Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť predstavuje jednu z najdôležitejších súčasti schvaľovania kúpeľnej liečby zdravotnou poisťovňou. Každý Návrh na kúpeľnú liečbu musí povinne obsahovať súhrn klinických a laboratórnych výsledkov. Výsledky vyšetrení nesmú byť staršie ako 3 mesiace a pri každom z nich musí byť uvedený aj dátum ich uskutočnenia.
Prehľad zmien v kúpeľnej starostlivosti od 1. januára 2025 prináša viac kompetencií pre lekárov a zároveň zjednodušuje pravidlá pre schválenie kúpeľov u seniorov. Tieto novinky sa týkajú ako dospelých pacientov, tak aj detí do 18 rokov.
Zmeny u dospelých pacientov
Od 1. januára 2025 dochádza k zrušeniu viacerých postcovidových indikačných skupín, ako sú II/12, V/9, V/10, VI/15, VII/12 a IX/4. Taktiež zaniká indikačná skupina III/2, čo znamená, že už nie je možné predpísať kúpeľnú liečbu pri vredovej chorobe žalúdka, dvanástnika a pri bulbitíde v štádiu upokojujúcej sa exacerbácie alebo remisie. Zrušená je aj indikačná skupina X/7, čím sa ukončuje možnosť predpisovania kúpeľnej liečby pri akné.
Zjednodušuje sa pravidlo pre klinické a laboratórne vyšetrenia pred podaním kúpeľného návrhu - nemôžu byť staršie ako 6 mesiacov (v minulosti to bolo prísnejšie, výsledky nemohli byť staršie ako 3 mesiace). So skupinou V/2 môže pacienta do kúpeľov poslať už aj všeobecný lekár. Interné vyšetrenie už nie je potrebné pre pacientov nad 70 rokov, ale až od 75 rokov a u starších. Zároveň vyjadrenie k balneologickej záťaži môže poskytnúť aj ošetrujúci lekár, teda všeobecný lekár (v minulosti to bol internista, geriater, kardiológ).
Pri chorobách z povolania a indikačných skupinách boli upravené diagnózy: pre XII/3 na Z99 a W94, pre XII/4 na Z99, W43 a X50.
Zmeny u detí do 18 rokov
Indikačný zoznam pre deti platí do 18. roku veku + 364 dní, teda do 1 dňa pred ich 19. narodeninami, čiže poistenec musí mať menej ako 19 rokov. Pri všetkých detských indikačných skupinách môže kúpeľný návrh poslať už aj lekár s odbornosťou pediater.
S indikačnou skupinou XXI/1 môže poslať dieťa do kúpeľov aj pediatrický hematológ. Zároveň sa v tejto skupine upravila kontraindikácia - do kúpeľov už nemôžu ísť pacienti s nekontrolovanými aktívnymi onkologickými ochoreniami. Zanikajú indikačné skupiny XXX/4 a XXX/5, čo znamená, že kúpeľnú liečbu už nie je možné prepísať pri diagnóze akné a pri chronických dermatitídach. Po popáleninách a s indikačnou skupinou XXX/3 môže deti do kúpeľov poslať aj plastický chirurg.
Ostatné zmeny a nové povinnosti pre lekárov
Do všeobecných kontraindikácií pre kúpeľnú liečbu pribudlo III. štádium inkontinencie moču a stolice. Kúpeľnú liečbu u detí aj u dospelých môže navrhnúť aj FBLR lekár (lekár fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie) a to pri viacerých indikačných skupinách.
Pri troch skupinách diagnóz došlo k úprave zoznamu informácií o zdravotnom stave pacienta, ktoré musí predpisujúci lekár doplniť ku kúpeľnému návrhu:
- Choroby obehového ústrojenstva: Treba doložiť EKG vyšetrenie, sérových lipidov a lipoproteínov pri artériovej hypertenzii I. II a III. stupňa podľa ESH/ESC s orgánovým poškodením, RTG hrudníka u dospelých (pri deťoch podľa uváženia navrhujúceho lekára).
- Netuberkulózne choroby dýchacieho ústrojenstva: Treba doložiť odborné vyšetrenie a spirometriu, pri alergických ochoreniach alergologické vyšetrenie.
- Choroby tráviaceho ústrojenstva: Treba doložiť akútne gastroenterologické vyšetrenie, pri chorobách pečene a žlčníka pečeňové skúšky, prípadne vyšetrenie žlčových ciest, vyšetrenie ultrazvukom.
Proces schvaľovania kúpeľnej starostlivosti vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni (VšZP)
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) neustále pracuje na zlepšovaní služieb pre svojich poistencov. Jedným z krokov je aj prehodnocovanie a aktualizácia podmienok pre poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Žiadosti sa podávajú buď v papierovej forme, alebo elektronicky prostredníctvom portálu pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (PZS).
Návrh na kúpeľnú starostlivosť, či už v papierovej alebo elektronickej forme (e-Žiadosť), vypisuje lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť. V prípade, že to nie je možné, môže návrh vyplniť aj lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast, ale len na základe nálezu od príslušného lekára špecialistu. Dôležité je, aby bol návrh kompletne vyplnený a doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. V opačnom prípade nemusí byť žiadosť schválená.
Po doručení kompletného návrhu VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Pri posudzovaní vychádza z údajov uvedených v návrhu, ako aj z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je návrh kompletný, VšZP ho posúdi spravidla do 30 dní od jeho doručenia. V prípade zamietnutia úhrady kúpeľnej starostlivosti z dôvodu nesplnenia zákonom stanovených podmienok alebo prítomnosti kontraindikácií, zašle VšZP poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti elektronicky zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi je následne poštou zaslané oznámenie o neschválení úhrady kúpeľnej starostlivosti.
Praktické informácie pre poistencov
Výber kúpeľov a termínu: Od mája 2023 VšZP poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby pri výbere prírodných liečebných kúpeľov. Po schválení návrhu/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme alebo elektronicky cez portál pre PZS) VšZP zašle poistencovi domov list o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti a stanovisko VšZP o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti. V liste sú uvedené informácie o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu si poistenec dohodne priamo s vybranými PLK. Prijímacej kancelárii PLK je potrebné poskytnúť všetku dokumentáciu, ktorá bola doručená z VšZP.
Úhrada poplatkov: Poistenec hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň pobytu v PLK, bez ohľadu na dĺžku pobytu. O ďalších doplatkoch informuje poistenca konkrétne PLK.
Ambulantná forma kúpeľnej starostlivosti: Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú formu kúpeľnej starostlivosti pre dospelých aj pre deti.
Sprievodca pre poistenca so zdravotným postihnutím: Poistenec so zdravotným postihnutím, ktorý vyžaduje pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Túto požiadavku musí zdôvodniť indikujúci lekár v príslušnej časti návrhu/e-Žiadosti a poistenec musí doručiť kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom). VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.
Kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti
Existujú určité zdravotné stavy, ktoré predstavujú kontraindikáciu pre kúpeľnú starostlivosť:
- Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
- Epilepsia, okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
- Inkontinencia moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.
Štandardy a benefity VšZP v kúpeľnej starostlivosti
Všeobecná zdravotná poisťovňa sa snaží poskytovať svojim poistencom kvalitnú a dostupnú kúpeľnú starostlivosť. V minulom roku schválila viac ako 86 % žiadostí svojich poistencov. Okrem toho VšZP nastavila zmluvné podmienky so zariadeniami tak, že umožňuje pre svojich poistencov vyšší štandard ubytovania a garantuje im až tri procedúry denne, vrátane nedele a sviatkov.
Kúpeľnú starostlivosť indikuje všeobecný lekár na základe odporúčania špecialistu alebo priamo lekár špecialista v príslušnom špecializačnom odbore. Nárok na kúpeľnú starostlivosť upravuje Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť.
Indikačné skupiny A a B
Kúpeľnú starostlivosť môže poistenec čerpať v indikačnej skupine A (ak sa jedná o vážne diagnózy a stavy po niektorých operáciách a úrazoch) alebo v indikačnej skupine B (jedná sa o menej vážne diagnózy a niektoré chronické ochorenia).
Pri absolvovaní kúpeľnej starostlivosti v indikačnej skupine A uhrádza Všeobecná zdravotná poisťovňa svojim poistencom liečebné procedúry, stravu a ubytovanie v štandardných podmienkach. Výška úhrady poistenca za služby za každý deň je 1,70 eur pri indikáciách zaradených v skupine A. V indikačnej skupine B uhrádza zdravotná poisťovňa liečebné procedúry, za stravu a ubytovanie si hradí poistenec sám v plnej výške.
Okrem týchto poplatkov poistenec uhrádza v kúpeľnom zariadení daň z ubytovania (poplatok odvádzaný mestu) a poplatky za nadštandardné služby (za vyšší štandard ubytovania, a stravovania príp. iné poplatky) podľa aktuálne platných cenníkov kúpeľných zariadení.
