Zdravotné poistenie je na Slovensku zo zákona povinné pre všetkých pracujúcich dospelých a pre väčšinu občanov s trvalým pobytom. Je dôležité mať prehľad o tom, kto má nárok na úľavu, kto je poistencom štátu a aké sú povinnosti spojené s platením poistného.
Verejné zdravotné poistenie ako systém solidarity
Verejné zdravotné poistenie predstavuje systém, ktorý slúži na financovanie zdravotnej starostlivosti pre poistencov. Ide o systém solidarity, kde sa prostriedky od zdravých a ekonomicky aktívnych osôb používajú na úhradu zdravotnej starostlivosti pre chorých a tých, ktorí si nemôžu dovoliť platiť za zdravotnú starostlivosť. Zdravotne poistený musí byť bez výnimky každý s trvalým pobytom na Slovensku.
Tieto prostriedky spravujú zdravotné poisťovne, ktoré sú povinné hospodáriť s nimi v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi. Úlohou zdravotných poisťovní je spravovať verejné prostriedky vyzbierané od verejnosti a využívať ich na úhradu zdravotnej starostlivosti. Vykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosťou vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami.
Kto je povinne verejne zdravotne poistený?
Zákonom garantovanou službou štátu je poskytovanie základnej zdravotnej starostlivosti. Každý občan Slovenska musí byť preto poistený. Povinné zdravotné poistenie pokrýva náklady na poistenie pre prípad ambulantnej návštevy lekára, lekárskeho ošetrenia, prevozu do nemocnice, alebo operačného zákroku.
Verejné zdravotné poistenie pochádza od osôb, ktoré vymedzuje zákon o zdravotnom poistení v taxatívnom výpočte ako osoby, ktoré sú povinné platiť poistné vrátane štátu.
Kategórie poistencov:
-
Zamestnanci
Odvody do zdravotnej poisťovne za vás hradí zamestnávateľ. Preddavok na poistné sa vypočíta z vášho príjmu podľa platnej sadzby. Zamestnanec neplatí povinné zdravotné poistenie. Poistné za neho platí zamestnávateľ.
ZSP rozdeľuje zamestnancov na tých, ktorí majú nárok na pravidelný mesačný príjem a na tých, ktorí majú nepravidelný príjem. Prihlasovanie a odhlasovanie sa realizuje cez Registračný list fyzickej osoby (v papierovej alebo elektronickej forme).
Za zamestnanca sa považuje aj konateľ a spoločník s.r.o., ak má nárok na príjem na základe obchodnoprávneho zmluvného vzťahu.
Zamestnancom na účely ZZP je podľa § 11 ods. 1 písm. a) fyzická osoba, ktorá vykonáva zárobkovú činnosť uvedenú v § 10b ods. 1 písm. a) a ods. 2 a má nárok na príjem zo závislej činnosti podľa § 5 ods. 1 písm. a) až h), ods. 2 a 3 zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov (ďalej len „ZDP“). Od 1. 1. 2011 pre posúdenie toho, či je osoba podľa ZZP zamestnancom, nie je podstatné, aký právny vzťah je uzatvorený. Podstatné je, že z tohto právneho vzťahu poberá príjem zo závislej činnosti.
-
SZČO (samostatne zárobkovo činné osoby)
Živnostník platí poistné. Každý mesiac odvádza sumu poistného, ktorú si vypočíta na základe príjmov uvedených v daňovom priznaní z predošlého roku. Čím vyšší príjem z predošlého roku, tým vyššie poistné. Ak podniká prvý rok, výšku poistného si môže stanoviť ľubovoľne, musí však dodržať minimálnu a maximálnu hranicu poistného. Najčastejšou voľbou v takomto prípade je platenie minimálnej sumy poistného. Upravené odvody majú SZČO so zdravotným postihnutím, príp. SZČO, ktoré sú zároveň zamestnancami alebo poistencami štátu.
Ak ste ako SZČO registrovaný na živnostenskom úrade a svoju oznamovaciu povinnosť si splníte cez Jednotné kontaktné miesto (JKM), oznámenie do zdravotnej poisťovne za vás urobí živnostenský úrad.
Ako SZČO máte povinnosť oznámiť aj situácie, pokiaľ sa stanete poberateľom rodičovského príspevku a materského, ošetrovného alebo nemocenskej dávky počas dočasnej práceneschopnosti (PN) a to v prípade, ak túto zmenu zdravotnej poisťovni nenahlasuje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“).
-
Samoplatitelia
Samoplatiteľ je dobrovoľne nezamestnaná osoba, čo nie je to isté ako nezamestnaná osoba. Samoplatiteľom sú napríklad živnostníci a dobrovoľne nezamestnaní.
Ak osoba nie je evidovaná na úrade práce, nemá zamestnanie, nie je SZČO/živnostník ani podnikateľ, musí každý mesiac platiť zdravotné poistné. Výšku poistného si môže stanoviť ľubovoľne, minimálne vo výške uvedenej v tabuľke. Zamestnanec v mesiaci, v ktorom je odhlásený zo zdravotnej poisťovne, ak nie je zamestnaný u iného zamestnávateľa alebo nie je SZČO a ani poistencom štátu, stáva sa na účely ZZP samoplatiteľom a je povinný prihlásiť sa k 1. dňu kalendárneho mesiaca do príslušnej zdravotnej poisťovne ako samoplatiteľ a zaplatiť za toto obdobie preddavky na poistné na zdravotné poistenie.
-
Poistenci štátu
Špeciálnou kategóriou sú poistenci štátu. Patria sem deti do 18 rokov, denní študenti vysokých škôl (avšak len do veku 30 rokov), poberatelia dôchodkov (okrem vdovského, vdoveckého, sirotského a pod.).
Poistné za teba v plnej výške hradí štát, si teda tzv. poistenec štátu. Stredoškoláci denného štúdia nemusia platiť zdravotné poistenie až do 31. augusta roka, v ktorom sa končí štúdium záverečnou skúškou alebo maturitou. Zdravotné poistenie neplatí študent vysokej školy študujúci dennou formou, ktorý ešte nemá vysokoškolský titul druhého stupňa. Taktiež poistné nemusí platiť doktorand študujúci dennou formou, ktorý ešte nemá vysokoškolský titul tretieho stupňa, neprekročil štandardnú dĺžku štúdia a má najviac 30 rokov.
Medzi ďalších poistencov štátu patria:
- rodič chorého dieťaťa - počas OČR (ošetrovania člena rodiny),
- osoba, ktorá sa celodenne stará o dieťa do 6 rokov,
- osoba, ktorá sa celodenne stará o osobu s ťažkým zdravotným postihnutím,
- nezamestnaní, ktorí sú evidovaní na úrade práce,
- odsúdení alebo väzobne stíhaní,
- azylant,
- študent z iného členského štátu EÚ alebo zahraničný študent na škole v SR na základe medzinárodnej zmluvy, ktorou je SR viazaná, povinne verejne zdravotne poistený ak nie je zdravotne poistený v inom členskom štáte EÚ,
- maloletý cudzinec, ktorý sa zdržiava na území SR bez zákonného zástupcu alebo fyzickej osoby zodpovednej za jeho výchovu a poskytuje sa mu starostlivosť v zariadení, v ktorom je umiestnený na základe rozhodnutia súdu, ak nie je zdravotne poistený v inom členskom štáte EÚ,
- nezaopatrený rodinný príslušník, ktorý sa poistencovi narodil v inom ČŠ EÚ.
V prípade prerušenia štúdia sa študent stáva samoplatiteľom a je povinný platiť minimálne poistné. Výnimkou je prerušenie štúdia zo zdravotných dôvodov, kedy poistné študent nemusí platiť.
Za rodiča, ktorý je na materskej platí zdravotné poistenie štát.
35 - Konanie o porušenie povinnosti členským štátom - aktívna a pasívna legitimácia, priebeh konania
Kedy sa stávame dlžníkmi na zdravotnom poistení?
Pravidelné mesačné odvody do zdravotnej poisťovne nie sú dobrovoľnými platbami za niečo „nad rámec“. Ide o zákonnú povinnosť pre všetkých pracujúcich dospelých. Ak zdravotné poistenie riadne neplatíme, vytvárame si dlh, až nakoniec vznikne stav, že nás žiaden lekár, s výnimkou neodkladnej starostlivosti, neošetrí. Dlhy na poistnom v mnohých prípadoch vyrastú do závratnej sumy. Preto riešme problémy včas a komunikujme s poisťovňou.
Dlžníkom sa stanete, ak zdravotná poisťovňa voči vám (ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov) eviduje splatnú pohľadávku, na celkovú sumu vyššiu ako 100 EUR. Dlh môže vzniknúť na preddavku poistného - po lehote splatnosti, najmenej za 3 mesiace, alebo na nedoplatku alebo poistnom, ktoré ste boli povinní uhradiť odo dňa vzniku verejného zdravotného poistenia, do dňa potvrdenia prihlášky zdravotnou poisťovňou.
Zdravotné poisťovne sú podľa § 25 ods. 1 písm. f) bod 2. zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení povinné uverejňovať (na svojej webstránke) zoznamy dlžníkov vždy k 20. dňu v kalendárnom mesiaci.
Ak ste už zaradení medzi dlžníkov, zbavte sa dlhu čo najskôr. Iba tak máte nárok na plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť (dlžníkom poskytujú iba nevyhnutnú zdravotnú starostlivosť). Ak nemôžete uhradiť celú dlžnú sumu, dohodnite sa s poisťovňou na splátkovom kalendári.
Námietky a zoznam dlžníkov
Dlžník na poistnom môže priamo cez stránku podať námietku voči zaradeniu do zoznamu. Ak je námietka opodstatnená, budete zo zoznamu dlžníkov vyradení. Aj keď nie ste v zozname dlžníkov, nemusí to znamenať, že nemáte žiadne pohľadávky. Údaje v zozname majú len informatívny charakter. Z tohto dôvodu zoznam nie je použiteľný na právne účely a neslúži ako oficiálny doklad, potvrdzujúci stav pohľadávok.
Neodkladná a plnohodnotná zdravotná starostlivosť pre dlžníkov
Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.
Sú to situácie, keď je človek vo vážnom ohrození života, zdravia, prípadne sú ohrození ľudia v jeho okolí. Zaraďujeme sem napríklad: náhle a výrazné zhoršenie zdravotného stavu, náhla prudká bolesť, pôrod, nebezpečné zmeny správania, dlžník je zdrojom rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy.
V niektorých prípadoch poisťovne poskytujú zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu aj dlžníkom. Ide hlavne o tieto 3 situácie:
- Ak sa dlžníkom stal zamestnanec, za ktorého zdravotné poistenie neplatil jeho zamestnávateľ (dlh sme si nezavinili sami, vôbec o ňom nemuseli vedieť).
- Ak sa dlžník so zdravotnou poisťovňou riadne dohodol na splátkach.
- Ak zdravotná poisťovňa už vymáha dlh v exekučnom konaní, poistenec ho však uhrádza formou splátok a túto skutočnosť oznámil zdravotnej poisťovni.
Ak ste dlžníkom UNION zdravotnej poisťovne, no máte podozrenie na koronavírus, prípadne vám už potvrdili COVID-19, dostanete nevyhnutnú starostlivosť. Situáciu však nezneužívajte, snažte sa o dohodu s poisťovňou ohľadom splatenia dlhu.
Sankcie za neplatenie poistného
Za neplatenie zdravotného poistenia ľahko dostanete pokutu od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Pohybuje sa až do výšky 3 319 EUR. Zdravotná poisťovňa vám pokutu udeliť nemôže, ale dlh bude vymáhať všetkými legálnymi spôsobmi - počnúc upomienkami a končiac exekúciou. Výška dlhu tak každým dňom narastá.
Sankcie za nesplnenie povinností neukladá zdravotná poisťovňa, ale Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Pokutu do výšky 165 € vám môže uložiť v týchto prípadoch:
- Ak ste neuhradili zdravotnú starostlivosť, ktorú vám zdravotníci poskytli preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia návykovej látky.
- Ak ste nedoplatili dlžné poistné.
- Ak ste podali prihlášku do viac ako jednej zdravotnej poisťovne.
Pokutu až 331 € môže dostať ten, kto si nesplnil povinnosť podať prihlášku na verejné zdravotné poistenie v zdravotnej poisťovni do 8 dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia alebo oznamovacie povinnosti.
Oznamovacie povinnosti a zmena zdravotnej poisťovne
Každý poistenec má nielen práva, ale aj povinnosti. Nezabúdajte najmä na oznamovaciu povinnosť. Zmenu dôležitých údajov alebo životných situácií nám treba oznámiť do 8 dní. Podľa § 6 ods.1 zákona o zdravotnom poistení je poistenec povinný podať prihlášku na verejné zdravotné poistenie v zdravotnej poisťovni do ôsmich dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia, ak ďalej nie je ustanovené inak.
Poistenec je povinný:
- Oznámiť zdravotnej poisťovni, že sa stal samoplatiteľom do 8. dňa nasledujúceho kalendárneho mesiaca, odkedy táto zmena nastala.
- Oznámiť zdravotnej poisťovni začiatok a koniec inej samostatnej zárobkovej činnosti (ak má príjmy z podnikania na základe iného ako živnostenského oprávnenia).
- Uhradiť zdravotnej poisťovni zdravotnú starostlivosť, ak ju dostal preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia návykovej látky.
- Zaplatiť dlžné poistné.
- Preukazovať sa u lekára preukazom poistenca, prípadne občianskym preukazom alebo iným dokladom totožnosti s elektronickým čipom.
- Oznámiť najneskôr do 8 dní zánik zdravotného poistenia na Slovensku: ak odchádza pracovať do cudziny a bude tam aj zdravotne poistený alebo ak sa bude viac ako 6 mesiacov zdržiavať v cudzine a poistil si liečebné náklady na pobyt v cudzine.
- Po návrate z cudziny oznámiť vznik poistenia a prihlásiť sa v slovenskej zdravotnej poisťovni tiež do 8 dní.
- Oznámiť zamestnávateľovi zmenu zdravotnej poisťovne, ak k 1. januáru využil svoje právo na výber zdravotnej poisťovne.
- Oznámiť zamestnávateľovi a zdravotnej poisťovni, že je osobou so zdravotným postihnutím (postihnutie podľa lekárskeho posudku 41 percent a viac oproti zdravej osobe), a teda má nárok na zníženú percentuálnu sadzbu pre výpočet poistného z vašich príjmov.
Na oznámenie zmien zdravotnej poisťovni použite tlačivo Oznámenie poistenca/platiteľa poistného.
Poistenec môže zmeniť príslušnú zdravotnú poisťovňu vždy len k 1. januáru nasledujúceho kalendárneho roka. Prihlášku možno podať najneskôr do 30. septembra kalendárneho roka. Každoročne môžeš zmeniť zdravotnú poisťovňu. V takomto prípade je potrebné podať prihlášku do novej zdravotnej poisťovne najneskôr do 30. septembra.
Kto nemá oznamovaciu povinnosť?
Oznamovaciu povinnosť voči zdravotnej poisťovni nemáte, ak ste:
- nezaopatreným dieťaťom alebo študentom,
- poberateľom dôchodku,
- poberateľom rodičovského príspevku,
- osobou v dôchodkovom veku bez nároku na dôchodok,
- invalidnou osobou bez nároku na invalidný dôchodok,
- osobou obvinenou alebo osobou vo výkone trestu odňatia slobody,
- študentom z iného členského štátu,
- osobou poberajúcou peňažný príspevok za opatrovanie,
- osobou poberajúcou nemocenské, ošetrovné alebo materské alebo osobou, ktorej už zanikol nárok na uvedené dávky, ale stav stále trvá,
- osobou poberajúcou dávku v hmotnej núdzi,
- evidovaným uchádzačom o zamestnanie,
- cudzincom zaisteným na území Slovenskej republiky,
- azylantom,
- osobou nemocensky zabezpečenou podľa zákona o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov,
- doktorandom v dennej forme štúdia,
- osobou vykonávajúcou osobnú asistenciu osobe s ťažkým zdravotným postihnutím.
O tom, či patríte do niektorej z vyššie uvedených kategórií, informujú príslušné úrady (Sociálna poisťovňa, Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny, Ministerstvo školstva SR, Ministerstvo vnútra SR, Ministerstvo obrany SR, Zbor väzenskej a justičnej stráže).
Aj keď poistenci nemajú povinnosť nahlásiť, či patria do niektorej z uvedených kategórií, poisťovňa je oprávnená vyžiadať si od nich pre overenie potrebné dokumenty. Poistenci sú v takom prípade povinní poskytnúť súčinnosť.