Zdravé zuby sú základom celkového zdravia, a preto je pravidelná dentálna hygiena a včasné ošetrenie zubného kazu mimoriadne dôležité. Zdravotná poisťovňa Dôvera ponúka svojim poistencom benefity, ktoré im pomáhajú znižovať náklady na stomatologické výkony. V tomto článku sa podrobne pozrieme na to, aké príspevky Dôvera poskytuje, aké sú podmienky ich získania a ako postupovať pri ich uplatnení.
Čo je benefit Zdravé zuby?
Benefit Zdravé zuby patrí medzi obľúbené benefity poistencov Dôvery. Dôvera poskytuje poistencom príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky za zubné ošetrenie. Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony v odbore stomatológia/zubné lekárstvo.
Tento benefit sa nevzťahuje na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny. Cieľom je ušetriť peniaze z odvodov na verejné zdravotné poistenie a použiť ich na náročnejšiu liečbu pacientov.
Pre deti (do 18 rokov)
- Dôvera poskytne Dieťaťu príspevok na zubné ošetrenie, dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
- Benefit vo výške 30 € poskytne Dôvera Dieťaťu 5x v priebehu kalendárneho roka.
- Dôvera poskytne Dieťaťu Benefit vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Dieťa skutočne uhradilo Poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 30 € na jednu Žiadosť o uplatnenie Benefitu.
Pre dospelých (od 18 rokov)
- Dôvera poskytne Dospelému príspevok na úhradu zdravotných výkonov dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi.
- Benefit vo výške 30 € poskytne Dôvera Dospelému 2x v priebehu kalendárneho roka.
- Dôvera poskytne Dospelému poistencovi Benefit vo výške úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré Dospelý skutočne uhradil Poskytovateľovi podľa predložených dokladov, maximálne však do výšky 30 € za jednu Žiadosť.
Podmienky získania príspevku
Na príspevok majú nárok len poistenci, ktorí spĺňajú nasledovné kritériá:
- Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) Benefitu.
- Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného.
- Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.
- Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Benefit, alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy) stomatologickú preventívnu prehliadku u Poskytovateľa. Táto prehliadka musí byť zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená, ak bola absolvovaná u zmluvného Poskytovateľa alebo jej absolvovanie je riadne preukázané Poistencom, ak bola absolvovaná, ale nebola Poskytovateľom vykázaná, alebo bola poskytnutá u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo v zahraničí.
- Poistenec sa riadne stará o svoj chrup.
Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.
Na aké výkony sa benefit vzťahuje?
Pre deti
- Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia:
- Výkony záchovnej stomatológie (napr. biele výplne V01, V02, V03, fotokompozit V05, V06, V07, endodontické ošetrenie trvalého zuba V41, V42).
- Výkony paradontológie (napr. komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie P01, P02a, gingivektómia P23).
- Príplatky k operáciám v ambulancii P65a.
- Výkony stomatologickej protetiky (napr. komplexné stomatoprotetické vyšetrenie F01 na trvalé zuby a stiahnutie korunky F63 na trvalé zuby).
- Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi:
- Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom (výkon N03).
- Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov (výkon N11).
- Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
- Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
- Odstránenie zubných povlakov.
- Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi:
- Pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca, pričom ide o zadné zuby (14 - 17; 24; 27; 34 - 37; 44 -47), v medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť zuby 12; 22.
Pre dospelých
- Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi:
- Odstránenie zubného povlaku (výkon N11) alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom (výkon N03).
- Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov (výkon N11).
- Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
- Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
- Odstránenie zubných povlakov.
Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie a bielenie zubov.
Ako požiadať o príspevok?
Proces uplatnenia benefitu je jednoduchý a prebieha v niekoľkých krokoch:
- Navštívte zubára a zaplaťte za ošetrenie. Nezabudnite si odložiť doklad o zaplatení.
- Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu.
- V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka.
- V Žiadosti Poistenec identifikuje Poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.
- Sken/fotokópia dokladu musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý Poistenec Poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena, pečatenie zubov a pod.). Dokladom môže byť pokladničný doklad alebo faktúra.
- Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad vždy iba jedenkrát.
- Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
- Ďalšiu Žiadosť môže Poistenec podať až po doložení účtovných dokladov a čestného vyhlásenia k žiadosti.
- Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní odo dňa splnenia všetkých stanovených podmienok.
Informáciu o aktuálnom zostatku sumy Príspevku, o ktorý môže Poistenec požiadať, nájde Poistenec vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii, kde je sprístupnená aj suma Príspevku, ktorý bol Poistencovi uhradený, ako aj zostávajúca nevyčerpaná suma za príslušný kalendárny rok.
Dôležité upozornenia
- Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Pre uplatnenie Príspevku je potrebné, aby k Žiadosti bol priložený doklad o zaplatení s výkonmi, ktoré boli realizované u konkrétneho Poistenca, ktorý žiada o poskytnutie Príspevku.
- V prípade, že Poistenec priloží doklad od iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je Poskytovateľ, ktorého Poistenec uvádza v žiadosti, alebo priloží iný doklad, ktorý nie je za ošetrenie u zubára, žiadosť Poistenca bude zamietnutá.
- Ak Dôvera vyzvala Poistenca na doplnenie/doloženie požadovaných dokladov alebo informácií, Poistenec je povinný tieto doklady alebo informácie doplniť alebo doručiť Dôvere neodkladne, najneskôr však do 10 kalendárnych dní, inak bude žiadosť Poistenca zamietnutá.
- Dôvera neposkytne Poistencovi Príspevok, ak je vydaných viacero dokladov za jednu návštevu u Poskytovateľa na totožné zdravotné výkony. Poistenec má nárok na preplatenie len jednej Žiadosti totožného typu zdravotného výkonu za jeden deň.
Preplatenie stomatologickej starostlivosti
Zákony presne určujú, čo je u zubára bezplatný štandard a čo nadštandard, ktorý si uhrádzajú poistenci. Ak má váš zubár s Dôverou zmluvu, pri nadštandardnom ošetrení nestrácate nárok na úhradu štandardu. Zaplatíte len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom podľa cenníka svojho lekára.
Plne preplácané výkony u zmluvného zubára
- Vstupné stomatologické a pedostomatologické vyšetrenie.
- Preventívne prehliadky.
- Akútne vyšetrenie.
- Snímky.
- Injekčná anestéza.
- Odstránenie zubného povlaku alebo kameňa.
- Dočasné ošetrenie hlbokého zubného kazu.
- Paliatívne ošetrenie koreňových kanálikov.
- Vytrhnutie zubov.
- Ošetrenia komplikácií po vytrhnutí zubu a následné kontroly.
- Ošetrenia sťaženého prerezávania zubov múdrosti.
- Ošetrenia gingivy.
- Plomby pre dospelých s kódom V13, u detí s kódom V12 (od 1.9.2018 sa výkon V12 môže vykazovať aj u dospelých pacientov bez doplatku - plná úhrada zdravotnou poisťovňou).
- Celkové a čiastočné snímateľné náhrady zhotovené zo štandardných materiálov u detí do 18 rokov.
- Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny a lokálnu fluoridáciu.
Čiastočne preplácané výkony u zmluvného zubára
- Plomby s kódmi V01 (jednoplôšková výplň zuba), V02 (dvojplôšková výplň), V03 (trojplôšková výplň), V05 (fotokompozit - jedna plôška), V06 (fotokompozit - dve plôšky), V07 (fotokompozit - tri plôšky).
- Endodontické ošetrenie jednokoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene), mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňového kanálika (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov).
- Endodontické ošetrenie viackoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene), mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňových kanálikov (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov).
- Niektoré parodontologické výkony.
- Fixné zubné náhrady.
Zubné výplne
Výplne patria medzi zdravotné výkony čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia v zmysle platnej legislatívy. Na použitý materiál sa vzťahuje šesťmesačná záruka. Ak by došlo k poškodeniu alebo zmenám materiálu, z ktorého je plomba zhotovená, môžete počas tejto lehoty podať reklamáciu.
Čeľustná ortopédia
Výkony v čeľustnej ortopédii platíme zmluvným lekárom podľa závažnosti problému:
- Plne preplácame ošetrenia detí do 18 rokov, ak ide o závažné narušenie funkcie stomatognátneho systému.
- Čiastočne preplácame ošetrenia detí do 18 rokov, ak nie sú závažným spôsobom ovplyvnené žuvacie schopnosti pacienta.
Liečba po 18. roku
Liečbu na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzame bez obmedzenia veku, ak sú splnené tieto podmienky:
- V rámci predoperačnej prípravy a pooperačného doliečovania (progénne stavy, skeletálne otvorené zhryzy, poúrazové stavy, vrodené vývojové chyby, onkologické ochorenia).
- Pri rázštepoch po rázštepových stavoch.
- Po ochoreniach temporomandibulárneho kĺbu (náhryzové dlahy).
Stomatoprotetika - zubné náhrady
- V prípade snímateľných zubných protéz hradíme v plnej výške protézu v štandardnom vyhotovení.
- Fixné protézy (korunky, mostíky) majú stanovený doplatok pacienta ministerstvom zdravotníctva.
- V plnej výške preplácame korunky alebo mostíky deťom do 18 rokov. Ak sa rozhodnete pre ošetrenie nadštandardným materiálom, doplatíte len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom.
- Nárok na ďalšiu protézu vám vzniká po troch rokoch v prípade snímateľných náhrad a po piatich rokoch pri fixných náhradách. Ak je zdravotnícka pomôcka stále funkčná, tento nárok nevzniká automaticky.
- Prispejeme vám tiež na opravu zubnej náhrady, ak ide o chybu materiálu.
Sanácia chrupu v celkovej anestézii u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
Potrebná je žiadosť od stomatológa a anestéziológa s uvedením výkonov, ktoré sú doručené súčasne. Nárok na ošetrenie v celkovej anestézii podlieha indikačným obmedzeniam:
- Potrebná je lekárska správa od psychiatra (neurológa) s indikáciou na ošetrenie v celkovej anestézii zo zdravotných a opodstatnených dôvodov.
- V prípade stomatofóbie - extrémneho strachu z ošetrenia u zubného lekára - je potrebné sledovanie u psychiatra najmenej rok.
- Pri nesplnení indikačných kritérií sa uhrádzajú len stomatologické výkony, nárok na poskytnutie príspevku na celkovú anestéziu vám zaniká.
- Potrebné je potvrdenie o preventívnej stomatologickej prehliadke za predchádzajúci kalendárny rok.
- S dokladmi o platbe je potrebné zaslať aj vyplnený anestéziologický záznam s údajmi o priebehu a trvaní narkózy.
- Ku každej žiadosti treba doručiť samostatný doklad o zaplatení s údajmi poskytovateľa, ktorý danú zdravotnú starostlivosť poskytol - t. j. od stomatológa a anesteziológa.