Kúpeľná starostlivosť nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť a má oveľa väčšie zdravotné poslanie, pričom sa netýka len seniorov. Je to doplnková liečba, v rámci ktorej sa o vás stará tím kvalifikovaných odborníkov. Počas pobytu podstupujete rôzne vyšetrenia a procedúry, aby ste sa čo najskôr vyliečili či zotavili.
Kúpeľná liečba je určená najmä pre pacientov, ktorí sú dlhodobo sledovaní alebo liečení v odborných ambulanciách, alebo po operácii. Kúpele v žiadnom prípade nenahrádzajú ambulantnú zdravotnú starostlivosť. Je to len nadstavba, následná liečba.
Kto má nárok na kúpeľnú liečbu?
Liečbu v kúpeľoch vám navrhne ošetrujúci lekár na základe zdravotného stavu. Kúpeľná liečba môže byť hradená zdravotnou poisťovňou z verejného zdravotného poistenia, ak nadväzuje na predchádzajúcu liečbu choroby uvedenej v Indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť (príloha č. 6 zákona č. 577/2004 Z. z.). Na základe neho poisťovňa posúdi, či máte nárok na kúpeľnú liečbu.
Projekt plošného spustenia e-Žiadostí plynulo napreduje. VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, v papierovej forme, alebo elektronicky cez portál pre PZS.
Kto vypisuje návrh na kúpeľnú starostlivosť?
Návrh na kúpeľnú starostlivosť alebo e-Žiadosť vypisuje lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Lekár špecialista môže vypísať návrh aj bez všeobecného lekára.
V prípade, že chodili na pravidelné kontroly a dodržiavali liečebný režim, lekár môže podať návrh na kúpeľnú liečbu, po novom aj elektronicky, čo skracuje čakacie lehoty na odoslanie vyrozumenia zo strany poisťovne. Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom.
Súčasťou žiadosti o kúpeľnú liečbu musí byť záznam o konzultácii svojho zdravotného stavu aspoň raz za pol roka. Žiadatelia taktiež musia dodržiavať predpísanú liečbu a sedieť musí aj dátum výsledkov vyšetrení, ktoré sa dokladujú poisťovni. K žiadosti o kúpeľnú liečbu sa prikladajú výsledky, ktoré nie sú staršie ako 3 mesiace. U pacienta vo veku nad 70 rokov sa vyžaduje aj interné vyšetrenie.
Vystavenie Návrhu hradí v plnom rozsahu zdravotná poisťovňa. Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. Pri onkologickom ochorení je potrebné podať návrh na kúpeľnú liečbu najneskôr do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej onkologickej liečby (vrátane chemoterapie a rádioterapie), a ak je pacient v remisii, bez akýchkoľvek známok recidívy ochorenia.
Kategórie kúpeľnej liečby a úhrada
Z hľadiska rozsahu úhrady kúpeľnej starostlivosti zdravotnou poisťovňou je dôležité rozdelenie ochorení do dvoch základných kategórií: A a B. Skupinu (kategóriu), do ktorej ochorenie patrí, určuje príloha č. 6 zákona č. 577/2004 Z.z.
Skupina A: Plne hradená poisťovňou
Pri ochoreniach zaradených do skupiny A je zdravotná starostlivosť (procedúry) hradená z verejného poistenia úplne a na cene ubytovania a stravy sa pacient podieľa úhradou vo výške 1,70 € za deň pobytu, pričom prvý a posledný deň sa počíta ako jeden deň.
Kategórie A - deti a vážnejšie diagnózy dospelých:
- onkologické ochorenia do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej liečby,
- stavy po operáciách obehového ústrojenstva,
- stavy po operáciách tráviaceho ústrojenstva,
- stavy po operáciách tenkého alebo hrubého čreva,
- bronchiálna astma,
- stavy po operáciách dolných ciest dýchacích,
- niektoré nervové ochorenia (napr. ochrnutie),
- stavy po operáciách alebo úrazoch pohybového ústrojenstva,
- stavy po operáciách obličiek,
- stavy po gynekologických operáciách,
- kožné ochorenia (psoriáza, stavy po popáleninách),
- nervovo-svalové degeneratívne ochorenia.
Od povinného poplatku sú oslobodení nositelia najmenej striebornej Janského plakety a osoby v hmotnej núdzi s potvrdením od ÚPSVaR (od 4. dňa pobytu). Zdravotná poisťovňa uhrádza tzv. štandardné ubytovanie - v dvojposteľovej izbe so spoločným sociálnym zariadením mimo izby. VšZP v záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti pristúpila k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými prírodnými liečebnými kúpeľmi a vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Uvedeným krokom chceme zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.
Skupina B: Čiastočne hradená poisťovňou
V skupine B je poisťovňou hradená zdravotná starostlivosť, na úhrade ubytovania a stravy sa pacient podieľa vo výške:
- 5 eur počas pobytu v I. a IV. štvrťroku kalendárneho roka,
- 7,30 eur počas pobytu v II. a III. štvrťroku kalendárneho roka.
Kategória B:
- stavy po operáciách srdcových chýb,
- chronické ochorenia obehového systému,
- niektoré chronické choroby tráviaceho ústrojenstva,
- chronické ochorenia z poruchy látkovej výmeny a žliaz s vnútornou sekréciou,
- chronické netuberkulózne choroby dýchacích ciest,
- chronické nervové choroby,
- chronické ochorenia pohybového ústrojenstva,
- chronické choroby obličiek a močových ciest,
- niektoré chronické kožné choroby (ekzémy),
- chronické ženské choroby,
- choroby z povolania,
- choroby súvisiace s vysokým krvným tlakom,
- cukrovka.
Doplatky a poplatky
Poistenec hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň v PLK bez ohľadu na dĺžku pobytu. Daň z ubytovania vyberá každé mesto a obec samostatne, informáciu o tom, či v danom meste alebo obci takáto možnosť je, Vám poskytne kúpeľné zariadenie alebo obecný úrad. Osoby s ťažkým zdravotným postihnutím môžu mať nárok na zníženie alebo odpustenie dane z ubytovania po predložení preukazu ZŤP. O ďalších doplatkoch informuje poistenca PLK. Dopravu do a z kúpeľného zariadenia vám zdravotná poisťovňa neprepláca.
Schvaľovanie kúpeľnej liečby
VšZP, v súlade so zákonom, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia.
V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv. Poisťovňa Návrh na kúpeľnú liečbu schváli, a ak spĺňa zákonom definované požiadavky, teda ak je kúpeľná liečba indikovaná, Návrh obsahuje všetky potrebné náležitosti a u pacienta sa nevyskytujú kontraindikácie kúpeľnej liečby.
Čo po schválení?
VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme, ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informujeme o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená.
V prípade, že chce pacient absolvovať kúpeľnú liečbu v konkrétnych kúpeľoch, s ktorými má jeho poisťovňa uzatvorenú zmluvu, mal by to zdravotnej poisťovni oznámiť ešte pred schválením kúpeľnej liečby, napríklad uvedením názvu kúpeľov na hornom okraji Návrhu alebo v podpísanom liste. Po schválení kúpeľnej liečby už pacient nemá možnosť zmeniť kúpele, ktoré mu boli poisťovňou určené. Aj tým sa líšia ochorenia kategórie A od ochorení kategórie B, pri ktorých si pacient môže sám vybrať kúpeľné zariadenie zo zoznamu zaslaného poisťovňou.
Dĺžka kúpeľného pobytu
Dĺžka kúpeľnej liečby pre jednotlivé diagnózy je uvedená v indikačnom zozname. Zvyčajne ide o 21 dní, pri niektorých diagnózach až o 28 dní. Dĺžka kúpeľného pobytu hradeného zdravotnou poisťovňou je pri onkologických ochoreniach 21 dní. Pri chorobách obehového ústrojenstva ide o 21-dňový pobyt. Podobne je to aj pri pohybových ochoreniach - s výnimkou kúpeľnej liečby po úraze či operácii na pohybovom aparáte. Vtedy je dĺžka pobytu až 28 dní. Aj pri niektorých nervových ochoreniach (napríklad pri zápalových ochoreniach centrálnej nervovej sústavy či chabých obrnách) trvá kúpeľná liečba 28 dní.
Kontraindikácie kúpeľnej liečby
V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. Lekár už pri návrhu na kúpele overuje, či nemáte infekciu, alebo iné zdravotné problémy.
Kúpeľnú liečbu nemožno navrhnúť v prípade:
- infekčných chorôb prenosných na človeka a bacilonosičstva, najmä brušného týfusu a paratýfusu,
- všetkých chorôb v akútnom štádiu,
- klinických známok obehového zlyhania,
- stavov po hlbokej trombóze - do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde - do 6 týždňov po doznení choroby,
- labilného alebo dekompenzovaného diabetes mellitus,
- často sa opakujúceho profúzneho krvácania (každého druhu),
- kachexie každého druhu,
- zhubných nádorov počas liečby a po nej, s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby,
- epilepsie - okrem prípadov, keď sa v posledných 3 rokoch nevyskytol žiaden záchvat a EEG záznam nevykazuje epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti,
- aktívnych atakov (alebo fáz) psychóz, či duševných porúch s asociálnymi prejavmi a so zníženou možnosťou komunikácie,
- závislosti od alkoholu, či iných návykových látok,
- fajčenia pri vyznačených diagnózach - navrhujúci lekár musí túto skutočnosť v návrhu potvrdiť,
- inkontinencie moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI; výnimky môže povoliť vedúci lekár liečebne,
- demencie,
- tehotenstva,
- nehojacich sa kožných defektov (akéhokoľvek pôvodu),
- hypertenzie nad 120 mm Hg diastolického tlaku.
V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.
Špeciálne prípady
Kúpeľná liečba so sprievodcom
Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprievádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom).
VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň. V prípade schválenia čiastočnej úhrady za sprievodcu zdravotná poisťovňa uhrádza náklady na jeho pobyt vo výške 4,98 € za deň pobytu.
Opakovanie kúpeľnej liečby
Prevažne platí, že v jednom kalendárnom roku môžete absolvovať kúpeľnú liečbu iba raz, pri niektorých diagnózach raz za dva roky. Pri stavoch po úrazoch či po operáciách je kúpeľná liečba možná len raz pre konkrétny stav. Ak máte pochybnosti, koľkokrát do roka môžete kúpele navštíviť cez zdravotnú poisťovňu, opýtajte sa odborného lekára, prípadne sa informujte vo vašej poisťovni.
Zmena alebo predĺženie platnosti návrhu
V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti, písomnú žiadosť môže poistenec doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.
V prípade, ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podáva poistenec písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. Prepracovanie e-Žiadostí nie je možné.