Manažment stomatologickej primárnej zdravotnej starostlivosti

Ambulantnú starostlivosť zastrešuje väčšinou jeden lekár, ktorý vedie o pacientovi zdravotnú dokumentáciu a zodpovedá za pacientovu trvalú starostlivosť. Pacienti najprv navštívia všeobecného lekára, teda lekára prvého kontaktu, ktorý vykoná základné vyšetrenie a na základe vlastného posúdenia a diagnostiky určí ďalší postup v liečbe pacienta.

Do parlamentu bol predložený návrh novely zákona o zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia. Predkladatelia návrhu novely zákona o zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia si dali za cieľ explicitnejšie vyjadriť skutočnosť, že objednanie pacienta na konkrétny dátum a čas je súčasťou zdravotného výkonu, čo v konečnom dôsledku znamená, že poskytovateľ za dané nesmie od pacienta vyberať poplatok.

Častokrát však aj napriek takémuto zákonnému ustanoveniu dochádza k tomu, že poplatky za objednávanie pacientov sú vyberané, a to aj prostredníctvom rôznych sprostredkovateľov takýchto služieb. Návrh novely zákona o zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia definuje nový pojem - manažment zdravotnej starostlivosti, pričom v jeho definícii zahŕňa všetky úkony spojené s objednávaním pacientov.

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. poskytne svojmu poistencovi v súlade s platnou legislatívou na základe žiadosti poistenca príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky za zubné ošetrenie v súlade s podmienkami uvedenými v týchto kritériách. Tieto Kritériá sa vzťahujú na poskytnutie Príspevku v odbore stomatológia/zubné lekárstvo.

Dôvera udeľuje poistencovi predchádzajúci súhlas s poskytnutím príspevku na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia v prípade, ak sú splnené všetky podmienky uvedené v týchto Kritériách.

Podmienky poskytnutia príspevku

Dôvera poskytne poistencovi príspevok, ak sú súčasne splnené nasledovné podmienky:

1. Poskytovateľ uvedený v žiadosti poistenca o poskytnutie príspevku má od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti, na ktorú poistenec žiada Dôveru o príspevok a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v tej odbornosti, na ktorú poistenec žiada príspevok.
2. Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) príspevku.
3. Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného.
4. Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Príspevok pre deti

Dôvera poskytne poistencovi do dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov poskytnuté dieťaťu poskytovateľom, ak ide o zdravotné výkony, ktoré sú uvedené v bode 5.1. Kritérií.

V prípade, ak poistenec dosiahne 18. rok veku v priebehu kalendárneho roka, v ktorom si uplatňuje príspevok, má nárok na príspevok za rovnakých podmienok ako dieťa do 31.12. kalendárneho roka.

Príspevok pre dospelých

Dôvera poskytne poistencovi od dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere príspevok na zdravotné výkony dentálnej hygieny poskytnuté dospelému poskytovateľom, ak ide o výkony uvedené v bode 5.2. Kritérií.

Výška príspevku

Príspevok pre deti

Príspevok vo výške 30,- € poskytne Dôvera dieťaťu 5x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne dieťaťu príspevok vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú dieťa skutočne uhradilo poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 30,- € na jednu žiadosť o uplatnenie príspevku.

Ak dieťa počas jednej návštevy u poskytovateľa absolvuje viacero typov ošetrení, na ktoré sa vzťahuje príspevok (stomatologické výkony a dentálnu hygienu alebo stomatologické výkony a pečatenie zubov) a poskytovateľ vystaví na každý typ výkonu samostatný doklad o zaplatení, dieťa môže k tejto jednej návšteve podať najviac dve žiadosti o príspevok.

Ak však počas jednej návštevy dieťa absolvuje dentálnu hygienu a pečatenie zubov a na každý z týchto výkonov dostane samostatný doklad, môže si podať len jednu žiadosť - buď na dentálnu hygienu, alebo na pečatenie zubov, nie za obe.

V prípade, že dieťa žiada v jednej žiadosti o preplatenie príspevku v sume nižšej ako 30,- €, zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho príspevku (druhý- až piatykrát počas kalendárneho roka).

Zároveň nie je možné priznať príspevok viac ako 5x v kalendárnom roku, pričom platí, že do celkového počtu sa započítavajú aj príspevky, ktoré Dôvera uhradila poistencovi na základe platných a zverejnených kritérií benefitu Zdravé zuby týkajúcich sa úhrady spoluúčasti zdravotných výkonov u zmluvných poskytovateľov. Dieťa má nárok v priebehu kalendárneho roka iba na preplatenie piatich ošetrení bez ohľadu či bolo ošetrenie absolvované u poskytovateľa alebo zmluvného poskytovateľa.

Podmienky pre nárok na príspevok

Nárok na poskytnutie príspevku má iba poistenec, ktorý:

1. Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na príspevok, alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy) stomatologickú preventívnu prehliadku u poskytovateľa, ktorá bola zároveň poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená, ak bola absolvovaná u zmluvného poskytovateľa alebo jej absolvovanie je riadne preukázané poistencom, ak bola absolvovaná, ale nebola poskytovateľom vykázaná, alebo bola poskytnutá u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo v zahraničí.
2. Upozornenie pre poistencov: Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.
3. Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti elektronická zdravotná karta.
4. Upozornenie pre poistencov: V prípade, ak bola zubná preventívna prehliadka absolvovaná v roku predchádzajúcom roku, v ktorom vznikol nárok na príspevok alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy), ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o jej absolvovaní pri podávaní žiadosti.
5. Ak je prikladaný pokladničný doklad o úhrade preventívnej prehliadky, z ktorého nie je zrejmé, že preventívnu prehliadku zaplatil poistenec, ktorý si podáva žiadosť, je potrebné doložiť aj lekársku správu alebo čestné vyhlásenie, že doklad patrí žiadateľovi.
6. Príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená. Informáciu o zdravotnej starostlivosti, ktorá bola Dôvere vykázaná a Dôverou uhradená, poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta.
7. Upozornenie pre poistencov: V prípade, ak bola preventívna prehliadka absolvovaná v predchádzajúcich obdobiach, ktoré sú určené podľa dosiahnutého veku poistenca, ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o jej absolvovaní pri podávaní žiadosti.
8. Ak je prikladaný pokladničný doklad o úhrade preventívnej prehliadky, z ktorého nie je zrejmé, že preventívnu prehliadku zaplatil poistenec, ktorý si podáva žiadosť, je potrebné doložiť aj lekársku správu alebo čestné vyhlásenie, že doklad patrí žiadateľovi.
9. Riadne sa stará o svoj chrup.
10. Podmienky podľa bodu 1.3. a 1.4. musí zároveň spĺňať aj zákonný zástupca dieťaťa poistený v Dôvere, ktorý uplatňuje poskytnutie príspevku v jeho mene.

Zdravotné výkony

Poskytnutie príspevku sa vzťahuje iba na nasledovné zdravotné výkony:

Príspevok pre deti

a) Stomatologické zdravotné výkony, konkrétne:

• Výkony záchovnej stomatológie V01, V02, V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba - biela výplň), V05, V06, V07 (len fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba).
• Výkony parodontológie P01 a P02a (komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie), P06 (celkové vyartikulovanie chrupu), P08 a P09 (plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov), P23 (gingivektómia).
• Príplatky k operáciám v ambulancii P65a (príplatok k certifikovaným výkonom).
• Výkony stomatologickej protetiky F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie) na trvalé zuby a F63 (stiahnutie korunky) na trvalé zuby.

b) Zdravotné výkony dentálnej hygieny, konkrétne:

• Odstránenie zubného povlaku výkon N11.
• Odstránenie zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom od 6 rokov veku na 07 sextant a od 12 roku veku na všetky sextanty výkon N03.
• Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov výkon N11.
• Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
• Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.

c) Zdravotné výkony pečatenia zubov, konkrétne pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca, pričom ide o zadné zuby, t. j. 14 - 17; 24; 27; 34 - 37; 44 - 47, v medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť zuby 12; 22.

Príspevok pre dospelých

Zdravotné výkony dentálnej hygieny výkon N03, konkrétne:

• Odstránenie zubného povlaku výkon N11 alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom výkon N03.
• Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov výkon N11.
• Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
• Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.

Upozornenie pre poistencov: Príspevok sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.

Postup pri uplatnení príspevku

Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu.

V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka.

V žiadosti poistenec identifikuje poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.

Upozornenie: Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Pre uplatnenie príspevku je potrebné, aby k žiadosti bol priložený doklad o zaplatení s výkonmi, ktoré boli realizované u konkrétneho poistenca, ktorý žiada o poskytnutie príspevku (tzn. v prípade ošetrenia viacerých členov rodiny musí mať každý člen rodiny vlastný doklad o zaplatení).

Poistenec uhradí poskytovateľovi úhradu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.

Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff). Doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov). V prípade, že bude uvedený v žiadosti nesprávny typ výkonu, iný, ako v skutočnosti absolvovalo, žiadosť dieťaťa bude zamietnutá.

Všetky tieto náležitosti musí poistenec zadať do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie najneskôr do 10 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia. V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti žiadosti a priložiť doklad podľa tohto bodu kritérií najneskôr do 31.12. daného roka.

Sken/fotokópia dokladu podľa tohto bodu kritérií musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý poistenec poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena, pečatenie zubov a pod.). Dokladom podľa tohto bodu kritérií môže byť pokladničný doklad alebo faktúra. Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad podľa tohto bodu kritérií vždy iba jedenkrát.

Ak poskytovateľ vystavil dieťaťu za každý vykonaný typ zdravotného výkonu (t.j. stomatologické zdravotné výkony, výkony dentálnej hygieny, zdravotné výkony pečatenia zubov) samostatné doklady podľa bodu 6.3. kritérií, ktoré sa viažu k jednej návšteve u poskytovateľa, je dieťa za takúto jednu návštevu u poskytovateľa oprávnené uplatniť si na preplatenie jednu žiadosť vzťahujúcu sa na doklady o úhrade zdravotných výkonov dentálnej hygieny alebo zdravotných výkonov pečatenia zubov a jednu žiadosť vzťahujúcu sa na doklady o úhrade stomatologických zdravotných výkonov.

Dôvera neposkytne poistencovi príspevok, ak je vydaných viacero dokladov za jednu návštevu u poskytovateľa na totožné zdravotné výkony. Poistenec má nárok na preplatenie len jednej žiadosti totožného typu zdravotného výkonu za jeden deň. Napr. ak dieťa absolvovalo viaceré zubné ošetrenia v jeden deň a boli mu robené totožné zdravotné výkony a sú vydané viaceré doklady, dieťa má nárok na preplatenie iba jedného dokladu podľa bodu 6.3. kritérií (jednej žiadosti).

Upozornenie pre poistencov: V prípade, ak poistenec priloží doklad podľa bodu 6.3. kritérií od iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je poskytovateľ, ktorého poistenec uvádza v žiadosti, alebo priloží iný doklad, ktorý nie je za ošetrenie u zubára, žiadosť poistenca bude zamietnutá.

Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k žiadosti čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade podľa bodu 6.3. kritérií.

Ďalšiu žiadosť môže poistenec podať až po doložení účtovných dokladov podľa bodu 6.3.

Dôvera poskytne poistencovi príspevok výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie pri podávaní žiadosti, najneskôr do 90 dní od dňa splnenia všetkých stanovených podmienok v zmysle týchto kritérií.

V prípade, že nie sú splnené všetky stanovené podmienky v zmysle týchto kritérií a poistenec je vyzvaný na doplnenie/doloženie dokladov alebo informácií, táto lehota sa predlžuje až do doby splnenia stanovených podmienok v zmysle týchto kritérií.

Ak Dôvera vyzvala poistenca na doplnenie/doloženie požadovaných dokladov alebo informácií, poistenec je povinný tieto doklady alebo informácie doplniť alebo doručiť Dôvere neodkladne, najneskôr však do 10 kalendárnych dní, inak bude žiadosť poistenca zamietnutá.

Informáciu o aktuálnom zostatku sumy príspevku, o ktorý môže poistenec požiadať, nájde poistenec vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii, kde je sprístupnená aj suma príspevku, ktorý bol poistencovi uhradený, ako aj zostávajúca nevyčerpaná suma za príslušný kalendárny rok.

V prípade čerpania príspevku dieťaťom je žiadateľom a nárok na príspevok uplatňuje v mene dieťaťa jeho zákonný zástupca.

Vzdelávanie a kompetencie dentálnych hygienikov

Dentálna hygiena je dôležitou súčasťou stomatologickej primárnej zdravotnej starostlivosti. Absolventi študijného odboru dentálna hygiena zohrávajú kľúčovú úlohu v prevencii ochorení ústnej dutiny a podpore orálneho zdravia pacientov.

Študijný odbor dentálna hygiena je študijný odbor 1. stupňa vysokoškolského štúdia, ktorý je uznávaný v mnohých krajinách EÚ, ako aj vo Švajčiarsku, USA a Kanade. Absolvent/ka študijného odboru dentálna hygiena ovláda princípy dentálnej hygieny a je schopný/á ich uplatniť vo svojom povolaní.

Obsah štúdia

Štúdium dentálnej hygieny zahŕňa teoretické vedomosti a praktické zručnosti potrebné pre výkon povolania. Medzi hlavné oblasti štúdia patria:

• Vedy dentálnej hygieny: Tvoria odborné profesionálne jadro študijného odboru.
• Klinické témy jadra znalosti: Sú členené na všeobecné témy jadra znalosti a stomatologické témy jadra znalosti.
• Klinická prax: Umožňuje komplexné využitie teoretických vedomostí a praktických zručností v zdravotníckych zariadeniach na úsekoch práce dentálneho hygienika.
• Záverečná práca: Je rovnocennou a povinnou súčasťou štátnych záverečných skúšok. Integruje teoretické a praktické zručnosti získané počas štúdia.

Absolvent/ka má teoretické vedomosti z odborov, ktoré opisujú orgány a systémy zdravého a chorého človeka s dôrazom na problematiku zdravej a chorej ústnej dutiny a ostatných orgánov hlavy a krku a ktoré sa zaoberajú jeho psychickými procesmi, vlastnosťami, ako aj sociálnym a kultúrno-etnickým prostredím, spiritualitou, vierou a svetonázorom, aby bol/a schopný/á udržať, podporiť a chrániť jeho zdravie, predchádzať vzniku chorôb ústnej dutiny, vzdelávať a motivovať jednotlivcov/komunity k zdravému spôsobu života zvlášť v oblasti orálneho zdravia a poskytovať kvalitnú starostlivosť pacientom/klientom so stomatologickými ochoreniami v rámci primárnej, sekundárnej a následnej zdravotníckej starostlivosti a spolupracovať pritom s ostatnými zdravotníckymi pracovníkmi.

Kompetencie dentálnych hygienikov

Absolventi študijného odboru dentálna hygiena sú spôsobilí vykonávať profesiu dentálny hygienik. Medzi ich kompetencie patria:

• Starostlivosť o orálne zdravie hospitalizovaných pacientov.
• Predchádzanie sekundárnym infekciám pri celkových ochoreniach.
• Administrácia a riadenie prevádzky stomatologického zariadenia.
• Spolupráca a samostatná realizácia vedecko-výskumnej činnosti.
• Udržiavanie a zlepšovanie svojich profesionálnych vedomostí a zručností.

Zubné lekárstvo a dentálna hygiena

Zubné lekárstvo, lekársky odbor, doktorský a doktorandský študijný program prebieha v 2. a 3. stupni vysokoškolského štúdia na lekárskych fakultách. Profesia zubný lekár patrí k regulovaným povolaniam v rámci EÚ. Je dôležité rozlišovať medzi zubným lekárstvom a dentálnou hygienou, hoci obe profesie úzko spolupracujú. Zubní lekári sa zameriavajú na diagnostiku a liečbu ochorení ústnej dutiny, zatiaľ čo dentálni hygienici sa špecializujú na prevenciu a podporu orálneho zdravia.

Legislatíva a odborná spôsobilosť

Vláda Slovenskej republiky stanovuje štandardy vzdelávania a odbornú spôsobilosť pre zdravotníckych pracovníkov, vrátane dentálnych hygienikov. Odborná spôsobilosť na výkon odborných pracovných činností je definovaná v príslušných právnych predpisoch.

Príprava zdravotníckych pracovníkov môže prebiehať štúdiom v špecializačných odboroch alebo prípravou v certifikovaných pracovných činnostiach. Zoznam špecializačných odborov a certifikovaných pracovných činností je uvedený v prílohách k príslušným právnym predpisom.

Ďalšie vzdelávanie a rozvoj

Udržiavanie a zlepšovanie profesionálnych vedomostí a zručností je nevyhnutné pre každého dentálneho hygienika. Možnosti ďalšieho vzdelávania zahŕňajú účasť na odborných seminároch, konferenciách a kurzoch. Špecializačné štúdium a certifikačná príprava sú tiež dôležitými formami ďalšieho vzdelávania.

Špecializačné štúdium môže prebiehať prezenčnou formou alebo kombinovanou formou. Záznamy o priebehu špecializačného štúdia vedie vzdelávacia ustanovizeň, školiteľ alebo poverený zdravotnícky pracovník.

tags: #manazment #stomatologickej #primarnej #zdravotnej #starostlivost