Legislatívne zmeny od 1. januára 2022 priniesli nové pravidlá týkajúce sa limitu spoluúčasti pri úhrade doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Pre vybrané skupiny poistencov to znamená, že už nemusia čakať na vrátenie doplatkov od zdravotných poisťovní, ale výška prepočítaného doplatku sa im zníži priamo pri výbere lieku v lekárni.
Čo je limit spoluúčasti?
Limit spoluúčasti, známy aj ako ochranný limit, predstavuje maximálnu sumu, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok za jeden kalendárny štvrťrok. Po prekročení tohto limitu zdravotná poisťovňa vráti poistencovi doplatky, avšak len vo výške doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
Tento limit bol zavedený s cieľom zabezpečiť, aby vybraní pacienti neplatili za lieky neprimerane veľa. Je dôležité poznamenať, že sa vzťahuje len na lieky na lekársky predpis alebo lekársky poukaz, ktoré sú aspoň čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Lieky plne hradené pacientom si pacient hradí naďalej sám.
Kto má nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti?
S účinnosťou od 1. januára 2022 vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni pre tieto skupiny poistencov:
- Dôchodcovia: Mesačný dôchodok nesmie presiahnuť 60 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti sprístupňuje. Pre rok 2022 to znamená, že priznaný mesačný dôchodok nesmie byť vyšší ako 679,80 eur.
- Deti do 6 rokov: Tieto deti majú nárok na nulový limit spoluúčasti.
- Poistenci EÚ do 6 rokov: Títo poistenci sú automaticky zaradení do zoznamu s nárokom na odpustenie prepočítaných doplatkov.
- Držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP, ŤZP-S): Títo poistenci majú nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti, ak splnia aj dodatočnú podmienku o výške ich celkového príjmu.
Poistenec musí byť k prvému dňu kalendárneho štvrťroka zaradený do príslušnej skupiny. V prípade zmeny skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, je poistenec zo zoznamu s nárokom na nulový limit vyradený.
Ako funguje limit spoluúčasti v praxi?
Ak poistenec spĺňa podmienky pre okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti, pri výdaji lieku v lekárni už neuhrádza doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek. Namiesto toho zaplatí len rozdiel medzi skutočným doplatkom a týmto prepočítaným doplatkom, ak sa rozhodne pre drahší liek.
Pokiaľ si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu lieku, rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni. Tento rozdiel si však môže uplatniť formou benefitu u svojej zdravotnej poisťovne.
Príklad výpočtu doplatku:
Lekár predpíše liek s doplatkom 7 eur. Existuje však lacnejší náhradný liek (generikum) s doplatkom 2 eurá. V takom prípade poistenec, na ktorého sa vzťahuje limit spoluúčasti, doplatí za predpísaný liek len 5 eur (7 - 2 = 5 eur).
Ak by k predpísanému lieku neexistoval lacnejší náhradný liek, poistenec by nedoplácal nič (7 - 7 = 0 eur).
Čo ak sa na poistenca nevzťahuje okamžité uplatnenie limitu?
V prípade, že sa na poistenca nevzťahuje nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, ale vzťahuje sa naňho zákonný limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa mu vráti sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky prekročila stanovený limit. Toto vrátenie prebieha do 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka, buď priamo na bankový účet poistenca, alebo poštovou poukážkou.
Je však dôležité poznamenať, že ak je suma, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá za kalendárny štvrťrok, zdravotná poisťovňa túto sumu neuhradí, ale presunie ju do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.
Ktoré lieky sa započítavajú do limitu spoluúčasti?
Do limitu spoluúčasti sa zahŕňajú doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, ktoré sú na lekársky predpis alebo lekársky poukaz a sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Do limitu sa započítavajú doplatky za najlacnejší generický liek.
Do limitu sa nezapočítavajú:
- Lieky, ktoré nie sú hradené zo zdravotného poistenia.
- Lieky, ktoré hradí zdravotná poisťovňa vo výške menšej ako 75 % z ceny lieku.
- Lieky, ktoré si pacient kúpi v lekárni sám bez lekárskeho predpisu (tzv. voľnopredajné lieky).
Ako poisťovňa vie o prekročení limitu?
Zdravotné poisťovne automaticky evidujú výdavky poistencov, ktorých sa ochranný limit týka. Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá, nemusia podávať žiadosti ani predkladať doklady z lekární. Všetky potrebné údaje poisťovňa získava zo svojho informačného systému.
Štatistiky vrátených doplatkov
Zdravotné poisťovne aktívne vracajú doplatky za lieky svojim poistencom. Napríklad:
- Za 3. kalendárny štvrťrok 2020 bolo vrátených 391 547,69 eur pre 16 219 poistencov.
- Za kalendárny rok 2019 bolo vrátených 1 212 043,11 eur pre 52 464 poistencov.
Ako fungujú poistné a spoluúčasť
Dôležité upozornenia
Je potrebné si uvedomiť, že vyjadrenia o "liekoch bez doplatkov" pre všetky skupiny obyvateľstva sú často skresľujúce. Aj naďalej platí princíp, že sa prihliada na existenciu lacnejšej alternatívy lieku. Ak si pacient zvolí drahší liek napriek dostupnosti lacnejšej náhrady, rozdiel v doplatku bude musieť uhradiť.
Cenu a výšku doplatkov za lieky určuje Ministerstvo zdravotníctva SR. Všetky lieky na slovenskom trhu musia spĺňať prísne kritériá na účinnosť, bezpečnosť a kvalitu. Lacnejšie generické lieky sú rovnako bezpečné a účinné ako originálne lieky, len ich vývoj nebol spojený s nákladmi na rozsiahly výskum.
Odporúča sa informovať sa u lekára alebo lekárnika o cenovo najvýhodnejších liekoch a prípadných alternatívach, aby bolo možné ušetriť na doplatkoch.