Zabezpečenie prístupu k zdravotnej starostlivosti je prioritou pre každého občana. Slovenský systém zdravotníctva je založený na princípe povinného verejného zdravotného poistenia, ktoré zabezpečuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre občanov s trvalým pobytom v Slovenskej republike, ktorí nie sú poistení v zahraničí. Financovanie je zabezpečené prostredníctvom zdravotných poisťovní, ktoré spravujú finančné prostriedky z povinných odvodov poistencov, zamestnávateľov a štátu. V tomto článku sa podrobne rozoberá, na čo máte nárok zo zdravotného poistenia na Slovensku, vrátane zmien v legislatíve a špecifických prípadov.
Úvod do systému zdravotnej starostlivosti
Verejné zdravotné poistenie na Slovensku je systém, v ktorom sa verejné zdroje používajú na úhradu zdravotnej starostlivosti. Vykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosťou vo verejnom záujme, ktorá sa riadi všeobecne záväznými právnymi predpismi. Ústava Slovenskej republiky garantuje občanom bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia. Základným predpokladom poskytnutia bezplatnej zdravotnej starostlivosti je zdravotné poistenie. Tak ako pri každom inom poistení, aj pri zdravotnom poistení platí, že je ním poistené riziko vzniku určitej poistnej udalosti.
V prípade zdravotného poistenia sa poisťujeme pre prípad vzniku ochorenia vedúceho k potrebe poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Rozsah toho, čo má poisťovňa v takomto prípade uhradiť, nie je určený poistnou zmluvou, ale zákonmi. Pri žiadnom type poistenia nie sú poistené úplne všetky riziká, teda poisťovňa nie je povinná platiť vždy. Rovnako ani zdravotná poisťovňa nemusí uhradiť zdravotnú starostlivosť v každom prípade, ale iba v prípadoch, keď jej to ukladá zákon. Zákon špecifikuje, aké výkony zdravotnej starostlivosti sú hradené zdravotnou poisťovňou, a teda pre pacienta úplne alebo čiastočne bezplatné.
Povinnosti a fungovanie zdravotných poisťovní
Zdravotníctvo je založené na povinnosti zdravotných poisťovní zabezpečiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti svojim poistencom prostredníctvom zdravotníckych zariadení. Každý človek, ktorý má na území Slovenskej republiky trvalý pobyt a nie je z rôznych dôvodov poistený v cudzine, musí byť zdravotne poistený na Slovensku v jednej z troch zdravotných poisťovní. Zdravotnú poisťovňu je možné zmeniť raz ročne, odoslaním prihlášky novej zdravotnej poisťovni do 30. septembra kalendárneho roka. Poistenie v novej poisťovni vznikne 1. januára nasledujúceho roka. Z pôvodnej zdravotnej poisťovne sa poistenec nemusí odhlasovať, je ale povinný vrátiť jej preukaz poistenca do ôsmich dní po začatí nového roka.
Zdravotná poisťovňa Vám poskytne informácie ohľadom zmluvných lekárov, nemocníc ako aj o rozsahu zdravotnej starostlivosti, na ktorú máte nárok v rámci Vášho verejného zdravotného poistenia. Nezabudnite sa informovať vopred (pred návštevou lekára, zdravotníckeho zariadenia, lekára špecialistu), nakoľko nie všetci lekári majú zmluvy s Vašou zdravotnou poisťovňou.
Náklady na zdravotnú starostlivosť
Náklady na zdravotnú starostlivosť platia zdravotné poisťovne zo zdravotného poistenia, ktoré poistenci, ich zamestnávatelia a štát povinne odviedli ako poistné.
- Štát platí poistné na zdravotné poistenie za osoby, ktoré boli uznané za invalidné, aj za osoby, ktoré sú práceneschopné.
- Poistencami štátu sú aj ľudia, ktorí sa starajú o osobu so zdravotným postihnutím a poberajú z tohto dôvodu opatrovateľský príspevok, príspevok na osobnú asistenciu alebo rodičovský príspevok.
- Osoby so zdravotným postihnutím, ktoré sú zdravotne poistení ako zamestnanci alebo SZČO nie sú poistencami štátu, no platia o polovicu nižšie odvody na zdravotné poistenie. Za osobu so zdravotným postihnutím sa považuje osoba uznaná za invalidnú rozhodnutím Sociálnej poisťovne aj osoba uznaná za ťažko zdravotne postihnutú úradom práce, sociálnych vecí a rodiny.
Rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z poistenia
Zo zdravotného poistenia poisťovne uhrádzajú svojim poistencom zdravotnú starostlivosť, zdravotné pomôcky, dietetické potraviny a lieky. Zdravotné poisťovne nezaplatia poistencom všetko, čo im môže byť v rámci zdravotnej starostlivosti poskytnuté, ale iba to, čo im ukladá zákon.
Čo je hradené zo zdravotného poistenia?
Zo zdravotného poistenia je v plnom rozsahu hradená neodkladná a urgentná zdravotná starostlivosť, preventívne prehliadky, vyšetrenia, ktoré sú nevyhnutné na určenie diagnózy a liečba. Neodkladná je zdravotná starostlivosť, ktorá neznesie odklad. Poskytuje sa pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo zdravie, spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania. Neodkladná je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. Aj človek, ktorý nie je zdravotne poistený, má právo na poskytnutie neodkladnej starostlivosti. Ak je to potrebné, lekár mu môže predpísať aj lieky a zdravotná poisťovňa ich uhradí.
Diagnostika a liečba zahŕňa výkony vedúce k záchrane života, zisteniu choroby, vyliečeniu choroby alebo zabráneniu jej zhoršenia, zmierneniu prejavov ochorenia a zabráneniu vzniku závažných komplikácií. Výkony, ktoré majú byť pri jednotlivých ochoreniach vykonané, určuje zoznam zdravotných výkonov, ktorý je zverejnený na webovej stránke Ministerstva zdravotníctva. Ministerstvo zdravotníctva v súčasnosti vytvára tzv. štandardné diagnostické a terapeutické postupy, ktoré budú presne určovať, ako konkrétne má lekár postupovať pri podozrení na určité ochorenie a pri jeho liečbe.
Súčasťou zdravotného výkonu je aj objednanie na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas, vypísanie lekárskeho predpisu alebo vypísanie lekárskeho poukazu, vypísanie odporúčania (výmenného lístka) k špecialistovi a vypísanie odporúčania na hospitalizáciu, vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu, vystavenie potvrdenie o návšteve lekára. Za tieto úkony lekár nesmie od pacienta požadovať žiaden poplatok. Konkrétne lieky, ktoré sa v rámci liečby používajú, hradené byť môžu a nemusia, a to v závislosti od toho, či sú pacientovi podávané počas hospitalizácie a či sú zaradené v tzv. kategorizačnom zozname.
Čo nie je hradené zo zdravotného poistenia?
- Interrupcia z iných ako zdravotných dôvodov.
- Sterilizácia.
- Viac ako tri cykly umelého oplodnenia.
- Krvné testy na alkohol a iné návykové látky.
- Tuboplastika alebo vazoplastika po predchádzajúcej sterilizácii.
- Chirurgické výkony z iných ako zdravotných dôvodov.
- U zubného lekára je plne hradené iba ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak bol použitý iný materiál, pacient dopláca rozdiel medzi štandardom a nadštandardom vo výške určenej konkrétnou zubnou ambulanciou. V prípade, že pacient neabsolvoval v predchádzajúcom roku preventívnu prehliadku, v plnom rozsahu hradí ošetrenie zubného kazu.
- Pacient sám platí za niektoré vyšetrenia na administratívne účely - vyšetrenie pred prijatím do výchovno-vzdelávacích ústavov, vyšetrenie na vodičský preukaz, pred športovou súťažou, pre komerčnú poisťovňu (napríklad pri uzatváraní životnej poistky) a vydávanie lekárskych potvrdení.
Zákonná úprava rozsahu zdravotnej starostlivosti
Samotné gro úhrady zdravotnej starostlivosti je obsiahnuté v dvoch zákonných predpisoch:
- Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia (z.č. 577/2004): Vymedzuje, ktoré úkony sú hradené z verejného zdravotného poistenia.
- Zákon o zdravotnom poistení (z.č. 580/2004): Upravuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti osobám, ktoré sú dlžníkmi na zdravotnom poistení.
Preventívne prehliadky
Preventívne prehliadky sú v zmysle § 2 zákona č. 577/2004 plne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Toto zákonné ustanovenie uvádza aj počet hradených preventívnych prehliadok u rôznych lekárov.
Novorodenecký skríning
Z verejného zdravotného poistenia je plne hradený novorodenecký skríning, pričom rozsah výkonov, ktoré obsahuje, uvádza príloha č. 1a zákona č. 577/2004.
Zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby
Z verejného zdravotného poistenia sa hradia aj zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby, alebo výkony poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v zozname prioritných chorôb v prílohe č. 3 zákona č. 577/2004. Sú to vlastne výkony, ktoré vedú k záchrane života, vyliečeniu choroby, zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií, zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia, zmierneniu prejavov choroby alebo k účinnej prevencii vrátane podania očkovacej látky pri povinnom očkovaní.
Kúpeľná starostlivosť
Plne alebo čiastočne sa uhrádza kúpeľná starostlivosť, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú zdravotnú starostlivosť. To, pri ktorých chorobách a v akej miere sa kúpeľná starostlivosť uhrádza z verejného zdravotného poistenia, sa bližšie dočítate v prílohe č. 5 zákona č. 577/2004. Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V kúpeľoch sa poplatok platí za každý deň bez ohľadu na dĺžku pobytu, prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Liečba v kúpeľoch zvyčajne bezprostredne nasleduje po pobyte poistenca v nemocnici a týka sa najmä stavov po úraze alebo operácii. Sú to poistenci najčastejšie s chronickým ochorením, ktorí idú do kúpeľov na preliečenie.
Čo sa neuhrádza z verejného zdravotného poistenia?
Odpoveď na túto otázku nachádzame v § 8 zákona č. 577/2004, ktorý explicitne vymenúva, čo sa z verejného zdravotného poistenia neuhrádza. V prvom rade sa neuhrádza zdravotná starostlivosť, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov. Týmto sa myslia napríklad plastické zákroky na žiadosť pacienta, alebo rôzne estetické zákroky, pre ktoré absentuje zdravotný dôvod. Uhrádzané nie sú ani náklady, liečba komplikácii/následkov spojených s klinickým skúšaním. Neuhrádza sa ani zdravotná starostlivosť poskytovaná poradenským a pracovným psychológom.
Neplatenie odvodov a jeho dôsledky
Neplatiť odvody do zdravotnej poisťovne sa nevypláca. Ak tri mesiace v kalendárnom roku nezaplatíte povinné odvody do svojej zdravotnej poisťovne alebo v termíne neuhradíte nedoplatky, môžete sa dostať do problémov. Podľa zákona o zdravotných poisťovniach porušujete zákon. U lekára vás môžu ošetriť iba v akútnych prípadoch alebo si budete musieť lekársky výkon v plnej výške zaplatiť sami. Tento problém sa týka najmä samoplatiteľov a samostatne zárobkovo činných osôb.
Kto je považovaný za dlžníka?
Podľa zákona je za dlžníka považovaný poistenec alebo platiteľ poistného, u ktorého zdravotná poisťovňa eviduje pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace. Dlžníkom sa stáva aj ten, kto má nedoplatok alebo dlžné poistné od vzniku verejného zdravotného poistenia do potvrdenia prihlášky zdravotnou poisťovňou. Ak je pohľadávka vyššia ako 10 eur za tri mesiace, poistenec sa dostáva do zoznamu dlžníkov s nárokom len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
Dôsledky neplatenia a postihy
Podľa štatistík zdravotných poisťovní z desiatich dlžníkov je osem živnostníkov. Teda iba dvaja neplatiči sú hromadní platitelia - zamestnávatelia. Neplatiči nielen pripravujú zdravotnú poisťovňu o peniaze, ale škodia aj sami sebe. Nemusia dostať plánovanú zdravotnú starostlivosť, napríklad kúpele, plánované ošetrenie v ambulancii alebo plánovanú hospitalizáciu. Majú totiž nárok len na akútne ošetrenie. Problémom sa vyhnú len tie samostatne zárobkovo činné osoby a samoplatitelia, ktorých dlh nie je vyšší ako desať eur.
Tým, ktorí neodvádzajú platby na zdravotné poistenie, nehrozí iba obmedzená zdravotná starostlivosť, ale aj ďalšie postihy. U lekára ho ošetria bezplatne iba vtedy, ak je v ohrození život človeka. Môže dostať od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pokutu až do výšky 3319 eur. Ak nereaguje na výzvy poisťovne, tá môže proti nemu podať návrh na exekúciu. Exekútor môže dať príkaz na sťahovanie dlhu z platu dlžníka.
Rozsah neodkladnej zdravotnej starostlivosti pre dlžníkov
Neodkladná zdravotná starostlivosť súvisí s náhlou zmenou zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život danej osoby. Nárok na ňu má každý, vždy a za každých okolností, teda aj tí, čo si neplatia zdravotné odvody alebo majú dlžoby. Týka sa to napríklad havárií, ale aj zdravotnej starostlivosti poskytovanej pri pôrode. Jej súčasťou je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, neodkladná preprava medzi zdravotníckymi zariadeniami a neodkladná preprava darcov orgánov, tkanív a buniek určených na transplantáciu.
V zmysle § 2 ods. 3 zák. č. 576/2004 Z. z. je neodkladná zdravotná starostlivosť zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú z jej základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť, ktorej bezprostredné neliečenie by mohlo viesť k ohrozeniu jej života alebo zdravia, alebo spôsobuje náhle zmeny správania a konania, pod ktorých vplyvom osoba bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná starostlivosť je aj taká zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje pri pôrode a pri vyšetrení, diagnostike a liečbe rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy, ak existuje dôvodné podozrenie, že osoba môže byť zdrojom takejto rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy.
Čo hradí poisťovňa pri neodkladnej starostlivosti?
Zdravotná poisťovňa hradí výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou, kapitáciu, prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná starostlivosť" a preventívne prehliadky tehotných žien.
Čo poisťovňa nehradí?
Poisťovňa nehradí ostatné preventívne vyšetrenia, ADOS, stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť". Neschvaľuje plánovanú zdravotnú starostlivosť nahlasovanú cez HOSPICOM (plánované operácie), jednodňovú zdravotnú starostlivosť, kúpeľnú starostlivosť, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.
Ako sa vyhnúť problémom s neplatením?
Aby ste sa vyhli problémom s neplatením a obmedzením zdravotnej starostlivosti, je dôležité dodržiavať niekoľko zásad:
- Pravidelne plaťte odvody: Uistite sa, že pravidelne a včas platíte odvody do zdravotnej poisťovne.
- Kontrolujte si platby: Pravidelne kontrolujte, či sú vaše platby správne zaevidované zdravotnou poisťovňou.
- Hláste zmeny: Zdravotnej poisťovni je potrebné vždy do ôsmich dní nahlásiť dôležité zmeny, napríklad to, že poistenec je nezamestnaný, začal podnikať, stal sa samoplatiteľom, začal študovať a podobne.
- Vyrovnajte dlh: Ak dlhujete zdravotnej poisťovni viac ako 10 eur, snažte sa dlh čo najskôr vyrovnať.
- Nekomplikujte si život: Nepreberanie poštovej zásielky zo zdravotnej poisťovne vám nepomôže. Poštová zásielka s výkazom nedoplatkov sa zo zákona považuje za doručenú aj vtedy, keď ju adresát neprevezme.
Ako postupovať v ambulancii, ak je pacient dlžník?
Ak je váš pacient dlžníkom a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, požiadajte zdravotnú poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti rozhodnú do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nehrá rolu dátum, kedy sa mu stal úraz alebo kedy uňho došlo k zhoršeniu. V prípade, že dlžníkovi musíte neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, do preskripčného záznamu nezabudnite uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ" (alebo to napíšte na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak pri predpise lieku dlžníkovi túto poznámku neuvediete, lekáreň je oprávnená účtovať pacientovi plnú úhradu. V prípade, že ju pacient odmietne zaplatiť, lekáreň mu liek nemusí vydať.
Zoznamy dlžníkov a ako sa z nich dostať
Všetky tri zdravotné poisťovne od začiatku tohto roka majú na svojich internetových stránkach zoznamy neplatičov, od ktorých vymáhajú dlhy a mesačne ich aktualizujú. Zo zoznamu dlžníkov sa poistenec dostane len vtedy, ak svoju pohľadávku voči zdravotnej poisťovni uhradí. Poisťovne zverejnené zoznamy aktualizujú každý mesiac, a to k 20. dňu príslušného mesiaca. Znamená to, že platbu treba stihnúť vyrovnať najneskôr do polovičky mesiaca, aby stihla nabehnúť na účet poisťovne. Ak príde až po dvadsiatom, dlžník bude v zozname o mesiac dlhšie.
Stáva sa, že v zozname dlžníkov sa nájde aj platiteľ poistného, ktorý má všetky úhrady poistného a preddavky riadne zaplatené. Poisťovne radia, aby sa v tomto prípade dotknutý platiteľ obratom skontaktoval s ktorýmkoľvek kontaktným miestom zdravotnej poisťovne, kde mu urobia identifikáciu jeho platieb. Je celkom možné, že pri platbách mohlo prísť k zámene údajov, často si platiaci pomýli napríklad variabilný symbol. Zdravotná poisťovňa potom nemôže platbu správne priradiť.
Vplyv na zamestnancov pri neplatení zamestnávateľom
Ak preddavky na poistné do zdravotnej poisťovne neodvádza za zamestnanca zamestnávateľ, zamestnanec sa nemusí obávať, že by ho lekár neošetril alebo by nemal nárok na kúpeľnú liečbu, či plánovanú operáciu. V zmysle zákona je povinnosťou zamestnávateľa z príjmu zamestnanca vypočítať a odviesť preddavky na poistné do verejného zdravotného poistenia. Ak si túto povinnosť nesplní, zákon poruší zamestnávateľ, nie zamestnanec, a preto by nebolo správne, aby bol za nesplnenie si povinnosti svojho zamestnávateľa sankcionovaný zamestnanec. Zamestnanec nemôže priamo ovplyvniť konanie svojho zamestnávateľa.
Zmeny v legislatíve
Zmeny v legislatíve od roku 2025
S účinnosťou od 1. januára nasledujúceho roku, zdravotne poistený musí byť bez výnimky každý s trvalým pobytom na Slovensku. Môžu však nastať situácie, keď sa musíte zdravotne poistiť v zahraničí.
Vznik zdravotného poistenia
Zdravotne poistený je každý od narodenia. Novorodenci sú podľa nových pravidiel platných do augusta 2022 automaticky poistení v zdravotnej poisťovni matky. Ak svojmu novonarodenému dieťatku neplánujete poisťovňu zmeniť, nie je potrebné vypisovať žiadnu prihlášku.
Poistencom sa stanete aj vtedy, ak máte trvalý pobyt na území Slovenskej republiky a:
- zaniklo vám zdravotné poistenie v štáte, kde ste boli doteraz zamestnaný,
- ukončili ste živnosť a zdravotné poistenie v inom členskom štáte EÚ,
- zaniklo vám zdravotné poistenie počas pobytu v cudzine, kde ste boli vyslaný služobne na obdobie dlhšie ako 6 kalendárnych mesiacov a zároveň ste boli poistený na základe dohody so zamestnávateľom,
- vaša žiadosť o dôchodok z iného členského štátu EÚ bola zamietnutá,
- už nepoberáte dôchodok z iného členského štátu EÚ, preto tam už nie ste zdravotne poistený,
- vrátili ste sa z cudziny, kde ste boli viac ako 6 kalendárnych mesiacov (po sebe idúcich) a vaše zdravotné poistenie tam zaniklo.
Poistencom ste aj vtedy, ak nemáte trvalý pobyt na území Slovenskej republiky. Vzniká vám dňom:
- nástupu do zamestnania u zamestnávateľa, ktorý má sídlo na území Slovenskej republiky,
- vzniku oprávnenia na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na Slovensku,
- podania žiadosti o dôchodok v Slovenskej republike, poberania dôchodku v Slovenskej republike, udelenia azylu, začiatku školského roka, ak medzinárodná zmluva, ktorou je Slovenská republika viazaná, neustanovuje inak (ak ide o zahraničného študenta, ktorý študuje na škole v SR),
- umiestnenia maloletého cudzinca v zariadení sociálnych služieb na základe rozhodnutia súdu,
- vydania rozhodnutia o zaistení cudzinca na území Slovenskej republiky, prevzatia do väzby alebo dňom nástupu do výkonu odňatia slobody na Slovensku.
Zánik zdravotného poistenia
Ak máte trvalý pobyt na území Slovenskej republiky, zaniká vám deň pred:
- zánikom trvalého pobytu na území Slovenskej republiky,
- vznikom zdravotného poistenia na území štátu, v ktorom vykonávate činnosť zamestnanca,
- vznikom zdravotného poistenia počas pobytu v cudzine, ak ste služobne vyslaný na plnenie úloh v cudzine na čas dlhší ako 6 po sebe nasledujúcich mesiacov,
- vznikom oprávnenia na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti v zahraničí,
- vznikom zdravotného poistenia na území iného členského štátu EÚ z titulu podania žiadosti o dôchodok,
- vznikom zdravotného poistenia na území iného členského štátu EÚ z titulu poberania dôchodku,
- vznikom zdravotného poistenia v cudzine, ak sa tam zdržiavate dlhodobo (viac ako 6 po sebe nasledujúcich mesiacov).
Ak nemáte trvalý pobyt na území Slovenskej republiky, verejné zdravotné poistenie vám zaniká aj dňom:
- ukončenia pracovného pomeru u zamestnávateľa, ktorý má sídlo na území Slovenskej republiky,
- zániku zdravotného poistenia počas pobytu v cudzine, ak ste boli služobne vyslaný na plnenie úloh v cudzine na čas dlhší ako 6 po sebe nasledujúcich mesiacov, a ste zdravotne poistený počas takého pobytu v cudzine na základe dohody so zamestnávateľom,
- zániku oprávnenia na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na Slovensku,
- zamietnutia žiadosti o dôchodok v Slovenskej republike,
- ukončenia poberania dôchodku v Slovenskej republike,
- zániku azylu,
- ukončenia štúdia na škole v Slovenskej republike, ak medzinárodná zmluva, ktorou je Slovenská republika viazaná, neustanovuje inak,
- prepustenia cudzinca zaisteného na území Slovenskej republiky,
- prepustenia z väzby alebo dňom prepustenia z výkonu trestu odňatia slobody.
Rozšírenie nároku na zdravotnú starostlivosť pre neplatičov a osoby bez domova
Ľuďom, ktorí neplatia zdravotné poistenie a osobám bez domova, sa rozširuje ich nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Kým v súčasnosti majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, po novom k tomu pribudne aj všeobecná ambulantná a ošetrovateľská starostlivosť.
Zameranie na ľudí bez domova a náklady na urgentnú starostlivosť
Novinka je zameraná hlavne na ľudí bez domova, ktorí zdravotné poistenie spravidla neplatia. Keďže majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, častejšie navštevujú urgentný príjem či pohotovosť, čo je spojené aj s častejšou hospitalizáciou.
Financovanie zdravotnej starostlivosti pre neplatičov a osoby bez domova
Neodkladnú zdravotnú starostlivosť za pacienta, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, hradí zdravotná poisťovňa, v ktorej je pacient evidovaný. Ak ide o pacienta, ktorý nepodal prihlášku do zdravotnej poisťovne, má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti.
Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP)
Nezabudnite si so sebou pribaliť aj EPZP, vďaka ktorému získate vo všetkých členských štátoch EÚ prístup k potrebnej zdravotnej starostlivosti. EPZP vám vystavia v lehote do 30 dní odo dňa podania žiadosti s obvyklou platnosťou 10 rokov. EPZP vám vystavia vo forme obojstranného preukazu poistenca, ktorého jednu stranu tvorí EPZP a druhú stranu preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia. Nárok nie je obmedzený na choroby vyskytujúce sa u poistenca po prvý raz pri pobyte v inom ČŠ, vzťahuje sa aj na chronické ochorenia. Ak trpí osoba chronickým ochorením, vyžadujúcim pravidelnú starostlivosť napr. dialýza, je potrebné, aby si pacient pred vycestovaním dohodol jej poskytnutie so zahraničným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Nárok je vo väčšine prípadov uplatniteľný aj v prípade, že sa vyskytne pri rizikovej činnosti alebo pri výkone niektorých pracovných činností.
Zdravotné poistenie poskytuje poistencovi zdravotnú starostlivosť aj mimo územia Slovenskej republiky, avšak v rozsahu podľa osobitných predpisov. Poistenec môže požiadať o udelenie súhlasu s úhradou plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ. Žiadosť o udelenie súhlasu sa podáva na tlačive VšZP a musí obsahovať rozsah a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti.
Ako žiadať preplatenie nákladov?
Na poskytnutie a úhradu zdravotnej starostlivosti slúži poistencovi v inom členskom štáte preukaz poistenca, náhradný certifikát alebo príslušný nárokový doklad (formulár). Ak sa však ním poistenec nepreukáže a uhradí náklady sám, môže požiadať na základe žiadosti príslušnú poisťovňu o preplatenie týchto nákladov, a to do 1 roka od ukončenia poskytovania zdravotnej starostlivosti. Zdravotná starostlivosť mu však musela byť poskytnutá z tzv. 1. kategórie.
Poplatky v zdravotníctve
Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí. Za liečbu a lekárske výkony sa platí v nižšie uvedených prípadoch. Okrem týchto prípadov sa dopláca za liečbu u zubného lekára, kde sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak máte záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov, doplácate rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom. Cenu nadštandardného materiálu si určí každá zubná ambulancia sama.
Zmeny v poplatkoch od 1.11.2017
V rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby platí poistenec 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú.
Vstupné prehliadky a úhrady
Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi, stomatológovi, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, náklady za vstupnú prehliadku poistenca (t. j. za založenie zdravotnej karty) uhrádza zdravotná poisťovňa. Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.
Otázky a odpovede k poplatkom
- Môže alergológ pýtať 5 Eur za výdaj karty inému lekárovi - alergológovi? Zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže za takýto úkon požadovať úhradu, keďže nejde o poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ani službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže takouto úhradou podmieňovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
- Čo znamená pojem „ročný registračný poplatok“? Ročný registračný poplatok nie je poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ani službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže požadovať úhradu takéhoto poplatku.
- Poplatok za odber krvi u praktického lekára pri predoperačnom vyšetrení? V zmysle výnosu MZ SR č. 44/2008 Z. z. toto vyšetrenie prepláca zdravotná poisťovňa pacienta.
- Poplatok za rtg. zubov na CD? Pokiaľ ide o nezazmluvnené výkony, je plné právo pacienta rozhodnúť sa, či pôjde k inému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorému takýto výkon zdravotná poisťovňa uhradí, alebo dobrovoľne využije možnosť ponúkanú poskytovateľom mimo systému zdravotného poistenia. Musí to byť ale vždy voľba pacienta.
- Poplatok za potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti? Keďže v tomto prípade nejde o zdravotnú starostlivosť poskytnutú zo zdravotnej indikácie, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti budú môcť za také úkony požadovať úhradu.
- Poplatok za objednanie na vyšetrenie? V prípade objednania pacienta ide o súčasť zdravotného výkonu, to znamená, že poskytovateľ od 1. apríla 2015 nemôže za objednanie pacienta poplatok požadovať.
- Poplatky za PN alebo OČR? Za vystavenie PN ani OČR pacient v ambulancii neplatí. Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia uhrádza Sociálna poisťovňa priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.
Súhrn a dôležité informácie
Zdravotné poisťovne sú povinné na internete uverejňovať a aktualizovať k 20. dňu v kalendárnom mesiaci zoznam dlžníkov. Dlžník zverejnený v zozname dlžníkov má právo podať elektronicky alebo v listinnej podobe námietku voči zaradeniu do zoznamu dlžníkov.
Podmienky pre poskytovanie príspevkov od zdravotných poisťovní
Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje príspevky na:
- Opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu jeho náhradných dielov.
- Úhradu spoluúčasti poistenca za lieky alebo dietetické potraviny.
- Preventívnu prehliadku pre organizovaných aktívnych športovcov do 18 rokov.
Individuálne a komerčné zdravotné poistenie
Individuálne zdravotné poistenie je nepovinné (dobrovoľné) poistenie, ktoré sa riadi príslušnými predpismi Občianskeho zákonníka. Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti a služieb s ňou súvisiacich určuje poistná zmluva uzatvorená medzi poistníkom a poisťovateľom. Najčastejšie sa využíva ako poistenie pre cudzincov, ktorým u nás neplynie verejné zdravotné poistenie, ako doplnkové (nadštandardné) poistenie alebo ako kombinácia oboch.
Zdravotná starostlivosť pre cudzincov s dočasným útočiskom
Cudzinec, ktorému bolo v Slovenskej republike poskytnuté dočasné útočisko, má nárok na úhradu neodkladnej starostlivosti.
Zľavy a príspevky od zdravotných poisťovní
Zdravotné poisťovne ponúkajú svojim poistencom rôzne zľavy a príspevky, napríklad Dôvera zdravotná poisťovňa ponúka príspevok na zuby až 150 EUR ročne, vrátenie doplatkov za lieky pre deti do 18 rokov NEOBMEDZENE, príspevok 70 € na nákup rámov a šošoviek pre deti do 18 rokov, príspevky 50 až 100 % na kompletnú očkovaciu schému nepovinných očkovaní, príspevok na monitor dychu, príspevok na podporu duševného zdravia, príspevok na kurz plávania, príspevky na asistovanú reprodukciu, finančne nákladná liečba poskytovaná nad rámec zákona, uhradenie preventívnej prehliadky pre organizovaných aktívnych športovcov, doprava do nemocnice Bory zadarmo v rámci celého Slovenska, animoterapia, pomoc pre chronicky chorých, príspevok 50 % pri využití nadštandardnej izby, zahraničná zdravotná starostlivosť, CRP na počkanie z krvi v sieti lekární Dr.Max.