Kúpeľná starostlivosť je dôležitou súčasťou liečebného procesu pre mnohých pacientov na Slovensku. Nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť a jej cieľom je zlepšiť zdravotný stav a kvalitu života. Proces získania kúpeľnej starostlivosti sa riadi prísnymi pravidlami a legislatívou, pričom kľúčovú úlohu zohrávajú zdravotné poisťovne a indikujúci lekári.
Ako podať žiadosť o kúpeľnú starostlivosť?
Návrh na kúpeľnú starostlivosť, známy aj ako e-Žiadosť, je kľúčovým dokumentom v procese získavania kúpeľnej liečby. Tento návrh vypisuje lekár špecialista, ktorý je uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť, alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých či pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Lekár špecialista môže vypísať žiadosť o kúpele aj bez spolupráce so všeobecným lekárom pacienta.
Lekár v návrhu podrobne opíše zdravotný stav pacienta - jeho anamnézu, výsledky laboratórnych vyšetrení, objektívny nález a funkčný stav. Je mimoriadne dôležité, aby boli všetky zákonom predpísané klinické a laboratórne vyšetrenia uvedené v návrhu a nesmeli byť staršie ako tri mesiace, s presným dátumom ich uskutočnenia.
Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom. e-Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS a obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma, s rozdielom v povinných údajoch pri jej vyplnení.
Spracovanie žiadosti zdravotnou poisťovňou
Zdravotná poisťovňa, napríklad VšZP, schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Návrh môže byť doručený v papierovej forme alebo elektronicky cez portál pre PZS.
Poisťovňa posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti na základe údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, poisťovňa ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok, pretože to nemá žiadny vplyv na proces rozhodovania poisťovne.
Lehoty na spracovanie žiadostí sa môžu líšiť v závislosti od zdravotnej poisťovne a formy podania:
- Žiadosti cez DôveraLekárom: do 24 hodín (Dôvera)
- Elektronické žiadosti (cez iný medicínsky softvér): do 5 pracovných dní
- Papierové žiadosti: do 10 pracovných dní
Kategórie úhrady kúpeľnej starostlivosti
Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť určuje, či je diagnóza pacienta zaradená do kategórie A alebo B.
- Kategória A: Poistencovi zaplatí zdravotná poisťovňa kúpeľný pobyt. V prípade indikácií zaradených v kategórii „A“ má pacient hradené všetky lekárske úkony, procedúry a štandardné ubytovanie v zmysle platnej legislatívy (Zákon 577/2004 Z.z.).
- Kategória B: Zdravotná poisťovňa hradí len zdravotnú starostlivosť, teda lekárske úkony a procedúry. Poistenec si hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň v PLK bez ohľadu na dĺžku pobytu.
Oslobodenie od úhrad sa nevzťahuje na poistencov pri kúpeľnej indikácii typu B. Dĺžka liečebného pobytu je uvedená pri jednotlivých indikáciách Indikačného zoznamu.
Zamietnutie žiadosti a kontraindikácie
V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie, úhrada kúpeľnej starostlivosti je zamietnutá. Medzi kontraindikácie patria:
- infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu,
- epilepsia okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy (ak pretrvávajú patologické zmeny v EEG, kúpeľná starostlivosť sa môže navrhnúť len na základe kladného vyjadrenia neurológa),
- inkontinencia moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.
V prípade zamietnutia VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia a poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou. Prepracovanie e-Žiadostí nie je možné.
Schválenie a výber kúpeľov
Po schválení žiadosti poisťovňa zašle poistencovi Oznámenie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený schválený počet dní kúpeľnej starostlivosti a posledný možný termín nástupu. Spolu s týmto oznámením VšZP zasiela aj zoznam kontaktov PLK.
Poistenec si z tohto zoznamu vyberie prírodné liečebné kúpele (PLK), v ktorom chce liečebný pobyt absolvovať. Následne si sám dohodne presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť priamo s vybraným PLK. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená.
VšZP od mája 2023 poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašle. VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Uvedeným krokom chce zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.
Zoznam niektorých prírodných liečebných kúpeľov, s ktorými má VšZP zmluvu:
| Názov kúpeľov | Typ |
|---|---|
| Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice | a.s. |
| Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice | a.s. |
| Bardejovské kúpele | a.s. |
| Kúpele Bojnice | a.s. |
| Kúpele Brusno | KB SPA s.r.o. |
| Kúpele Dudince | a.s. |
| Kúpele Horný Smokovec | s.r.o. |
| Špecializovaný liečebný ústav Marína | š.p. |
| Kúpele Lúčky | a.s. |
| Kúpele Nimnica | a.s. |
| Kúpele Sliač | a.s. |
| Kúpele Štós | a.s. |
| Sanatórium Tatranská Kotlina | n.o. |
| Kúpele Vyšné Ružbachy | a.s. |
| Prírodné jódové kúpele Číž | a.s. |
| Kúpele Kováčová | s.r.o. |
| Kúpele Lučivná | a.s. |
| Kúpele Nový Smokovec | a.s. |
| Kúpele Trenčianske Teplice | a.s. |
| Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice | a.s. |
| Slovenské liečebné kúpele Piešťany | a.s. |
| Prírodné liečebné kúpele Smrdáky | a.s. |
Špecifické situácie a výnimky
Sprievodca pri kúpeľnej starostlivosti
Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom).
VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.
Invalidné sociálne zabezpečenie pre vaše autistické dieťa
Predĺženie a pokračovanie kúpeľnej starostlivosti
V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti, písomnú žiadosť môže poistenec doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára.
VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. V prípade, ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podáva poistenec písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.
Prerušenie kúpeľnej liečby z pandemických dôvodov
Vážení klienti, v prípade prerušenia už prebiehajúcej kúpeľnej liečby z dôvodu pozitivity liečeného poistenca na ochorenie COVID-19, z dôvodu kontaktu liečeného poistenca s pozitívne testovanou osobou na ochorenie COVID-19 alebo z dôvodu uzatvorenia prevádzky kúpeľného zariadenia z pandemických dôvodov, môžete požiadať zdravotnú poisťovňu o dočerpanie kúpeľnej liečby.
Dôležité upozornenie
Kúpeľná liečba je následná - doplnková liečba a nenahrádza ambulantnú zdravotnú starostlivosť. To znamená, že kúpele sú pre pacientov, ktorí sú pravidelne sledovaní a liečení v odbornej ambulancii, prípadne sú po operácii. Na oddych v kúpeľoch nepotrebujete nevyhnutne odporúčanie lekára. Takýto pobyt neschvaľuje zdravotná poisťovňa a klient si ho platí sám.
tags: #kupelna #starostlivost #ziadost