Starostlivosť o pacientov s dekubitmi, alebo preležaninami, je komplexná a multidisciplinárna oblasť, ktorá si vyžaduje špecializované znalosti a zručnosti. Manažér starostlivosti o dekubity zohráva kľúčovú úlohu v prevencii, diagnostike a liečbe týchto rán. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o pozícii manažéra starostlivosti o dekubity, jeho povinnostiach, potrebnom vzdelaní a zručnostiach, ako aj o dôležitosti tejto pozície v zdravotníckom zariadení.
Úvod do problematiky dekubitov
Dekubitálne vredy, známe aj ako preležaniny, sú defekty kože a podkožných štruktúr, ktoré vznikajú v dôsledku trenia a priameho tlaku podložky na exponované časti tela. Sú obzvlášť častým problémom u imobilných pacientov, seniorov so zhoršeným zdravotným stavom. Prevencia vzniku preležanín patrí k najdôležitejším typom starostlivosti o klientov, ktorí sú dlhodobo pripútaní na lôžko a nevedia sa o seba postarať, pretočiť sa alebo presunúť. Imobilní pacienti sú náchylnejší na vznik rán a dekubitov.
Medzi hlavné rizikové faktory vzniku dekubitov patria:
- Imobilita: Dlhodobé pripútanie na lôžko alebo znížená pohyblivosť.
- Inkontinencia: Inkontinencia moču je vo svete značne tabuizovanou témou a zároveň významným rizikovým faktorom.
- Malnutrícia: Nedostatočná výživa.
- Dehydratácia: Nedostatok tekutín.
- Poruchy cirkulácie: Zhoršený prietok krvi.
- Neurologické poruchy: Stavy ovplyvňujúce citlivosť a pohyblivosť.
- Vek: Starší pacienti majú tenšiu a zraniteľnejšiu kožu.
Slovenská spoločnosť pre ošetrovanie otvorených rán upozornila, že výskyt dekubitov je na Slovensku citlivou témou. Dôvodom je, že dekubity sú jedným z indikátorov kvality. Výskyt dekubitov na Slovensku sa podľa odborníkov pohybuje medzi 10 a 68 %. Až v 90 percentách prípadov sa dekubitom dá predísť. Len necelých 60 % preležanín v 3. štádiu sa počas 6 mesiacov zhojí, v štvrtom štádiu počas 6 mesiacov až 1 roka zomrie 30 - 50 % chorých na dekubitálnu sepsu. Dekubity môžu získať nielen starší ľudia či ležiaci seniori. Riziková je aj detská či mladá generácia, pri dlhom ležaní môže vzniknúť dekubit na záhlaví. Pri staršej generácii vznik dekubitov závisí od mobility človeka. Všeobecne ich vznik podmieňuje celkový zdravotný stav pacienta.
Manažér pre starostlivosť o dekubity: Kľúčová pozícia v nemocnici
Manažér pre starostlivosť o dekubity je špecialista, ktorý má rozsiahle vedomosti a zručnosti v oblasti prevencie a liečby dekubitov. Jeho úlohou je zabezpečiť, aby pacienti s rizikom vzniku dekubitov dostali adekvátnu starostlivosť a aby sa minimalizovalo riziko ich vzniku alebo zhoršenia. V nemocničnom prostredí zohráva kľúčovú úlohu manažér pre starostlivosť o dekubity. Tento článok sa zameriava na náplň práce manažéra pre starostlivosť o dekubity a zdôrazňuje dôležité aspekty tejto pozície.
Náplň práce manažéra pre starostlivosť o dekubity je rozsiahla a zahŕňa rôzne činnosti zamerané na prevenciu a liečbu dekubitov. Medzi hlavné úlohy patria:
1. Hodnotenie rizika a plánovanie starostlivosti
- Identifikácia rizikových pacientov: Manažér aktívne vyhľadáva pacientov s rizikom vzniku dekubitov, ako sú imobilní pacienti, pacienti s inkontinenciou, pacienti s malnutríciou a pacienti s neurologickými poruchami.
- Vyhodnocovanie rizikových faktorov: Dôležité je posúdiť individuálne rizikové faktory u každého pacienta a zohľadniť ich pri plánovaní starostlivosti.
- Vytváranie individuálnych plánov starostlivosti: Na základe vyhodnotenia rizika manažér vytvára individuálne plány starostlivosti zamerané na prevenciu vzniku dekubitov. Plán starostlivosti zahŕňa polohovanie, používanie antidekubitných pomôcok, starostlivosť o kožu a úpravu výživy.
2. Implementácia preventívnych opatrení
- Polohovanie pacientov: Pravidelné polohovanie pacientov je kľúčové pre zníženie tlaku na rizikové miesta. Manažér zabezpečuje, aby bol personál vyškolený v správnych technikách polohovania.
- Používanie antidekubitných pomôcok: Manažér zabezpečuje, aby boli k dispozícii vhodné antidekubitné matrace, vankúše a iné pomôcky, ktoré pomáhajú znižovať tlak na kožu. Týmto kurzom chceme poukázať na potrebu individuálneho prístupu pri výbere vhodnej absorpčnej pomôcky. Zameriavame sa aj na uľahčenie práce obslužného personálu.
- Starostlivosť o kožu: Pravidelná kontrola a čistenie kože sú dôležité pre udržanie jej integrity. Manažér zabezpečuje, aby personál používal vhodné čistiace a hydratačné prostriedky.
- Úprava výživy: Správna výživa je nevyhnutná pre hojenie rán a prevenciu vzniku dekubitov. Manažér spolupracuje s nutričným terapeutom na zabezpečení adekvátneho príjmu živín u rizikových pacientov.
3. Liečba dekubitov
- Hodnotenie rán: Manažér pravidelne hodnotí dekubity, aby posúdil ich závažnosť a účinnosť liečby. Diagnostika rán a klasifikácia dekubitov podľa Stirlinga. Získané poznatky napomáhajú k adekvátnej liečbe.
- Výber vhodných liečebných postupov: Existuje množstvo spôsobov liečby rán, je však nutné vždy zvoliť taký, ktorý čo možno najlepšie vyhovuje všetkým aspektom daného typu rany.
- Aplikácia lokálnej liečby: Manažér zabezpečuje aplikáciu vhodných lokálnych liečebných prostriedkov, ako sú krytia na rany, masti a gély.
- Kompresívna terapia: Kompresívna terapia je určená na prevenciu a liečbu ochorení žíl a lymfatických ciev. Cieľom je redistribúcia krvi v končatinách (obmedzenie prietoku chorobne zmenenými povrchovými žilami, zvýšenie prietoku hlbokým žilovým systémom) a zlepšenie cirkulačných pomerov.
- Sledovanie hojenia rán: Manažér pravidelne sleduje hojenie rán a upravuje liečbu podľa potreby.
- Konzultácie s lekármi: V prípade komplikovaných dekubitov manažér konzultuje s lekármi, aby zabezpečil adekvátnu liečbu.
4. Vzdelávanie a školenia
- Školenie personálu: Manažér zabezpečuje školenie personálu v oblasti prevencie a liečby dekubitov. Školenia zahŕňajú techniky polohovania, starostlivosť o kožu, používanie antidekubitných pomôcok a aplikáciu lokálnej liečby.
- Vzdelávanie pacientov a rodinných príslušníkov: Manažér vzdeláva pacientov a ich rodinných príslušníkov o prevencii a liečbe dekubitov. Pacienti a ich rodiny by mali byť aktívne zapojení do starostlivosti.
- Prezentácie: Vzdelávanie zamerané na najväčší orgán ľudského tela a jeho dôležitosť.
- Workshop: Zážitkový workshop Gerontooblek - simulácia staroby je určený všetkým, ktorí pracujú so seniormi alebo s osobami so zdravotným postihnutím. Účastníci majú jedinečnú možnosť si zážitkovou formou vyskúšať gerontooblek, ktorý simuluje pohyby a pocity seniorov a zdravotne postihnutých. Účastníci si vyskúšajú aké to je zostarnúť o niekoľko desiatok rokov.
5. Monitorovanie a audit
- Sledovanie incidencie a prevalencie dekubitov: Manažér sleduje incidenciu (počet nových prípadov) a prevalenciu (celkový počet prípadov) dekubitov v nemocnici.
- Realizácia auditov: Manažér realizuje pravidelné audity, aby zistil, či sa dodržiavajú štandardy starostlivosti o pacientov s rizikom vzniku dekubitov.
- Navrhovanie zlepšení: Na základe výsledkov monitorovania a auditov manažér navrhuje zlepšenia v oblasti prevencie a liečby dekubitov.
6. Hygiena a prevencia infekcií
- Hygiena rúk: Hygiena rúk je najdôležitejším prvkom v prevencii infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou (HAIs). Ruky zdravotníckych pracovníkov predstavujú najvyššie riziko prenosu mikroorganizmov. Workshop kde na názornú ukážku používame aj špeciálnu lampu. Kurz je zameraný na správnu dezinfekciu rúk a jej význam.
- Dezinfekcia povrchov: Povrchy v zdravotníckych zariadeniach sú v častom kontakte s rukami zdravotníckych pracovníkov a zdravotníckymi pomôckami vďaka čomu sú kontaminované širokým spektrom mikroorganizmov. Perzistencia najčastejších typov mikroorganizmov na povrchoch. Vysvetlenie základného rozdielu medzi čistením a dezinfekciou povrchov. Cielená a rutinná dezinfekcia povrchov z pohľadu prevencie infekcií.
- Základné vedomosti v oblasti mikrobiológie: Prehľad najčastejších typov infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou vo svete a na Slovensku. Rukami zdravotníckeho personálu sa prenáša najviac patogénov. Najdôležitejším prvkom prevencie infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou je dezinfekcia rúk. Identifikácia piatich momentov hygieny rúk pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb. Základné vedomosti v oblasti mikrobiológie z pohľadu šírenia infekcií. Klasifikácia patogénov v každodennej praxi: baktérie, huby a vírusy. Požadované účinnosti dezinfekčných prostriedkov vo vzťahu k jednotlivým skupinám mikroorganizmov. Rozdiel medzi čistením, dezinfekciou a sterilizáciou.
7. Chronické rany
- Narušený proces hojenia: Narušením normálneho reparačného procesu hojenia rán dochádza k zmene akútnej rany na chronickú. Chronická rana je rana, ktorá neprejavuje tendenciu k zahojeniu pri adekvátnej terapii v čase 6 - 9 týždňov.
Komunikácia a koordinácia
Komunikácia je univerzálnym javom ľudskej spoločnosti a priamym regulátorom úrovne medziľudských vzťahov. Primeranou komunikáciou vytvárate príjemné prostredie pre klienta a jeho rodinu. Oveľa účinnejšie a potrebnejšie je niekedy jednoduché, obyčajné ľudské slovo povedané človeku s láskou a porozumením. Kritickým je styk s osobami trpiacimi rôznymi poruchami a s osobami prežívajúcimi stres vyvolaný zdravotnými, prípadne inými problémami.
Dôležitosť empatie a ľudského prístupu: Opatrovanie/ošetrovanie imobilného a čiastočne imobilného klienta je náročná práca po fyzickej aj psychickej stránke. Vyžaduje si obrovskú dávku ľudskosti, empatie, trpezlivosti a láskavosti, pre mnohých sa stane životným poslaním.
Požadované vzdelanie a zručnosti
Na výkon pozície manažéra starostlivosti o dekubity sa vyžaduje:
- Vzdelanie: Vysokoškolské vzdelanie I., II. alebo III. stupňa v odbore ošetrovateľstvo, humanitné vedy, manažment alebo v príbuznom zdravotníckom odbore.
- Špecializácia: Špecializačné vzdelanie v oblasti starostlivosti o rany a dekubity je výhodou.
- Skúsenosti: Prax v oblasti ošetrovania rán a dekubitov, minimálne 5 rokov praxe na pozícii/v oblasti zdravotníctva. Skúsenosti v zdravotníckom manažmente sú výhodou.
- Znalosti: Dôkladná znalosť anatómie a fyziológie kože, hojenia rán, klasifikácie dekubitov, moderných metód liečby rán a preventívnych opatrení. Základy procesného riadenia spoločnosti a to včítane tvorby procesných diagramov. Pokročilé užívateľské IT zručnosti a to najmä Microsoft 365 balík (Word, Excel, OneDrive, Outlook, Teams) aj s aplikáciami v oblasti projektového riadenia a komunikácie.
- Jazykové znalosti: Anglický jazyk aspoň na úrovni B2 (Stredne pokročilý).
- Vodičský preukaz: B.
Osobnostné predpoklady a zručnosti:
- Komunikačné zručnosti: Schopnosť efektívne komunikovať s pacientmi, rodinou a zdravotníckym personálom.
- Organizačné zručnosti: Schopnosť plánovať, organizovať a koordinovať starostlivosť.
- Rozhodovacie zručnosti: Schopnosť rýchlo a správne sa rozhodovať v kritických situáciách.
- Empatia: Schopnosť vcítiť sa do potrieb a pocitov pacientov.
- Trpezlivosť: Opatrovanie/ošetrovanie imobilného a čiastočne imobilného klienta je náročná práca po fyzickej aj psychickej stránke. Vyžaduje si obrovskú dávku ľudskosti, empatie, trpezlivosti a láskavosti.
- Dynamická osobnosť, dobré organizačné a plánovacie schopnosti, priateľská osobnosť.
Význam prevencie a starostlivosti o dekubity
Dekubity môžu mať vážne zdravotné, sociálne a ekonomické dôsledky. Môžu spôsobovať bolesť, infekcie, predĺženie hospitalizácie, zníženie kvality života a zvýšenie nákladov na zdravotnú starostlivosť. Dekubitálne vredy predstavujú závažný problém, najmä u imobilných a starších pacientov. Efektívna prevencia a liečba si vyžadujú komplexný prístup a kvalifikovaný personál.
„Prevencia je vždy lacnejšia ako riešenie dôsledkov. Ale musí sa začať už pri prvých štádiách. V zahraničí sa dekubitom dokonca predchádza skôr, než je pacient hospitalizovaný v nemocnici. Na Slovensku zatiaľ nemáme takéto možnosti,“ vysvetľuje MUDr. Marián Rošák, PhD. „Najlacnejšie dekubity sú žiadne dekubity. Ak sú dekubity vyššieho štádia, teda 3. až 4., vychádza to na 7 000 - 8 000 eur za 7 až 8 mesiacov následnej liečby. Čiže tie náklady sú neporovnateľné,“ dodáva MUDr. Marián Rošák, PhD.
Na pracoviskách Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach venujú tejto problematike veľkú pozornosť. Pripravili nový moderný projekt manažmentu starostlivosti a prevencie dekubitov u rizikového pacienta, ktorý pomôže efektívnejšie eliminovať faktor vzniku dekubitov. Vo väčšej miere plánujú do prevencie zapojiť aj fyzioterapeutov, ktorí sa priamo podieľajú na polohovaní pacienta. A tiež pravidelné vzdelávanie a školenia zdravotníkov v tejto oblasti, ktorá neustále prináša nové poznatky, ako pri ošetrovaní tak pri vývoji rôznych pomôcok či antidekubitárnych prípravkov. Pri tvorbe ošetrovateľskej dokumentácie UNLP aktívne spolupracuje s Ústavom ošetrovateľstva LF UPJŠ Košice, pod vedením prof. PhDr. Kľúčové sú pracovné skupiny pre prevenciu a liečbu preležanín na všetkých lôžkových pracoviskách.
Meranie kvality a riadenie rizika
V súčasnosti v zariadeniach sociálnych služieb úroveň poskytovanej starostlivosti o zdravie nie je posudzovaná alebo kontrolovaná žiadnou externou inštitúciou. Dôležité aspekty starostlivosti o zdravie, napr. bezpečnosť spôsobu zabezpečenia liečiv, predchádzanie dekubitom a pádom, dehydratácii, liečba rán, podvýživy, úroveň zmieňovania utrpenia a bolesti sú otázkou uvedomelého prístupu vedenia a personálu zariadení. Nie sú definované štandardy, či kritériá pre kvalitnú LTC.
Na pracoviskách je zavedený systém manažérstva kvality podľa ISO 9001:2006 a pracoviská pracujú tiež v súlade s princípmi totálneho manažérstva kvality (TQM), konkrétne modelu výnimočnosti EFQM. Ako jeden z kľúčových procesov v mape procesov je od r. 2009 definovaný hlavný proces Komplexná zdravotná a sociálna starostlivosť. Jedným z cieľových ukazovateľov výkonnosti procesu vo vzťahu k cieľom a rizikám procesu je zvládnutie rizika destabilizácie. Kritériom je maximálne 20 prípadov zhoršenia zdravotného stavu za 6 mesiacov, ktoré ústi do hospitalizácie alebo smrti. Zároveň je potrebné zachovať maximálne 2 prípady zhoršenia za týždeň. Pri nedodržaní kritéria v prvej fáze prebieha doposúdenie, teda krížová kontrola sesterským pracoviskom. Prostredníctvom čeklistu sa spätne posúdi komplexná starostlivosť o zdravie pred zhoršením zdravotného stavu. Čeklisty pre objektívnu kontrolu správnosti ošetrovateľských intervencií pred zhoršením zdravotného stavu sa používajú pri všetkých prípadoch zhoršenia. Informácie zo spätnej analýzy výrazne prispievajú ku kontinuálnemu vývoju prístupov v rámci celého systému riadenia vo všetkých organizáciách. Na základe tejto analýzy vznikli a ďalej sa vyvíjajú desiatky inovácií v starostlivosti s dôrazom na prevenciu. K tomuto kritériu sa zároveň viaže návrh na tvorbu koncepcie posudzovania kvality poskytovateľov v prepojení na úspech v predchádzaní fatálnej destabilizácii.
Destabilizácie sa merajú od roku 2015 a v tomto čase sa tiež začala vyvíjať metodika k destabilizácii, ktorá sa postupne vyvíja a v súčasnosti obsahuje celý rad opatrení, ktoré odďaľujú predčasné úmrtie. Interná metodika podchytáva tie najproblémovejšie oblasti starostlivosti, slabé miesta, ktoré často v minulosti spôsobili destabilizáciu, pretože v praxi sa na ne zvyklo zabúdať, no zároveň definuje nové mechanizmy, ktoré pomáhajú účinne kompenzovať nedostatky celého systému zdravotnej starostlivosti. Ide predovšetkým o prácu sestier, ktoré dokážu zodpovednou, perfektne organizovanou starostlivosťou nezabudnúť na žiaden kľúčový aspekt starostlivosti 24 hodín denne.
Metodika hodnotenia kvality poskytovateľa v riadení ošetrovateľského rizika NQRM
V súlade s PDCA cyklom bola metodika hodnotenia riadenia rizika prehodnotená a aktualizovaná. V novom meraní sa hodnotia iba fatálne destabilizácie, teda také zhoršenia ktoré vyústia do smrti pacienta. Na druhej strane sa hodnotenia rozšírili o sledovanie počtu dní hospitalizácií v nemocnici a výskyt Lazarovského syndrómu. Tieto tri výsledky hodnotené vždy vo vzťahu k objektivizovanému riziku destabilizácie, nižšie môžu pomôcť merať a objektivizovať skutočný potenciál poskytovateľa poskytovať kvalitné služby bez podcenenia kľúčových aspektov starostlivosti. Cieľom bolo objektivizovať merania tak, aby riadenie rizika destabilizácie bolo hodnotené vo vzťahu k objektivizovanému riziku destabilizácie. Ktorákoľvek z týchto škál pacienta môže indikovať do skupiny rizikových z hľadiska fatálnej destabilizácie. Pacienti s najvyšším stupňom rizika tvoria v hodnotení osobitnú skupinu. Zvládnutie rizika destabilizácie je vždy hodnotené vo vzťahu k prítomnému riziku, platí priama úmera - vyššie riziko destabilizácie (rizikové skóre) pri rovnakej kvalite poskytovateľa predpokladá vyšší počet destabilizácií! Riziko destabilizácie sa u konkrétneho poskytovateľa ráta ako percento/pomer vysoko rizikových pacientov oproti celkovému počtu pacientov.
Pri nastavovaní NQRM kritéria je potrebné byť realistický, no zároveň primerane kritický. Skúsenosť hovorí, že výnimočné je pod 5, výborné po 10 % z vysoko rizikových pacientov. Zvládnutie rizika destabilizácie, teda minimalizácia prípadov fatálnej destabilizácie/mortality a minimalizácia počtu dní hospitalizácií v nemocnici môžu byť kľúčovými ukazovateľmi kvality dlhodobej starostlivosti u poskytovateľov LTC. Všeobecne uznávanou zásadou úspešného manažmentu je meranie oblastí, ktoré chceme zlepšovať, vyvíjať. Predpokladá sa, že každé ambiciózne LTC pracovisko, ktoré bude meranie úspešnosti vyjadrené NQRM skóre realizovať, bude zároveň cieľavedome hľadať také spôsoby v organizácii práce, ktoré budú viesť k dosahovaniu výborných čísel. Vyhodnocovanie oddialenia predčasného úmrtia a počtu dní hospitalizácie, a tiež syndrómu Lazara, prináša v konečnom dôsledku profit všetkým zainteresovaným stranám. Kľúčovým úspechom je pacient v stabilizovanom stave, ktorý je pod trvalou kontrolou pozorného ošetrujúceho personálu.
V súlade s princípmi totálneho manažérstva kvality sa zameriavame predovšetkým na výsledky, nie na procesy, činnosti ako také. Tu je veľký rozdiel oproti doterajšiemu vnímaniu kvality. Sme presvedčení, že štandardy kvality budú naďalej účinným nástrojom dosiahnutia vysokého stupňa kvality, orientácia na výsledky, však bude viesť každú organizáciu k motivácii štandardy korigovať, tvorivo prehodnocovať a v konečnom dôsledku prísne sledovať ich dodržiavanie v praxi, no zároveň vytvárať podmienky na ich používanie.
Navrhujeme v omnoho väčšej miere orientovať sa na ukazovateľ súvisiaci s úspešným oddialením predčasnej smrti. Na jednej strane, fatálnu destabilizáciu nemožno nepriznať, čo v prípade dekubitov býva nezriedkavý jav. Druhé dôležité východisko je to, že pacienti nemusia predčasne umierať iba v súvislosti s výskytom dekubitov. Prax - analýza všetkých faktorov zhoršenia poukazuje na celý rad možných príčinných súvislosti. Mnohé z nich priamo súvisia s nedostatočne nastavenými procesmi, podcenením dobrej organizácie všetkých činností, za ďalšími sa skrývajú defekty v komunikácii, informačných tokoch medzi jednotlivými prvkami v rámci komplexného zabezpečenia starostlivosti - fenomén chýbajúcej integrity starostlivosti o zdravie, javy presúvania zodpovednosti, nízka úroveň kontroly komplexnosti starostlivosti o zdravie, chýbanie zastrešujúceho prvku, ktorý zodpovedne zastreší celý zložitý komplex úkonov v prospech zdravia pacienta. Podceňujú sa aj psycho sociálne riziká. To je len niekoľko z príčinných faktorov zbytočnej fatálnej destabilizácie. Prax dokazuje, že tieto faktory možno významne ovplyvniť bez výrazného navýšenia zdrojov.