Nekróza hlavice bedrového kĺbu, známa aj ako avaskulárna nekróza (AVN) alebo aseptická nekróza, je bolestivé ochorenie, pri ktorom dochádza k odumieraniu kostného tkaniva v hlavici stehennej kosti v dôsledku prerušenia prívodu krvi. Kosť je živé tkanivo a na prežitie potrebuje neustály prísun krvi. Ak dôjde k poškodeniu tohto prívodu, bunky v hlavici stehennej kosti začnú odumierať, čo vedie k oslabeniu kostnej štruktúry a postupnej deformácii hlavice, ktorá stráca svoju sférickosť. Hoci osteonekróza môže postihnúť akúkoľvek kosť v tele, najčastejšie postihuje práve bedrový kĺb.
Anatómia bedrového kĺbu a mechanizmus AVN
Bedrový kĺb je guľôčkový typ synoviálneho kĺbu. Lôžko je tvorené miskovitým acetabulom, ktoré obklopuje guľu, teda hlavičku stehennej kosti - horný koniec stehennej kosti. Povrch hlavice a jamky stehennej kosti je vystlaný silnou kĺbovou chrupavkou a synoviálnou membránou. Guľa bedrového kĺbu dostáva väčšinu krvi cez krk stehennej kosti. Ak dôjde k poškodeniu tohto krvného zásobenia, nedochádza k žiadnemu prídavnému prívodu krvi do hlavice stehennej kosti. V hlavici stehennej kosti dochádza k postupnej smrti buniek v dôsledku straty krvného zásobenia. V dôsledku smrti kostných buniek nedochádza k reparačnému procesu tvorby a resorpcie kosti. Postupne kostná štruktúra v hlavici stehennej kosti slabne a začína kolabovať. Keď sa AVN vyvinie v stehennej kosti, oblasť hlavy nesúca váhu je prvým miestom, kde sa zrúti.
Príčiny avaskulárnej nekrózy
Avaskulárna nekróza je spôsobená zlomeninami kostí alebo ochoreniami, ktoré obmedzujú prísun krvi do kostného tkaniva. Netraumatická avaskulárna nekróza vzniká, keď je prísun krvi do kostného tkaniva zablokovaný chorobou alebo zdravotným stavom. Často postihuje tie isté kosti na oboch stranách tela.
Rizikové faktory:
- Steroidy: Je známe, že niektoré steroidy, ako sú kortizón, prednizolón alebo metylprednizolón, spôsobujú AVN. Pri určitých stavoch, ako je bronchiálna astma, kožné ochorenia, niektoré autoimunitné poruchy, zápalové artritídy a v prípadoch transplantácie orgánu na prevenciu odmietnutia, je použitie steroidov nevyhnutné na kontrolu alebo liečbu týchto stavov. Perorálne predpísané steroidy sú notoricky známe pri vytváraní AVN hlavice stehennej kosti.
- Alkohol a fajčenie: Štúdie ukázali, že alkohol a fajčenie môžu spôsobiť AVN v hlavici stehennej kosti. Chronický príjem alkoholu môže poškodiť krvné cievy vedúce k AVN.
- Povolania: Hlbinní potápači a baníci sú náchylnejší na rozvoj AVN.
Príznaky a diagnostika
Avaskulárna nekróza bedrového kĺbu (HAVN) môže spôsobiť bolesť v oblasti slabín, stehna alebo zadku. Príznaky avaskulárnej nekrózy sa môžu podobať na iné ochorenia alebo poruchy kostí.
Bežné príznaky:
- Bolesť: Spočiatku sa pacient sťažuje na bolesť v postihnutom boku, ktorá sa postupne zvyšuje pri zaťažení. Ako choroba postupuje, pacient sa sťažuje na bolesti v pokoji a v noci. Bolesť sa môže pohybovať od miernej až po silnú a zvyčajne sa časom stupňuje. Na začiatku štádií avaskulárnej nekrózy mnoho ľudí nepociťuje žiadne príznaky. Poškodený kĺb vás môže bolieť iba vtedy, keď naň zaťažujete, problém sa zhoršuje.
- Krívanie: Narušený stereotyp chôdze.
- Tuhosť: Obmedzenie pohybu v kĺbe.
- Ťažkosti pri sedení so skríženými nohami a v drepe.
Diagnostické metódy:
Váš lekár s najväčšou pravdepodobnosťou počas fyzického vyšetrenia zatlačí na kĺby, aby skontroloval bolesť. Bolesť kĺbov môže byť spôsobená rôznymi stavmi. Zobrazovacie vyšetrenia môžu pomôcť určiť príčinu nepohodlia.
- Röntgenové lúče (RTG): Röntgenové lúče neukazujú žiadne zmeny AVN v počiatočných štádiách ochorenia, aj keď pacient pociťuje bolesti bedra. V neskorších štádiách odhalia resorpciu kosti a kalcifikácie, prejavujúce sa ako nehomogenity pri kostnom infarkte.
- MRI (Magnetická rezonancia): MRI dokáže odhaliť včasné zmeny AVN v hlavici stehennej kosti, ktoré nie je možné vidieť na röntgene. Pomáha odhaliť poškodené oblasti krvného zásobenia bedra. AVN hlavice stehennej kosti môže byť klasifikovaná ako mierna, stredná a ťažká v závislosti od veľkosti umiestnenia týchto poškodených oblastí a od toho, či na snímkach MRI došlo k akémukoľvek kolapsu. MRI môže tiež pomôcť odhaliť zmeny AVN v opačnom boku, aj keď neexistujú žiadne príznaky.
- Skenovanie kostí (Scintigrafia): Skenovanie kostí zahŕňa injekciu rádioaktívnej chemikálie do krvi. Niekoľko hodín po injekcii sa na fotografovanie kostry použije špeciálna kamera. Obrázok ukazuje prázdne miesto v oblasti hlavice stehennej kosti, ktorá je bez prísunu krvi. Scintigrafia je vhodná pre včasnú diagnostiku, už v 1. štádiu ochorenia býva zvýšený metabolický obrat.
Liečba avaskulárnej nekrózy
AVN hlavice stehennej kosti je ireverzibilná, čo vedie k artritickej artritíde. Cieľom liečby je zvýšiť funkčnosť a zároveň zabrániť ďalšiemu zhoršovaniu stavu kostí alebo kĺbov. Výber liečby závisí od štádia ochorenia.
Konzervatívna liečba:
- Chránené zaťažovanie: Používanie barlí alebo chodítka môže pomôcť znížiť bolesť a zabrániť ďalšiemu poškodeniu, čo umožňuje liečenie.
- Cvičenia a strečingy: Pomáhajú zabrániť stuhnutiu bedier a udržiavať rozsah pohybu.
- Lieky:
Bisfosfáty: Táto skupina liekov pomáha znižovať riziko kolapsu hlavice stehennej kosti u pacientov s avaskulárnou nekrózou.
Lieky na riedenie krvi: Podávajú sa s cieľom zlepšiť krvný obeh v hlavici stehennej kosti.
Protizápalové lieky: Nesteroidné protizápalové lieky (NSAIDs) môžu pomôcť zmierniť bolesť a zápal. Ich dlhodobé užívanie by však malo byť monitorované kvôli rizikám vedľajších účinkov.
Analgetiká: Lieky proti bolesti, ako paracetamol, môžu byť použité na kontrolu miernej až stredne silnej bolesti.
Rázová vlna: Vysoko energetická vlna dokáže stimulovať kostnú novotvorbu a hlavne podporiť regeneračné procesy v tkanivách. Rázová vlna spôsobuje zmeny neinfekčných zápalových procesov zvýšením metabolizmu a prekrvenia v postihnutých tkanivách. Efektne pôsobí protibolestivý účinok na nervové zakončenia. Aplikuje sa cez kontaktný gél pohybom aplikačnej pištole po okolí postihnutej lokality a následne priamo na postihnuté miesto. Pre trvalý efekt je nutné absolvovať minimálne 5 sedení. Pri liečbe je nutné dodržať užívanie liekov a ľadovanie miesta aplikácie prvé dni po aplikácii, a to podľa lokálneho nálezu a priebehu liečby.
Chirurgická liečba:
Chirurgické liečby sú najúčinnejšie, ak avaskulárna nekróza bedrového kĺbu pokročila do bodu, kedy došlo ku kolapsu hlavice stehennej kosti. Ak sa osteonekróza zistí po kolapse kosti, dekompresia jadra je zriedkavo účinná pri prevencii ďalšieho kolapsu.
Záchranné postupy:
Niektoré chirurgické postupy sa môžu pokúsiť znížiť tlak v hlavici stehennej kosti a zvýšiť zásobovanie krvou. Hlavným predpokladom takýchto operácií je, aby nedošlo ku kolapsu hlavice stehennej kosti.
- Dekompresia jadra: Najbežnejším chirurgickým zákrokom je vyvŕtanie jedného alebo niekoľkých otvorov do krčka stehennej kosti a hlavy, ktoré sa snažia dostať do oblastí so slabým zásobovaním krvou. Myšlienka tohto postupu spočíva v tom, že vytvára novú cestu pre rast nových krvných ciev do oblastí so slabým zásobovaním krvou a uvoľňuje tlak vo vnútri hlavice stehennej kosti. Ďalšou výhodou tohto postupu je, že po uvoľnení tlaku v hlavici stehennej kosti dochádza k zmierneniu bolesti. Po dekompresnej procedúre jadra sa kostný štep zabalí do odumretej časti hlavice stehennej kosti a kanálika vytvoreného v hlavici a krčku femuru. Kostný štep možno odobrať pacientovi alebo z kostnej banky. Kmeňové bunky získané z tela pacienta sa môžu vstreknúť do kanála vytvoreného na dekompresiu jadra hlavice stehennej kosti. Injekcia kmeňových buniek sa môže uskutočniť spolu s kostným štepením.
- Vaskularizovaný fibulárny štep: V prvom kroku chirurgovia vyvŕtajú dieru do krčka a hlavice stehennej kosti. V ďalšom kroku chirurg odstráni malú časť fibuly (tenká kosť vedľa holennej kosti na nohe) spolu s jej krvnými cievami. Fibulárny štep sa vloží do kanála vytvoreného v krčku a hlavici stehennej kosti. Cievny chirurg pripojí krvné cievy z fibuly k jednej z krvných ciev v bedre. Tento postup robí dve veci:
- Fibulárny štep pôsobí ako štrukturálna podpora zabraňujúca kolapsu hlavice stehennej kosti.
- Novo pripojené krvné cievy sa snažia zvýšiť prívod krvi do hlavice stehennej kosti.
Totálna náhrada bedrového kĺbu (TEP):
Proces avaskulárnej nekrózy hlavice stehennej kosti vždy končí artritickým bedrovým kĺbom. Pri artritickom bedrovom kĺbe sú kĺbové povrchy hlavice stehennej kosti a acetabula nepravidelné so stratou pohybu v kĺbe. V tomto prípade je totálna náhrada bedrového kĺbu najúčinnejšou liečbou. Ide o zákrok, pri ktorom chirurg nahradí poškodenú hlavicu stehennej kosti a poškodenú kĺbovú plochu acetabula (jamičky) protetickými komponentmi. Poškodená hlavica stehennej kosti je odstránená a nahradená kovovým driekom a guľôčkou. V niektorých prípadoch, pri obmedzenom poškodení hlavice femuru, môže chirurg zvážiť resurfacing artroplastiku.
Protetické materiály:
Totálna náhrada bedrového kĺbu má širokú škálu vzorov a materiálov. Driekový komponent a objímkové komponenty v celkovom bedre arthroplasty sú vždy lekárska oceľ alebo zliatiny titánu. Na výber je výber materiálu protetickej hlavy a výstelky objímky. Protetické hlavice môžu byť kovové alebo keramické.
Rehabilitácia a fyzioterapia
Fyzioterapia zohráva kľúčovú úlohu pri liečbe a rehabilitácii problémov s bedrovým kĺbom. Cieľom je uvoľniť svaly s vyšším napätím, zlepšiť pohyblivosť kĺbov a posilniť svaly stabilizujúce bedrový kĺb.
Zameranie fyzioterapie:
- Uvoľnenie svalov s vyšším napätím (hlavne adduktory stehien).
- Zlepšenie pohyblivosti kĺbov (abdukcia, vnútorná rotácia, flexia).
- Posilnenie oslabených svalov (m. gluteus medius, m. iliopsoas).
- Izometrické a stabilizačné cvičenia.
- Plyometrický tréning na zdokonalenie pohybových vzorcov.
Rehabilitácia po operácii bedrového kĺbu:
Po operácii dekompresie jadra môžu vyvŕtané otvory v krčku a hlavici stehennej kosti oslabiť kosť, čím sa stane náchylná na zlomeniny. Pacientom sa preto odporúča používať barle alebo chodítko na pohyb po dobu šiestich týždňov.
Po operácii bedrového kĺbu je dôležitá rehabilitácia pod dohľadom skúseného fyzioterapeuta. Cieľom je obnoviť správne pohybové vzorce, zabrániť krívaniu a odľahčovaniu dolnej končatiny. Úspešná liečba a rehabilitácia môžu trvať aj dva až tri roky, počas ktorých dochádza ku kompletnej obnove tkaniva.
Čo vás čaká po operácii bedrového kĺbu?
Domáce postupy a prevencia:
Okrem odbornej liečby existujú aj domáce postupy, ktoré môžu pomôcť zmierniť bolesť bedrového kĺbu:
- Studené alebo teplé obklady: Studený obklad môže zmierniť bolesť, zatiaľ čo teplý obklad pripraví svaly na cvičenie.
- Vankúš medzi kolená: Pri spánku na boku môže vankúš medzi kolenami zmierniť bolesť bedrového kĺbu.
- Správny matrac: Bolesti bedier pri spánku na boku môžu byť spôsobené nevhodným matracom.
- Pravidelné cvičenie a strečing: Pomáhajú udržiavať aktívny životný štýl aj pri ochorení bedrového kĺbu.
- Zdravá strava: Mastné morské ryby a rybí olej obsahujú omega-3 mastné kyseliny a vitamín D, ktoré majú protizápalové účinky a pomáhajú udržiavať kĺby v dobrom stave.
Prevencia problémov s bedrovým kĺbom:
- Vyhýbanie sa zlým návykom (zlé držanie tela, sedavý spôsob života, nadváha).
- Pravidelné cvičenie a strečing.
- Udržiavanie primeranej hmotnosti.
- Správna poloha pri spánku.
- Výber športov, ktoré nadmerne nezaťažujú bedrové kĺby (napríklad plávanie, chôdza).
tags: #nekroza #hlavice #bedroveho #klbu #rehabilitacia