Komplexný sprievodca kúpeľnou starostlivosťou skupiny A vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni

Kúpeľná starostlivosť na Slovensku predstavuje dôležitú súčasť komplexnej zdravotnej starostlivosti, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) ako jedna z hlavných zdravotných poisťovní na Slovensku, schvaľuje a uhrádza kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach, postupoch a dôležitých aspektoch kúpeľnej starostlivosti v skupine A, ktorú VšZP poskytuje svojim poistencom.

Nárok na kúpeľnú liečbu

Diagnózy, pri ktorých je možné požiadať o kúpeľnú liečbu, určuje Indikačný zoznam, ktorý je prílohou zákona o zdravotnej starostlivosti. To znamená, že nárok na získanie kúpeľnej liečby nezávisí od zdravotnej poisťovne. Hoci podmienky na získanie kúpeľnej liečby sú v zdravotných poisťovniach rovnaké, proces vybavenia kúpeľnej liečby sa jemne líši.

Rozdelenie ochorení do skupín A a B

Z hľadiska rozsahu úhrady kúpeľnej starostlivosti zdravotnou poisťovňou je dôležité rozdelenie ochorení do dvoch základných kategórií: A a B. Skupinu (kategóriu), do ktorej ochorenie patrí, určuje príloha č. 6 zákona č. 577/2004 Z.z.

Kúpeľná starostlivosť skupina A

V skupine A sú zaradené ochorenia, pri ktorých zdravotná poisťovňa uhrádza za poistenca liečbu, stravu (plnú penziu) a štandardné ubytovanie (= ubytovanie v jednej ubytovacej jednotke s najmenej dvoma posteľami s umiestnením spoločného sociálneho zariadenia mimo tejto jednotky). Pri ochoreniach zaradených do skupiny A je zdravotná starostlivosť (procedúry) hradená z verejného poistenia úplne a na cene ubytovania a stravy sa pacient podieľa úhradou vo výške 1,70 € za deň pobytu. Pacient platí iba zákonom stanovený poplatok 1,70 € za deň pobytu, pričom prvý a posledný deň sa počíta ako jeden deň.

V indikačnej skupine A sú zaradené vážne ochorenia a stavy po operáciách a úrazoch. Kúpeľná liečba indikačnej skupiny A je určená pre dospelých pacientov s vážnymi diagnózami a pre deti. Do úhradovej skupiny kúpeľnej liečby A spadajú podľa zákona vážne diagnózy a stavy po niektorých operáciách a úrazoch. Vzhľadom na diagnózy liečené v Dudinciach, do skupina A patria dospelí trpiaci na:

• stavy po operáciách obehového ústrojenstva
• niektoré neurologické ochorenia (ochrnutie)
• stavy po operáciách alebo úraze pohybového ústrojenstva
• nervovosvalové degeneratívne ochorenia

Pri onkologickom ochorení je potrebné podať návrh na kúpeľnú liečbu najneskôr do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej onkologickej liečby (vrátane chemoterapie a rádioterapie), a ak je pacient v remisii, bez akýchkoľvek známok recidívy ochorenia, ide o kúpeľnú liečbu skupiny A, čo znamená, že kúpeľnú liečbu, stravu a ubytovanie uhrádza zdravotná poisťovňa.

Kúpeľná starostlivosť skupina B

V skupine B je poisťovňou hradená zdravotná starostlivosť, na úhrade ubytovania a stravy sa pacient podieľa vo výške:

• 5 eur počas pobytu v I. a IV. štvrťroku kalendárneho roka,
• 7,30 eur počas pobytu v II. a III. štvrťroku kalendárneho roka.

Pri liečbe v skupine B, pošle poisťovňa poistencovi spolu s Oznámením o schválení kúpeľnej liečby aj schválený Návrh a zoznam kúpeľov, v ktorých môže pacient svoj liečebný pobyt absolvovať.

Proces vybavenia kúpeľnej liečby vo VšZP

Vybavovanie kúpeľov vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni začína podaním žiadosti o úhradu kúpeľnej liečby. Za žiadosť o kúpeľnú liečbu je považované doručenie tlačiva Návrh na kúpeľnú liečbu. Tlačivo Návrhu na kúpeľnú liečbu je rovnaké pre všetky zdravotné poisťovne.

Návrh na kúpeľnú starostlivosť

Proces získania kúpeľnej starostlivosti začína návrhom, ktorý môže vystaviť lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť, alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Lekár k Návrhu priloží potrebné výsledky vyšetrení a prípadné odporúčania. Súhrn výsledkov klinických a laboratórnych vyšetrení nesmie byť starší ako tri mesiace. U pacienta vo veku nad 70 rokov sa vyžaduje aj interné vyšetrenie. Vystavenie Návrhu hradí v plnom rozsahu zdravotná poisťovňa.

Dôležité náležitosti návrhu

• Odtlačok pečiatky lekára, podpis lekára a dátum vystavenia Návrhu.
• Indikačná skupina (číslo) kúpeľnej liečby.
• Diagnóza kódom MKCH aj slovom.
• Informácia o požiadavke na ústavnú, resp. ambulantnú liečbu.
• Informácia o potrebe sprievodcu.
• Všetky potrebné vyjadrenia k zdravotnému stavu poistenca (anamnéza, laboratórne vyšetrenia, objektívny nález, funkčný stav) potrebné na schválenie kúpeľnej liečby.
• U osôb nad 70 rokov veku života sa vyžaduje interné vyšetrenie.
• U pooperačných, poúrazových stavov, resp. indikácií viazaných na predchádzajúcu hospitalizáciu, musí byť k Návrhu priložená kópia prepúšťacej správy z príslušnej hospitalizácie.
• Podpis poistenca v dolnej časti Návrhu.

Kompletne vyplnený Návrh je potrebné doručiť Všeobecnej zdravotnej poisťovni najneskôr 6 týždňov pred uplynutím doby indikácie. Pri onkologických ochoreniach je to najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby 24 mesiacov od ukončenia onkologickej liečby.

Elektronické žiadosti o kúpeľnú starostlivosť (e-Žiadosti)

VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, v papierovej forme, alebo elektronicky cez portál pre PZS. Od mája 2023 môžu poistenci VšZP zasielať e-Žiadosti na kúpeľnú starostlivosť aj v elektronickej podobe. e-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-Žiadosti. e- Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS. Jej vybavenie vo VšZP bude pokračovať elektronicky. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia.

Posudzovanie a schvaľovanie návrhu VšZP

Poisťovňa sa k doručenému Návrhu vyjadrí do 30 dní. VšZP, v súlade so zákonom, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv.

Postup po schválení návrhu

VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme, ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informuje o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. VšZP zasiela poistencovi list o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti + Stanovisko VšZP o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený schválený počet dní kúpeľnej starostlivosti a posledný možný termín nástupu. Poistenec si z tohto zoznamu vyberie PLK, v ktorom chce liečebný pobyt absolvovať. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená. V prípade, ak vám nevyhovuje stanovený termín liečebného pobytu v skupine A, môžete sa so žiadosťou o zmenu termínu obrátiť na kúpeľné zariadenie.

Dĺžka kúpeľnej liečby

Dĺžka kúpeľnej liečby hradeného zdravotnou poisťovňou je pri onkologických ochoreniach 21 dní. Dĺžka kúpeľnej liečby pre jednotlivé diagnózy je uvedená v indikačnom zozname. Zvyčajne ide o 21 dní, pri niektorých diagnózach až o 28 dní. Pri chorobách obehového ústrojenstva ide o 21-dňový pobyt. Podobne je to aj pri pohybových ochoreniach - s výnimkou kúpeľnej liečby po úraze či operácii na pohybovom aparáte. Vtedy je dĺžka pobytu až 28 dní.

Výber kúpeľného zariadenia a nadštandardné služby

VšZP od mája 2023 poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašleme. Poistenec si z tohto zoznamu vyberie PLK, v ktorom chce liečebný pobyt absolvovať. V prípade, že chce pacient absolvovať kúpeľnú liečbu v konkrétnych kúpeľoch, s ktorými má jeho poisťovňa uzatvorenú zmluvu, mal by to zdravotnej poisťovni oznámiť ešte pred schválením kúpeľnej liečby, napríklad uvedením názvu kúpeľov na hornom okraji Návrhu alebo v podpísanom liste. Po schválení kúpeľnej liečby už pacient nemá možnosť zmeniť kúpele, ktoré mu boli poisťovňou určené. Aj tým sa líšia ochorenia kategórie A od ochorení kategórie B, pri ktorých si pacient môže sám vybrať kúpeľné zariadenie zo zoznamu zaslaného poisťovňou.

Presný termín nástupu na kúpeľnú liečbu si pacient dohodne priamo s kúpeľným zariadením, rovnako ako prípadné požiadavky na nadštandardné (a teda pacientom hradené) ubytovanie alebo stravu. Dostupnosť nadštandardných služieb závisí od voľných kapacít kúpeľného zariadenia.

Poplatky za kúpeľnú liečbu a oslobodenie od poplatkov

Poistenec hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň v PLK bez ohľadu na dĺžku pobytu. O ďalších doplatkoch informuje poistenca PLK. Všetci pacienti bez ohľadu na skupinu kúpeľnej liečby platia daň z ubytovania vo výške stanovenej mestom alebo obcou, v ktorom sa kúpele nachádzajú (cena je upravená v cenníkoch týchto obcí). Osoby s ťažkým zdravotným postihnutím môžu mať nárok na zníženie alebo odpustenie dane z ubytovania po predložení preukazu ZŤP. Daň z ubytovania vyberá každé mesto a obec samostatne, informáciu o tom, či v danom meste alebo obci takáto možnosť je, Vám poskytne kúpeľné zariadenie alebo obecný úrad.

Od doplatku 1,70€/deň sú podľa zákona č. 577/2004 Z.Z § 38 bod 3 ods. oslobodení:

• Deti do dovŕšenia 3 rokov veku
• Ľudia v hmotnej núdzi, ktorí sa preukážu rozhodnutím úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o dávke v hmotnej núdzi a príspevkoch k dávke v hmotnej núdzi podľa osobitného predpisu, a to od štvrtého dňa poskytovania tej istej ústavnej starostlivosti
• Nositelia ocenenia najmenej striebornej Jánskeho plakety

Pacienti, ktorým bola priznaná dávka v hmotnej núdzi platia tento poplatok iba za prvé tri dni pobytu. Od poplatku sú úplne oslobodení darcovia krvi, ktorí sú nositeľmi striebornej, zlatej a diamantovej Jánskeho plakety.

Sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom). VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

V prípade schválenia čiastočnej úhrady za sprievodcu zdravotná poisťovňa uhrádza náklady na jeho pobyt vo výške 4,98 € za deň pobytu.

Kontraindikácie kúpeľnej liečby

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá.

Kúpeľnú liečbu nemožno navrhnúť v prípade nasledujúcich kontraindikácií:

• Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu. Ak je niektorá choroba indikovaná na kúpeľnú starostlivosť združená s TBC dýchacieho ústrojenstva alebo inou formou TBC, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť a povoliť iba takej osobe, ktorá už bola vyradená z dispenzárnych skupín aktívnej tuberkulózy.
• Všetky choroby v akútnom štádiu.
• Klinické známky obehového zlyhania.
• Stavy po hlbokej trombóze do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde do 6 týždňov po doznení choroby.
• Labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus.
• Často sa opakujúce profúzne krvácanie každého druhu.
• Kachexie každého druhu.
• Zhubné nádory počas liečby a po nej s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby.
• Epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• Inkontinenciu moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.
• Pri onkologických ochoreniach recidíva choroby a nádorová kachexia (syndróm charakterizovaný progresívnou stratou svalovej hmoty, ktorú nie je možné zvrátiť konvenčnou nutričnou podporou a vedie ku progredujúcemu funkčnému zhoršovaniu).

Benefity a zľavy pre poistencov VšZP

Okrem toho môžu poistenci VšZP získať zľavu až do výšky 25 % z ceny pobytu vo vybraných slovenských aj českých kúpeľoch. Ako poistenec Všeobecnej zdravotnej poisťovne máte zľavu napríklad v Bardejovských Kúpeľoch, Léčebných lázních Jáchymov či v Kúpeľoch Bojnice.

Prehľad vybraných kúpeľov so zľavami pre poistencov VšZP

Zmluvné prírodné liečebné kúpele (PLK)

VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. V záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti pristúpila VšZP k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými prírodnými liečebnými kúpeľmi (ďalej len “PLK”). Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Medzi zmluvné PLK patria napríklad:

• Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a. s.
• Bardejovské kúpele a. s.
• Kúpele Bojnice, a. s.
• Kúpele Brusno, KB SPA s r. o.
• Kúpele Dudince a. s.
• Pieniny Resort s. r. o. Slovthermae Dudince, Diamant, š. p.
• Kúpele Horný Smokovec s. r. o.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š. p.
• Kúpele Lúčky, a. s.
• Horezza a. s. Kúpele Nimnica, a. s.
• Horezza, a. s. Kúpele Sliač a. s.
• Kúpele Štós a. s.
• Sanatórium Tatranská Kotlina, n. o. Horezza a. s.
• Sanatórium Dr. Guhra, n. o.
• Kúpele Vyšné Ružbachy a. s.
• Prírodné jódové kúpele Číž a. s.
• Kúpele Kováčová s. r. o.
• Kúpele Lučivná, a. s.
• Kúpele Nový Smokovec a. s.
• Kúpele Trenčianske Teplice, a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice, a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Piešťany a. s.
• Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, a. s.

Detská kúpeľná starostlivosť v Bardejovských Kúpeľoch

Návrh na kúpeľnú liečbu môže vypísať všeobecný lekár so starostlivosťou o deti a dorast na základe odporúčania lekára špecialistu (gastroenterológ, imunoalergológ, pneumoftizeológ, chirurg, otoryngológ, endokrinológ, diabetológ, kardiológ, onkológ, gynekológ). Detská liečebňa Valentína v Bardejovských Kúpeľoch, otvorená v roku 1980, ponúka ubytovanie v moderných a priestranných troj- alebo štvorposteľových izbách s celkovou kapacitou 48 lôžok. Sociálne a hygienické priestory sú súčasťou každého poschodia. Na 1. poschodí je spoločenská miestnosť vybavená televízorom, DVD technikou, stolnotenisovým stolom. Na prízemí sa nachádza ambulancia lekára, telocvičňa s orbitracmi, bežiacim pásom, fit loptami. Pre rodinných príslušníkov, ktorí prichádzajú za svojimi deťmi, je na prízemí v liečebni Valentína návštevná miestnosť.

Ak zdravotná poisťovňa odsúhlasila doprovod na kúpeľnú liečbu t.j. rodič je na pobyte spoločne s dieťaťom, VšZP zašle cenník pre "doprovody" platný na daný rok.

Čo si vziať so sebou do kúpeľov

Ak si vyberiete konkrétne kúpele, je potrebné si tento pobyt priamo u nich rezervovať a následne k nim zaslať všetky dokumenty schválené poisťovňou. Po obdržaní všetkých potrebných dokumentov Vám odošlú pozvánku na liečebný pobyt. Je potrebné si so sebou priniesť:

• preukaz poistenca,
• občiansky preukaz,
• oznámenie o schválení kúpeľnej liečby, ktoré ste dostali z poisťovne,
• predvolanie na kúpeľnú liečbu, ktoré Vám zaslali z kúpeľov,
• potvrdenie o aktuálnom zdravotnom stave od vášho lekára nie staršie ako 14 dní z hľadiska vylúčenia možnej kontraindikácie.

tags: #kupelna #starostlivost #skupina #a #vo #vseobecnej