Neoprávnené platby za zdravotnú starostlivosť na Slovensku: Práva pacientov a možnosti riešenia

Tento článok sa zaoberá problematikou neoprávnených platieb za zdravotnú starostlivosť na Slovensku. Cieľom je poskytnúť prehľad o právach pacientov, možnostiach riešenia sporov a povinnostiach poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Práva pacientov a povinnosti poskytovateľov

Pacienti majú právo na kvalitnú a dostupnú zdravotnú starostlivosť, ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti (PZS) majú povinnosť poskytovať zdravotnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 578/2004 Z. z. a dodržiavať etické princípy. Zdravotná poisťovňa je povinná poskytnúť informácie o zmluvných lekároch, nemocniciach a rozsahu zdravotnej starostlivosti, na ktorú má pacient nárok v rámci verejného zdravotného poistenia. Pacienti by sa mali informovať vopred (pred návštevou lekára, zdravotníckeho zariadenia, lekára špecialistu), nakoľko nie všetci lekári majú zmluvy s ich zdravotnou poisťovňou.

Základným cieľom zdravotnej starostlivosti je predĺženie života fyzických osôb, zlepšenie kvality života a podpora vývoja budúcich generácií. V zmysle § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti je poskytovateľ povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne. Akékoľvek, čo i len malé pochybenie v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti môže spôsobiť vážne následky nielen pre pacienta a jeho rodinu, ale i pre samotného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý sa tohto pochybenia dopustil.

Dôležité je rozlišovať medzi zdravotnou starostlivosťou poskytnutou zo zdravotnej indikácie a úkonmi, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia (napr. potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti). Keďže v tomto prípade nejde o zdravotnú starostlivosť poskytnutú zo zdravotnej indikácie, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti budú môcť za také úkony požadovať úhradu.

Zoznam zdravotných výkonov a služieb

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste vo vstupných priestoroch alebo v priestoroch čakárne zoznam zdravotných výkonov poskytovaných pri chorobe uvedenej v zozname chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony plne uhrádzajú alebo čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia, a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktoré poskytovateľ poskytuje a pri ktorých môže požadovať úhradu podľa osobitných predpisov, ak ide o poskytovateľa, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu podľa osobitného predpisu. Za porušenie tejto povinnosti môže samosprávny kraj uložiť pokutu až do 3319 eur. Pokuty je možné uložiť aj opakovane.

Príklady neoprávnených platieb

Pacienti sa často stretávajú s požiadavkami na úhradu za úkony, ktoré by mali byť hradené z verejného zdravotného poistenia. Nasledujú príklady situácií, ktoré môžu byť považované za neoprávnené platby:

• Poplatok za výdaj karty inému lekárovi: Zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže za takýto úkon požadovať úhradu, keďže nejde o poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ani službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže takouto úhradou podmieňovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
• Ročný registračný poplatok: Ročný registračný poplatok nie je poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ani službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže požadovať úhradu takéhoto poplatku.
• Poplatok za "profesionálny manažment pacienta": "Profesionálny manažment pacienta" nie je zdravotným výkonom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ani službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Za takýto úkon by poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemal vyberať úhradu.
• Poplatok za odber krvi u praktického lekára, keď ide o predoperačné vyšetrenie: Ak je vyšetrenie CRP naordinované lekárom, je hradené z verejného zdravotného poistenia na základe zmluvy medzi zdravotnou poisťovňou a lekárom - poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. V zmysle výnosu MZ SR č. 44/2008 Z. z. toto vyšetrenie prepláca zdravotná poisťovňa pacienta.
• Poplatok za vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu: V minulosti sa tento poplatok vyberal, ale jeho aktuálna výška a opodstatnenosť závisí od rozhodnutia vedenia nemocnice.
• Poplatok za objednanie na sonografiu a mamografiu: V prípade objednania pacienta ide o súčasť zdravotného výkonu, to znamená, že poskytovateľ od 1. apríla nemôže požadovať úhradu za starostlivosť manažovať objednávanie pacienta na vyšetrenie.
• Poplatok za prvovyšetrenie (ak nie je uvedený v cenníku): Poskytovateľ je povinný mať cenník na viditeľnom mieste.
• Poplatky za PN alebo OČR: Za vystavenie PN ani OČR pacient v ambulancii neplatí. Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia (v zmysle § 156 zákona o sociálnom poistení) uhrádza Sociálna poisťovňa priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.

Ako je to s poplatkami za zubné ošetrenie? U zubného lekára sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak máte záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov, doplácate rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom. Cenu nadštandardného materiálu si určí každá zubná ambulancia sama.

Neodkladná zdravotná starostlivosť

Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti neplatíte. Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, ak si zdravotný stav tejto osoby vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy do zdravotníckeho zariadenia alebo medzi zdravotníckymi zariadeniami, neodkladná preprava darcu ľudského orgánu alebo príjemcu ľudského orgánu, ak si ich zdravotný stav vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy, neodkladná preprava zdravotníckych pracovníkov, ktorí vykonávajú činnosti súvisiace s odberom ľudského orgánu, ak by odklad ich prepravy mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu ľudského orgánu alebo by mohol viesť k nezvratnému poškodeniu ľudského orgánu určeného na transplantáciu, a neodkladná preprava ľudského orgánu určeného na transplantáciu, ak by odklad prepravy tohto ľudského orgánu mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu ľudského orgánu alebo by mohol viesť k nezvratnému poškodeniu tohto ľudského orgánu.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť

Poistenec EÚ má nárok na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v SR u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorému cenu takejto zdravotnej starostlivosti uhradí priamo. Ceny určené poskytovateľom zdravotnej starostlivosti musia byť rovnaké pre poistenca iného členského štátu Európskej únie ako ceny pre poistenca v SR. V tejto súvislosti bolo zriadené Národné kontaktné miesto na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktoré je povinné poskytovať informácie poistencom EÚ ako aj našim poistencom, ale aj poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (§ 20d zákona č. 581/2004 Z. z. v znení zákona č. 220/2013 Z. z.). Podrobnosti určuje vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 232/2014 Z. z.

Ako postupovať pri neoprávnených platbách?

Ak má pacient podozrenie, že od neho bola požadovaná neoprávnená platba, má niekoľko možností, ako postupovať:

1. Informovať sa u svojej zdravotnej poisťovne: Zdravotná poisťovňa by mala poskytnúť informácie o tom, či je daný úkon hradený z verejného zdravotného poistenia.
2. Vyžiadať si cenník: Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste zoznam zdravotných výkonov a služieb, pri ktorých môže požadovať úhradu.
3. Nahlásiť podnet na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS): Ak má pacient pochybnosti o správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti, môže sa obrátiť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Podnet treba poslať písomne alebo elektronicky. Úrad prešetrí, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne, v zmysle zákona. Po prijatí podnetu úrad zašle podávateľovi písomné oznámenie o začatí dohľadu a po jeho ukončení bude úrad listom informovať o záveroch. Zákon úradu nestanovuje lehotu na ukončenie dohľadov.
4. Obrátiť sa na samosprávny kraj (VÚC): Vyšší územný celok (VÚC) kontroluje zdravotné výkony poskytované pri chorobe uvedenej v zozname chorôb a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, pri ktorých môže poskytovateľ požadovať úhradu. Ak VÚC zistí porušenie zákona č. 577/2004 Z. z., môže uložiť poskytovateľovi pokutu až do 3319 eur.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS)

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) je orgán, ktorý dohliada na kvalitu a dostupnosť zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Občania sa môžu na úrad obrátiť, keď sú nespokojní so zdravotnou starostlivosťou, ktorá im bola poskytnutá, majú výhrady k liečbe, stanoveniu diagnózy, postupu lekára, pretrvávajú u nich zdravotné ťažkosti a podobne. Úrad následne prešetrí, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne, v zmysle zákona, teda, či boli vykonané všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy. Úrad má zároveň možnosť prizvať si k prešetreniu aj konzultantov odborníkov z jednotlivých medicínskych odborov, ktorí vypracujú posudok. Na základe výsledkov dohľadu úrad nakoniec skonštatuje, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne a či bol teda podnet opodstatnený. V prípade, že k pochybeniu skutočne došlo, nemocnica či lekári, ktorí pochybili, dostanú od úradu pokutu. Náhradu škody pre dotknutých pacientov, prípadne ich pozostalých, však už úrad nerieši.

Do pôsobnosti úradu nepatrí:

• Podávanie stanovísk k zákonom (gestorom právnych predpisov v zdravotníctve je Ministerstvo zdravotníctva SR - MZ SR).
• Platby za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (príslušný samosprávny kraj - VÚC; MZ SR).
• Etika (správanie sa), prístup zdravotníckych pracovníkov (riaditeľstvo daného zdravotníckeho zariadenia; príslušná komora zdravotníckych pracovníkov; orgán príslušný na vydávanie povolenia - VÚC alebo MZ SR).
• Organizácia zdravotnej starostlivosti (ordinačné hodiny, zdravotná dokumentácia - nahliadanie, sprístupňovanie údajov, odosielanie pri zmene PZS…).

Legislatíva

Podnety sú vybavované podľa zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov so zameraním na dodržiavanie povinnosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti z ustanovení zákona č. 578/2004 Z. z.

Dôležité zákony a predpisy:

• Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti
• Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
• Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti
• Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení
• Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov
• Nariadenie vlády SR č. 777/2004 Z. z., ktorým sa ustanovuje výška úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
• Nariadenie vlády SR č. 722/2004 Z. z., ktorým sa ustanovuje rozsah a podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti.
• Výnos MZ SR č. 44/2008 Z. z.

Ústavný súd viackrát potvrdil, že poplatky v zdravotníctve nie sú protiústavné. Je možné prijať také normy, ktoré umožnia poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti vyberať od pacientov poplatky. Zákon definuje aj to, za čo môže pacient platiť a za čo nie. Samosprávny kraj nemá kompetenciu schvaľovať cenník ani zoznam uhrádzaných zdravotných výkonov. Kontroluje však dodržiavanie zákona č. 577/2004 Z. z. Ak samosprávny kraj v zaslanom „zozname“ zistí nesúlad s právnymi predpismi, môže v rámci výkonu dozoru u poskytovateľa vykonať kontrolu, aby bola vykonaná náprava.

Transparentnosť a problémy systému

V takzvanom bezplatnom zdravotníctve domácnosti v súčasnosti platia dokopy 1,7 miliardy eur. To tvorí približne 17 percent celkových zdrojov v zdravotníctve. Analýzy ukazujú nízku transparentnosť poplatkov, právne nejasnosti, nejednotnosť v prístupe či výraznú variabilitu vo výške poplatkov. Ľudia nevedia, koľko, ako a za čo platia a na čo majú nárok. Poskytovatelia tvrdia, že poplatky v ambulanciách narastajú preto, lebo platby, ktoré dostávajú z poisťovní, sú nízke a nepokrývajú ich náklady. Zákon určuje, že lekár musí pacienta objednať na konkrétny termín bez poplatku. Rôzni podnikavci si však začali zakladať rezervačné portály, ktorých služby využívajú poskytovatelia, a objednávanie cez ne je spoplatnené. Príjem z rezervačných portálov pritom ide tretím stranám a nie je použitý na skvalitňovanie starostlivosti.

Doplatky za lieky, zdravotnícky materiál, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny sú podľa expertov legislatívne ukotvené a predvídateľné. Horšie je to v prípade poplatkov, ktoré si do cenníkov dávajú samotní poskytovatelia. Z rozhovorov s poskytovateľmi vyplynulo, že majú nejasnosti v povinnostiach zverejňovania cenníkov. Niektorí poskytovatelia sa mylne domnievajú, že zaslanie cenníka na VÚC znamená jeho schválenie. VÚC ale pristupuje ku kontrole až na základe podnetov ľudí. Zástupca Bratislavského kraja konštatoval, že na výber poplatkov sa kraju sťažujú stovky ľudí ročne. Ako opodstatnené sú vyhodnotené desiatky sťažností. Často kraj nevie preukázať, že výber poplatku je neoprávnený, pretože na to nemá nástroje.

Existuje nástroj doplnkových ordinačných hodín, v ktorých môže poskytovateľ legálne objednávať pacienta za poplatok, ale podľa odborníkov sú tieto hodiny príliš regulované, a preto málo využívané. Ďalšou možnosťou, za ktorú môžu lekári účtovať poplatky, je zdravotná starostlivosť počas doplnkových ordinačných hodín. Tu však platí, že od pacientov sa môžu vyberať poplatky, no mimo regulárnych ordinačných hodín môže lekár vyšetriť len určité percento pacientov, ktorých lekár ošetril počas riadnych ordinačných hodín. Zároveň musí lekár týchto ľudí vyšetriť v určitom čase, pričom platí, že lekár musí mať za týždeň 30 riadnych ordinačných hodín.

Zásadným problémom je doteraz nedefinovaný nárok poistenca na úhradu z verejného zdravotného poistenia. Bez toho, aby pacient vedel, na čo má nárok z verejných zdrojov a bez definície rizika nie je možné zaviesť ani individuálne, respektíve komerčné, pripoistenie. Zdravotné poisťovne môžu ponúkať produkt doplnkového zdravotného poistenia, no nemá to zmysel, keďže nie je zadefinovaný nárok pacienta a tvárime sa, že všetci majú nárok na všetko a bezplatne. Pre pacientov je tento termín, teda nárok pacienta, veľmi ťažko uchopiteľným pojmom. Problém je, že nie je určené, čo je základné menu. Tento problém treba začať riešiť, no priznávam, že to nie je jednoduché zadanie. Lekári dnes nemôžu povedať, že z poisťovne dostávajú iks eur, no svoju prácu si cenia na vyššiu sumu a tak by pacient za vyšetrenie u nich doplácal.

V súvislosti s tým sa objavili aj prípady, kedy lekári svojich pacientov prosili o to, aby prispeli platbami na kompenzáciu zvýšených cien energií. Hoci to nebola povinná platba, a bola to „kreatívna“ forma, regulátor by v prípade sťažnosti pacienta priznal pacientovi pravdu. Základné nebezpečenstvo vytvorenia bariéry pre pacientov nebolo týmto narušené. Mali by sme si však položiť otázku, či má ambulancia na takýto poplatok od pacienta nárok. Ak nie, tak by jeho poskytnutie mohlo za určitých okolností predstavovať korupčný trestný čin.

Navrhované riešenia

Legislatíva o rozsahu starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia musí byť transparentná a informácia o výške poplatku alebo doplatku by mala byť súčasťou informovaného súhlasu, ktorý pacient podpisuje ešte pred poskytnutím starostlivosti. Pri každom čerpaní starostlivosti by mal pacient dostať daňový doklad. Mali by sme si brať príklad z toho, ako to funguje pri liekoch, ale účet veľakrát chýba. Pacient má dostať faktúru za starostlivosť s rozpisom jednotlivých položiek a poisťovňa má byť informovaná, koľko a za čo pacient dopláca. Je žiaduce, aby bol systém poplatkov a doplatkov transparentný a zrozumiteľný, automatizovaný a digitálny. Neodporúča sa úplné alebo čiastočné oslobodenie určitých skupín od spoluúčasti, ktorá ochudobňuje poskytovateľa.

tags: #neopravnene #platby #za #zdravotnu #starostlivost