Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s umelou pľúcnou ventiláciou (UPV)

Dýchanie, centrálne riadená autonómna funkcia organizmu, je pre život nevyhnutné. Ochorenia dýchacích ciest predstavujú rozsiahlu skupinu patologických stavov, ktoré môžu významne ovplyvniť kvalitu života pacienta a v niektorých prípadoch viesť až k život ohrozujúcim stavom. V mnohých prípadoch ťažkých ochorení kriticky chorých pacientov je potrebná podpora dýchania prostredníctvom umelej pľúcnej ventilácie (UPV).

Čo je umelá pľúcna ventilácia (UPV)?

Umelá pľúcna ventilácia (ďalej UPV) je život zachraňujúca metóda, ktorá sa používa u pacientov s respiračným zlyhaním. Cieľom je zabezpečiť adekvátnu výmenu plynov v pľúcach prostredníctvom mechanického zariadenia, čím sa nahrádza alebo podporuje vlastné dýchacie úsilie pacienta. UPV sa využíva v širokom spektre klinických situácií, od akútnych respiračných zlyhaní až po chronické ochorenia dýchacích ciest. UPV zabezpečuje ventiláciu a oxygenáciu, čím zlepšuje pomer ventilácie a perfúzie (VA/Q) a oxygenáciu zmiešanej venóznej krvi v pľúcach. UPV by mala byť zvážená, ak sú prítomné klinické alebo laboratórne známky nedostatočnej oxygenácie alebo ventilácie. Zváženie UPV musí zohľadniť celkový stav pacienta a je veľmi individuálne. Hodnotí sa charakter základného ochorenia, prognóza, riziká aj odpoveď na konzervatívnu terapiu.

Začiatok a trvanie UPV

U pacientov, ktorých má pacient invazívne zaistené dýchacie cesty, sa UPV začína intubáciou. Intubácia môže byť vykonaná aj vtedy, ak umelá pľúcna ventilácia nie je potrebná, napríklad na udržanie voľných dýchacích ciest, a u pacientov v bezvedomí zabezpečuje prevenciu aspirácie sekrétov. Niekedy sa endotracheálna kanyla musí vymeniť kvôli mechanickým problémom, prípadne sa mení aj skôr. Pri potrebe dlhodobej UPV sa zvažuje tracheostómia. Po zavedení tracheostómie sa začína výpočet doby trvania intubáciou. Po ukončení UPV sa tracheostomická kanyla ponechá niekoľko dní (alebo dlhšie) na svojom mieste po tom, čo bola umelá pľúcna ventilácia ukončená.

Doba trvania UPV je dôležitý údaj pre sledovanie a vyhodnocovanie liečby. Ak umelá pľúcna ventilácia trvá dlhšie ako 24 hodín, tak sa započítava do celkovej doby ventilácie. Dokumentuje sa celková doba trvania ventilácie podľa vyššie uvedených pravidiel. Pri preklade pacienta sa zaznamenáva spôsob zaistenia dýchacích ciest (napr. intubácia, tracheostómia). U novorodencov a dojčiat (<365 dní veku) sa UPV kóduje bez ohľadu na dobu trvania liečby, tzn. aj pri krátkodobej ventilácii sa zohľadní, tzn. hospitalizácie samostatne.

Nastavenie ventilátora a režimy UPV

Ventilátor umožňuje nastavenie rôznych parametrov, ktoré sú prispôsobené individuálnym potrebám pacienta. Existuje niekoľko základných režimov UPV, ktoré sa líšia spôsobom riadenia a synchronizácie s pacientovým dychovým úsilím:

• Dychový objem: respiračný objem definuje používateľ.
• Frekvencia dýchania: frekvenciu definuje používateľ.
• Tlak v dýchacích cestách: Hodnoty tlaku sa pohybujú od 20 do 36 Torrov.
• CPPV (Continuous Positive Pressure Ventilation): ak je aplikovaná u spontánne dýchajúceho pacienta, označuje sa ako ventilácia s kontinuálnym tlakom v dýchacích cestách. Používa sa v situáciách, ktoré nevyžadujú riadené formy ventilačných režimov.
• Vzájomný pomer inspiračnej a expiračnej fázy: vzájomné trvanie a pomer sa dá vzájomne meniť.

Medzi špecifické ventilačné režimy patria:

• Režimy s nastavenou veľkosťou dychového objemu (tzv. VCV): ventilátor dodáva nastavený respiračný objem.
• Režimy s variabilnou veľkosťou dychového objemu (tzv. PCV): ventilátor udržiava nastavenú tlakovú úroveň v dýchacích cestách pacienta.
• BiPAP (biphasic positive airway pressure, DuoPAP): pacient ventiluje pri kontinuálnom pozitívnom tlaku v dýchacích cestách (CPAP), ventilátor však strieda vyššiu a nižšiu úroveň tlaku pre nádych a výdych synchronizovane s prípadným dychovým úsilím pacienta.

Moderné ventilátory vďaka rozšíreniu mikroprocesorov umožňujú použitie rôznych zložitejších ventilačných systémov. Tieto systémy umožňujú napríklad garanciu určitého dychového objemu pri fyziologickejšom tlakovom priebehu dychu ako u klasického VCV vďaka automatizovanému premeriavania compliance pľúc. Na rozdiel od predchádzajúcich modelov, ktoré sa obvykle vyskytujú u všetkých ventilačných prístrojov, nové ventilačné režimy bývajú špecifické pre určitého výrobcu.

PEEP (Positive End Expiration Pressure)

Zkratka PEEP značí positive end exspiration pressure, teda pozitívny tlak na konci exspiria. Jeho zaradenie do ventilačného režimu je dnes jednou zo základných súčastí UPV pre niekoľko pozitívnych účinkov. Zvyšuje FRC (funkčnú reziduálnu kapacitu) pľúc, čím znižuje riziko kompresívnych atelektáz. Ďalej obmedzuje poškodenie pľúc strižnými silami vznikajúcimi pri opakovanom kolapse a prevzdušnení alveol pri použití ventilácie s vysokým vrcholovým tlakom, ale nízkou hodnotou PEEP. U pacientov s výraznou poruchou rovnomerného rozloženia dýchacích plynov (napr. CHOPN) zvyšuje homogenitu rozloženia.

Intrinsický PEEP, tiež auto-PEEP, je dôsledkom nedostatočného výdychu a následného progresívneho air-trappingu (zadržiavanie vzduchu v pľúcach). Príčinou môže byť príliš vysoká minútová ventilácia, exspiračný odpor (zalomená intubačná kanyla), obštrukčné ochorenie (astma). Zvyšuje riziko barotraumy či hypotenzie. Liečba spočíva predovšetkým v úprave vyvolávajúceho stavu.

Špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti počas UPV

Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta na UPV je komplexná a vyžaduje si neustále monitorovanie a prispôsobovanie intervencií podľa aktuálneho stavu pacienta. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť je pri týchto pacientoch kľúčová a zahŕňa širokú škálu intervencií zameraných na podporu dýchania, prevenciu komplikácií a zlepšenie celkového stavu pacienta.

Monitorovanie pacienta

• Pravidelné sledovanie vitálnych funkcií: Frekvencia dýchania, srdcová frekvencia, krvný tlak, saturácia kyslíkom.
• Hodnotenie dychového úsilia a synchronizácie s ventilátorom: Sledovanie známok dyskomfortu alebo asynchronie, ktoré môžu signalizovať potrebu úpravy nastavenia ventilátora.
• Auskultácia pľúc: Hodnotenie prítomnosti patologických zvukov, ktoré môžu indikovať komplikácie ako atelektáza alebo pneumónia.
• Hodnotenie farby kože a slizníc: Sledovanie známok cyanózy, ktoré môžu signalizovať nedostatočnú oxygenáciu.

Starostlivosť o dýchacie cesty

Zvlhčovanie dýchacích ciest

Zvlhčovanie dýchacích ciest je nevyhnutnou súčasťou starostlivosti o pacienta na UPV, pretože umelé dýchacie cesty obchádzajú prirodzené mechanizmy zvlhčovania v horných dýchacích cestách. Používa sa aktívne alebo pasívne zvlhčovanie. Aktívne zvlhčovanie spočíva v ohriatiu a zvlhčeniu ohriatou sterilnou vodou. Je regulovaná podľa meranej teploty inspirovanej zmesi plynu. Je dôležité nastavovať a rešpektovať alarmy eventuálneho prehriatia tekutiny.

Odsávanie sekrétov

Odsávanie sekrétov z dýchacích ciest je dôležité pre udržanie ich priechodnosti a prevenciu infekcií. Používa sa uzavretý (UOS) alebo otvorený systém (OOS). Použitie uzavretého odsávacieho systému znižuje traumatizáciu, pacienti sú pokojnejší a spolupracujú. Pri použití samočistiacej manžety sa môže odsávací katéter používať 48 hod. viac. Pri odsávaní je potrebné kanylu fixovať, aby sa predišlo jej dislokácii alebo nežiaducej extubácii.

Hygiena a starostlivosť o kanylu

Pravidelná hygiena je nevyhnutná pre prevenciu infekcií. Kanyla sa mení každý deň, aby sa predišlo vzniku dekubitu v ústnom kútiku. Oblasť tracheostómie sa čistí pri celkovej toalete pacienta a vždy, keď si to situácia vyžaduje. Endotracheálna kanyla sa mení na 7. deň. Tracheostomická kanyla sa mení na 7. deň, ak je potrebná UPV, vyžaduje sa aj skôr.

Polohovanie pacienta

Pravidelné polohovanie pacienta pomáha zlepšiť ventiláciu a perfúziu pľúc, ako aj predchádzať vzniku preležanín. Polohovanie do polosediacej polohy je dôležité pre prevenciu ventilátorovej pneumónie (VAP).

Hygiena ústnej dutiny

Pravidelná hygiena ústnej dutiny je dôležitá pre prevenciu infekcií dýchacích ciest, vrátane VAP.

Komplikácie spojené s UPV a ich prevencia

UPV môže byť spojená s rôznymi komplikáciami, ktoré sa delia na ovplyvniteľné a neovplyvniteľné. Najvýznamnejšou prevenciou nežiaducich účinkov UPV je obmedzenie dĺžky jej trvania a čo najskoršia dekanylace. Nežiaduce účinky možno deliť na pľúcne a mimopľúcne, ďalej podľa pôvodu na dôsledky zaistenia dýchacích ciest, dôsledky samotnej UPV a dôsledky imobility a s ňou spojených problémov.

Ventilátorom asociovaná pneumónia (VAP)

VAP je zápal pľúc, ktorý sa vyvinie u pacienta ventilovaného dlhšie ako 48 hodín. Riziko VAP zvyšuje prítomnosť viacerých faktorov. Etiologickým agensom zápalu dominujú aeróbne gramnegatívne baktérie (Pseudomonas aeruginosa a Enterobacteriaceae). Častá je polymikrobiálna etiológia. V priebehu štyroch dní po intubácií sa vyvíja včasná VAP, často patogény citlivé na bežné antibiotiká. Neskôr sa uplatňuje flóra, ktorou je pacient kolonizovaný už pred zahájením UPV (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae), alebo baktérií zo zažívacieho traktu. Riziko VAP sa dá znížiť dodržiavaním hygienických zásad, správnou starostlivosťou o dýchacie cesty a minimalizovaním doby trvania UPV.

Medzi preventívne opatrenia patrí:

• Dôkladná hygiena rúk personálu.
• Používanie uzavretých odsávacích systémov.
• Polohovanie pacienta do polosediacej polohy.
• Pravidelná hygiena ústnej dutiny.
• Minimalizácia dĺžky trvania UPV.

Barotrauma a Volutrauma

Barotrauma je poškodenie pľúc spôsobené tlakovými účinkami UPV, napr. metódou riadenej hyperventilácie. VALI je všeobecný pojem opisujúci poškodenie pľúc pri UPV (niektoré zdroje používajú termín VILI - ventilator-induced lung injury). Je spôsobené tromi hlavnými mechanizmami: štrukturálna disrupcia, dysfunkcia surfaktantu a „biotrauma“ (poškodenie spôsobené zápalovou reakciou).

Poruchy obehového systému

UPV môže ovplyvniť obehový systém, napr. znížením návratu venóznej krvi v pľúcach.

Infekcie

Riziko infekcií zvyšuje prítomnosť cudzieho telesa v dýchacích cestách a manipulácia s nimi. Dôležité je dodržiavať aseptické postupy a hygienu.

Psychologická podpora pacienta

UPV môže byť pre pacienta stresujúca a traumatická skúsenosť. Dôležitá je preto psychologická podpora pacienta a jeho rodiny. Strach pacienta komplikuje proces odvykania.

• Komunikácia s pacientom: Neustále komunikovať s pacientom, poučiť pacienta o celom postupe odpájania a navodiť atmosféru psychickej pohody.
• Zapojenie rodiny do starostlivosti: Rodina môže pomôcť navodiť pacientovi pokojné prostredie.

Odpájanie od ventilátora (weaning)

Odpájanie od ventilátora (weaning from mechanical ventilation) je proces postupného znižovania podpory ventilátora, až kým pacient nie je schopný samostatne dýchať. Pacienti, ktorí sú na ventilátore závislí dlhšiu dobu, potrebujú dlhšiu prípravu k vlastnému odpojeniu, ktoré je označované ako odvykanie od ventilátora. Tento pojem je vymedzený pre obdobie, kedy sa pacient postupne odvyká z plnej závislosti na ventilátore. Úspešné odpojenie je obyčajne popisované ako schopnosť udržať spontánnu ventiláciu po dobu 48 hodín po odpojení od ventilačnej podpory, prípadne 48-72 hodín spontánnej ventilácie. Názov „weaning“ (odvykanie, odpojovanie) vyjadruje stupňovitú povahu procesu z UPV. V novších publikáciách sa však častejšie používa termín discontinuation, teda ukončenie, preferujúci rýchlejšie ukončenie terapie. Pacient, ktorý spĺňa určité predpoklady, nevyžaduje postupné odpájanie. Používa sa niektorý z režimov podporného dýchania, napr. spontánne dýchanie.

Faktory ovplyvňujúce úspešnosť odpojenia

Úspešnosť odpojenia závisí od mnohých faktorov, vrátane:

• Zlepšenie základného ochorenia: Je dôležité, aby sa stav pacienta zlepšil a bol stabilizovaný.
• Adekvátna funkcia pľúc: Pľúca musia byť schopné zabezpečiť dostatočnú výmenu plynov.
• Sila dýchacích svalov: Pacient musí mať dostatočnú silu dýchacích svalov na samostatné dýchanie.
• Psychický stav pacienta: Stres môže výrazne sťažiť proces odvykania. Dôležitá je podpora pacienta spolu s rodinou. Pokojné prostredie môže pomôcť navodiť pacientovi pokojné prostredie.

Kritériá pre začatie odpájania

Pre zahájenie weaningu je potrebné, aby bol pacient obehovo stabilný, vykazoval dobré hodnoty respiračných funkcií a dychovej aktivity, mal zachované reflexy dýchacích ciest a neboli prítomné iné stavy kontraindikujúce ukončenie terapie (závažná anémia, febrilný stav). Pred odpojením ventilátora, prípadne extubáciou, je treba skontrolovať schopnosť pacienta spontánne ventilovať s minimálnou alebo žiadnou podporou ventilátora. Extubácia u pacientov umelo ventilovaných menej než 24 hodín môže byť vykonaná už po 15 minútach spontánnej ventilácie, u pacientov intubovaných dlhšie je treba predĺžiť tento interval. Vždy je však potrebné mať pripravené pomôcky pre opätovnú intubáciu a pokračovanie v UPV.

Postup odvykania

Počas odvykania je dôležité sledovať stav pacienta a v prípade potreby upraviť nastavenie ventilátora. Ošetrovateľský proces a ošetrovateľské diagnózy pri pľúcnom edéme sú pre sestry určitým návodom pri zostavovaní plánu individualizovanej ošetrovateľskej starostlivosti. Efektívna farmakoterapia a zmena spôsobu života pacienta sú taktiež dôležité súčasti komplexnej zdravotnej starostlivosti.

tags: #komplexna #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s