Invazívny duktálny karcinóm prsníka a nárok na invalidný dôchodok na Slovensku

Invazívny duktálny karcinóm prsníka je zhubné ochorenie, ktoré môže významne ovplyvniť život pacientky. Okrem samotnej liečby a jej vedľajších účinkov sa pacientky často stretávajú s otázkou, či majú nárok na invalidný dôchodok. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o invazívnom duktálnom karcinóme prsníka a jeho vplyve na invaliditu, ako aj o procese posudzovania a vybavovania invalidného dôchodku na Slovensku.

Čo je invazívny duktálny karcinóm prsníka?

Invazívny duktálny karcinóm je typ rakoviny prsníka, ktorý začína v mliekovodoch a prerastá do okolitého tkaniva prsníka. Neskôr sa môže rozšíriť aj do iných častí tela. Rakovina prsníka (karcinóm prsníka) je najčastejším zhubným ochorením u žien na Slovensku. Ročne pribudne okolo 2000 novo diagnostikovaných prípadov. Je však zároveň jedným z najliečiteľnejších druhov onkologického ochorenia, najmä pokiaľ je diagnostikovaná včas (až 90% prípadov). Rakovina prsníka vzniká nekontrolovateľným množením nádorových buniek v tkanive prsníka.

Úspešnosť liečby vážnej diagnózy, akou karcinóm prsníka určite je, závisí aj od toho, ako ďaleko rakovina pokročila, fáza ochorenia v čase stanovenia diagnózy (štádium 0-IV) a aký typ rakoviny je prítomný. Presné príčiny vzniku ochorenia nie sú zatiaľ známe alebo je ich pôsobenie nejasné, avšak niektoré faktory riziko vzniku rakoviny prsníka zvyšujú.

Rizikové faktory:

• Predčasná menštruácia (pred 11. rokom života)
• Oneskorená menopauza (po 55. roku života)
• Nerodenie alebo prvé tehotenstvo po 30. roku života
• Nekojenie
• Rakovina prsníka u prvostupňového príbuzného (matka, otec, sestra)
• Nezdravý životný štýl (najmä nadváha a vysoká hladina stresu)

Je dôležité poznamenať, že prítomnosť jedného alebo viacerých rizikových faktorov neznamená nevyhnutný vznik ochorenia, rovnako ako ich absencia nezaručuje, že žena neochorie. Na rakovinu prsníka môžu ochorieť aj muži (približne 1% z novo diagnostikovaných prípadov).

Symptómy a Príznaky

Základným príznakom je hmatná hrčka v prsníku, v lepšom prípade len podozrivý nález na mamografii. Je dôležité si uvedomiť, že nie každá nová hrčka v prsníku znamená karcinóm. Naopak, vo väčšine prípadov ide o nezhubné ochorenie (benígny nádor alebo cystu). Prevencia formou samovyšetrovania a pravidelných kontrol u lekára je veľmi dôležitá, a to nielen vtedy, keď sa objavia varovné signály ako zmena tvaru prsníka, výtok či vťahovanie bradavky, opuch alebo sčervenanie.

Diagnóza a molekulárny profil

Diagnostický proces zahŕňa niekoľko krokov. Zobrazovacie vyšetrenia, ako sú mamografia, ultrazvuk a magnetická rezonancia (MRI), slúžia na detekciu a určenie rozsahu ochorenia. Prsníkové MRI je tiež skríningová metóda pre ženy s vysokým rizikom vzniku ochorenia. Jediný spôsob, ako definitívne určiť diagnózu, je biopsia - odobratie tkaniva na histologické vyšetrenie, najčastejšie hrubou ihlou (core-cut biopsia).

Histologický nález hovorí o tom, či ide o nádor zhubný (malígny), alebo nezhubný (benígny). Ak je nález zhubný a bunky sa ešte nedostali cez obal, môže byť označený ako in situ. Ak je nález zhubný a bunky už prerástli cez obal do okolitého tkaniva, označuje sa ako invazívny.

Patologický nález musí obsahovať aj informácie o: veľkosti nádoru, chirurgických okrajoch, stupni (grade) a hormonálnom statuse nádoru (prítomnosť estrogénových (ER) a progesterónových (PgR) receptorov). Približne 80% všetkých nádorov prsníka je „ER-pozitívnych“. Ďalej je dôležitá prítomnosť HER-2 proteínu a Ki67 proteínu, ktorý je bunkový marker proliferácie.

Molekulárne podtypy:

Rakovina prsníka možno z pohľadu molekulovej biológie označiť za heterogénne ochorenie. Rozdeľuje sa do troch hlavných podtypov na základe prítomnosti (expresie) alebo neprítomnosti určitých receptorov.

• Luminálny A: ER pozitívny, HER2 negatívny, Ki67 nízka hladina, PgR vysoká hladina. (Low-risk molecular signature)
• Luminálny B (HER2 negatívny): ER pozitívny, HER2 negatívny, Ki67 nízka, PgR vysoká. (Vysoko rizikový molekulárny obraz)
• Luminálny B (HER2 pozitívny): ER pozitívny, HER2 pozitívny, Akýkoľvek Ki67, Akékoľvek PgR.
• HER2 pozitívny (neluminálny): HER2 pozitívny, ER a PgR chýbajúci.
• Basal-like Triple-negative (duktálny): HER2 negatívny, ER a PgR negatívny.

Štádiá ochorenia

Štádium karcinómu prsníka určuje rozsah ochorenia. Čím skôr sa zachytí ochorenie, tým vyššia je nádej na úplné vyliečenie.

1. Štádium 0: Neinvazívny nádor neprerastá cez obal mliekovodov alebo lalôčikov.
2. I. štádium: Nádor je malý do 2 cm a môže mať mikrometastázy v uzlinách.
3. II. štádium: Nádor v prsníku je väčší ako 2 cm a postihuje lymfatické uzliny.
4. III. štádium: Nádor sa rozšíril z prsníka do lymfatických uzlín v blízkosti prsníka, na kožu prsníka alebo hrudnej steny.
5. IV. štádium: Nádor sa rozšíril do iných oblastí tela. Ak sa nádor preukázateľne rozšíri do vzdialených orgánov (napríklad do pečene pľúc či mozgu), hovoríme o metastatickom ochorení. Aj pri súčasných liečebných možnostiach je toto štádium nevyliečiteľné.

Liečba invazívneho duktálneho karcinómu prsníka

Optimálny liečebný postup sa vyberá podľa viacerých parametrov nádoru a konkrétneho pacienta, lebo každý pacient je jedinečný. Voľba postupov liečby závisí od molekulárneho podtypu karcinómu prsníka.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba je najbežnejšou liečbou karcinómu prsníka. Je to lokálna liečba, ktorá odstraňuje nádor priamo v prsníku. Môže ísť o lumpektómiu (odstránenie celého nádoru až do zdravého tkaniva), ktorá je takmer vždy nasledovaná rádioterapiou, alebo mastektómiu (amputácia celého prsníka).

Súčasťou chirurgickej liečby je aj vyšetrenie lymfatických uzlín - biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny alebo disekcia axilárnych lymfatických uzlín. Pacientky by mali byť informované o vhodnej chirurgickej metóde, pričom agresívnejšia chirurgia (mastektómia) nie je vždy lepšia a môže spôsobiť viac komplikácií. Pacientky majú rovnakú šancu dlhodobého prežívania s lumpektómiou ako tie, ktoré majú mastektómiu.

Následná (adjuvantná) a predoperačná (neoadjuvantná) systémová liečba

Aj po odstránení primárneho nádoru existuje určité riziko, že sa nádorové bunky už mohli dostať aj do iných častí organizmu. Preto sa dnes odporúča následná preventívna (adjuvantná) liečba s cieľom zničiť bunky, ktoré mohli po odstránení nádoru zostať. Neoadjuvantná liečba sa podáva pred operáciou s cieľom zmenšiť nádor a zvýšiť operabilitu.

Chemoterapia

Chemoterapia je liečba cytostatikami, ktoré vstupujú do krvného obehu a likvidujú rakovinové bunky v tele. V prospech podávania chemoterapie vystupujú faktory ako pozitívne lymfatické uzliny, veľké nádory, vysoký stupeň/grade, vysoký index Ki 67, negatívne hormonálne receptory a pozitívny HER2 status. Medzi nežiaduce účinky patrí padanie vlasov, nevoľnosť, pokles bielych krviniek, strata menštruácie, zmeny srdcovej činnosti, tŕpnutie prstov na končatinách, krvácanie zo slizníc, slabosť, únava.

Hormonálna (endokrinná) liečba

Je účinnou liečbou pre väčšinu nádorov, ktoré majú pozitívne estrogénové a progesterónové receptory (ER-pozitívne alebo PR-pozitívne nádory), tvoria vyše 70% nádorov prsníka. Tento typ nádoru využíva hormóny na podporu svojho rastu. Blokovanie pôsobenia estrogénu môže pomôcť predísť recidíve karcinómu. Hormonálna terapia sa môže podať pred alebo po chirurgickom zákroku.

• Tamoxifen: Blokuje väzbu estrogénu na bunky karcinómu prsníka. Znižuje riziko recidívy v prsníku a riziko vzniku karcinómu v druhom prsníku.
• Aromatázové inhibítory (AI): Používajú sa u žien po menopauze (anastrozol, letrozol). Blokujú enzým aromatáza, ktorý sa zúčastňuje na produkcii estrogénov v periférnych tkanivách.
• Blokáda vaječníkov: Môže byť indikovaná spolu s iným typom hormonálnej liečby u žien, ktoré majú menštruáciu.

Hormonálna liečba trvá zvyčajne 5 až 10 rokov. Najčastejším typom rakoviny prsníka je HR+ karcinóm prsníka, ktorý tvorí približne 75%. Pre tento typ rakoviny prsníka je štandardom liečba založená na endokrinnej terapii.

Cielená biologická liečba

Ako HER2-pozitívny karcinóm prsníka označujeme rakovinu prsníka, pri ktorej nádorové bunky produkujú špeciálny proteín HER2. HER2 pozitivita sa vyskytuje u približne jednej štvrtiny rakoviny prsníka. Ak proteín HER2 zablokujeme, máme veľmi účinnú liečbu s výbornými výsledkami. Biologická liečba môže "útočiť" na HER2 ako biologický cieľ. Sú to špeciálne vyrobené protilátky, ktoré sa dokážu naviazať na HER2 a oslepiť nádorovú bunku pred schopnosťou prijímať signál na delenie. Medzi odporúčané protilátkové konjugáty v liečbe HER2 pozitívnych nádorov prsníka patrí trastuzumab emtanzín. V minulosti bola prognóza pacientok s HER2-pozitívnymi nádormi zlá, ale pri aktuálnych možnostiach liečby sa dokáže dlhodobo zastaviť alebo spomaliť delenie rakovinových buniek.

Inhibítory CDK4/6 a mTOR

Inovatívne lieky, ako sú inhibítory cyklín-dependentných kináz 4/6 (CDK4/6), zastavujú bunkové delenie a tým významne redukujú množenie buniek v nádoroch. Inhibítory mTOR (cicavčieho cieľa rapamycínu) redukujú rast a množenie nádorových buniek. Je jednoznačne odporúčané, aby sa hormonálna liečba kombinovala s novými, inovatívnymi liekmi ako sú inhibítory CDK4/6 už do 1. a 2. línie liečby, alebo s mTOR inhibítormi (everolimus) do 2. línie. Tieto lieky dokážu významne predĺžiť prežívanie pacientok s HR+/HER2- karcinómom prsníka na viac ako 5 rokov bez zhoršenia kvality života.

Trojito negatívny karcinóm prsníka (TNBC)

Trojito negatívny karcinóm prsníka (TNBC) je agresívny podtyp nádorov prsníka a predstavuje asi 15% z novo diagnostikovaných karcinómov prsníka. Charakteristický je rýchlym rastom a častejším návratom ochorenia. Nemá zvýšené množstvo estrogénového, progesterónového ani HER2 receptora, preto pacientky musia byť liečené chemoterapiou. K liečbe sa môžu pridať inhibítory PARP alebo imunoterapia, ktorá naštartuje imunitný systém na ničenie rakovinových buniek.

Život s rakovinou prsníka a jej psychické dopady

Diagnóza rakoviny prsníka prináša ženám nielen zásadné zdravotné a psychické výzvy, ale aj výrazné finančné dopady. Mnohé pocity či obavy, ktoré v období diagnostikovania ochorenia a liečby prežívate, ale aj otázky, ktoré vás trápia, prežíva väčšina onkologických pacientov. Okrem telesných prejavov choroby zasiahne ochorenie aj psychiku, rodinné a pracovné vzťahy a pravdepodobne na čas zmení spôsob života. Psychická záťaž pretrváva aj po ukončení liečby, často ešte väčšia, keďže je tam obrovský strach, či sa ochorenie nevráti.

Pacientky často zostávajú mesiace bez príjmu, potrebujú podporu okolia, hľadajú psychologickú pomoc a prechádzajú náročnými zmenami vzhľadu. Strata vlasov je pre mnohé extrémne náročné obdobie. Opora blízkych je zásadná. Je dôležité, aby onkologický pacient mal niekoho, o koho sa vie oprieť. V období po diagnostikovaní ochorenia je prirodzené prežívať šok, smútok, zlosť či pocity krivdy. Dôležité je tieto pocity nepotláčať a hľadať spôsoby, ako ich vyjadriť. Väčšina nemocníc má psychológov a psychiatrov, o ktorých pacientky často ani nevedia.

Invalidný dôchodok a invazívny duktálny karcinóm prsníka

Invalidný dôchodok má osobám, ktoré sú invalidné, aspoň sčasti nahradiť príjem, ktorý by mohli dosiahnuť prácou, ak by boli zdravé. Ide o druh poistenia - pokiaľ osoba pracuje, odvádza do Sociálnej poisťovne poistné na dôchodkové poistenie, a v prípade, že je uznaná za invalidnú a zároveň spĺňa podmienku potrebných rokov dôchodkového poistenia k dátumu priznania invalidity, Sociálna poisťovňa jej začne vyplácať invalidný dôchodok.

Žiadny zákon nezakazuje poberateľovi invalidného dôchodku pracovať, a to bez ohľadu na to, ako je ohodnotený pokles jeho schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť.

Podmienky nároku na invalidný dôchodok

Na to, aby vznikol nárok na invalidný dôchodok, musia byť splnené tri podmienky:

1. Byť uznaný za invalidného.
2. Získať potrebný počet rokov dôchodkového poistenia.
3. Ku dňu vzniku invalidity nespĺňať podmienky nároku na starobný dôchodok a žiadateľovi nebol priznaný predčasný starobný dôchodok.

Osoba má nárok na invalidný dôchodok aj vtedy, ak sa stala invalidnou v období, v ktorom je nezaopatreným dieťaťom a má na území Slovenskej republiky trvalý pobyt. Nárok na invalidný dôchodok tejto osobe vzniká najskôr odo dňa dovŕšenia 18 rokov veku.

Kedy je osoba invalidná?

Osoba je invalidná, ak má pre dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 40% v porovnaní so zdravým človekom. Dlhodobo nepriaznivý je zdravotný stav, ktorý má podľa poznatkov lekárskej vedy trvať alebo je predpoklad, že bude trvať dlhšie ako jeden rok. Invaliditu nie je možné priznať pri chorobe, kde nie je možné predpokladať, že nepriaznivý zdravotný stav bude trvať menej ako rok a že nedôjde k zmene schopnosti pracovať. V takejto situácii je možné poberať nemocenské, a to až po dobu jedného roka (52 týždňov) trvania práceneschopnosti.

Pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť (invaliditu) posudzuje posudkový lekár pobočky Sociálnej poisťovne na základe lekárskych správ a údajov zo zdravotnej dokumentácie, pričom miera poklesu v percentách sa určuje podľa druhu zdravotného postihnutia, ktoré je rozhodujúcou príčinou dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu. Percentuálna miera poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť pri jednotlivých ochoreniach a ich štádiách je uvedená v Prílohe č. 4 zákona o sociálnom poistení (zákon č. 461/2003 Z. z.).

V prípade, ak osoba trpí ešte ďalšími ochoreniami, pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť možno navýšiť o najviac do 10% za všetky tieto ďalšie ochorenia spolu. Vždy však musí ísť o ochorenia, ktoré ovplyvňujú schopnosť pracovať, čiže znižujú celkovú zárobkovú schopnosť osoby. Pri posudzovaní sa má prihliadať aj na obmedzenie funkcie v ramennom kĺbe (napr. lymfedém, defekty svalov).

Dôležité upozornenie: Pacientkam komplikuje situáciu najmä to, že Sociálna poisťovňa vo všeobecnosti nezohľadňuje hormonálnu liečbu ako liečbu onkologickú, a to napriek tomu, že táto liečba je predpísaná onkológom na liečbu onkologického ochorenia.

Potrebné obdobie dôchodkového poistenia

Získanie potrebného obdobia dôchodkového poistenia je druhou podmienkou vzniku nároku na invalidný dôchodok. Obdobie dôchodkového poistenia je čas, kedy bolo z príjmu osoby odvádzané poistné na dôchodkové poistenie. Koľko rokov dôchodkového poistenia je potrebných, závisí od veku žiadateľa o invalidný dôchodok ku dňu uznania invalidity.

Jeden rok dôchodkového poistenia je 365 dní. Získať určitý počet rokov dôchodkového poistenia nie je potrebné v prípade, ak invalidita vznikne v mladosti, v období do skončenia povinnej školskej dochádzky alebo v období, kedy je osoba nezaopatreným dieťaťom. Invalidný dôchodok je však možné priznať až od dovŕšenia 18 rokov veku.

Ako si vybaviť invalidný dôchodok

Žiadosť o invalidný dôchodok sa podáva v pobočke Sociálnej poisťovne podľa miesta trvalého bydliska žiadateľa. Formulár žiadosti spíše so žiadateľom zamestnanec Sociálnej poisťovne. Odporúča sa podať žiadosť po uplynutí aspoň 6 mesiacov od začatia onkologickej liečby (okrem onkologických ochorení vo vyššom štádiu a niektorých onkohematologických ochorení). Pri skoršom podaní môže posudkový lekár vysloviť záver, že nejde o dlhodobý zdravotný stav.

Po podaní žiadosti posúdi invaliditu posudkový lekár, ktorý pôsobí v pobočke Sociálnej poisťovne. Sociálna poisťovňa je povinná o žiadosti rozhodnúť do 60 dní od podania žiadosti, v obzvlášť zložitých prípadoch do 120 dní. Invalidný dôchodok sa žiadateľovi môže vyplatiť aj spätne za obdobie ku dňu vzniku invalidity. Ak však invalidita vznikla skôr ako tri roky pred podaním žiadosti, doplatí sa iba za obdobie týchto troch rokov.

Výška invalidného dôchodku a jeho zmeny

Výška invalidného dôchodku sa môže výrazne líšiť. Závisí najmä od toho, ako dlho bol žiadateľ poistený, koľko v minulosti zarábal a aký stupeň invalidity mu bol uznaný.

Dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav na účely invalidity sa posúdi opätovne, ak sa predpokladá zmena vo vývoji zdravotného stavu a zmena schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť. Kontrolné lekárske prehliadky sa uskutočňujú v termíne určenom na predchádzajúcej kontrolnej prehliadke, alebo na základe podnetu poberateľa invalidného dôchodku alebo jeho ošetrujúceho lekára.

Ak sa zdravotný stav poberateľa invalidného dôchodku zhorší, kedykoľvek môže požiadať Sociálnu poisťovňu o opätovné posúdenie miery poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť. Význam to má len ak je priznaný čiastočný invalidný dôchodok, pretože zvýšením percenta invalidity sa zvýši aj samotný invalidný dôchodok. Pri plnom invalidnom dôchodku už ďalšie zvýšenie invalidity výšku dôchodku neovplyvní. Invalidný dôchodok možno znížiť alebo odňať výlučne na základe zmeny zdravotného stavu.

Príklad posúdenia invalidity (prípad Najvyššieho súdu SR)

Prípad z praxe ilustruje, ako prebieha opätovné posúdenie invalidity. Najvyšší súd Slovenskej republiky posudzoval odvolanie navrhovateľky proti odňatiu invalidného dôchodku. Navrhovateľka bola v 11/2011 podrobená operácii ľavého prsníka pre zhubný nádor - invazívny duktálny karcinóm GIII s postihnutými lymfatickými uzlinami, následne absolvovala chemoterapiu a rádioterapiu, ktorú ukončila v 11/2012.

Sociálna poisťovňa odňala navrhovateľke invalidný dôchodok s odôvodnením, že podľa posudku posudkového lekára má pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť 30 % v porovnaní so zdravou fyzickou osobou. Pôvodne mala priznaných 50% invalidity, no po 2,5 roku od uznania invalidity došlo k poklesu.

Posudkový lekár ústredia Sociálnej poisťovne v posudku zo dňa 25.08.2015 uviedol, že navrhovateľka už nie je invalidná, lebo jej miera poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť je 30 %. Rozhodujúce zdravotné postihnutie bolo označené ako choroby ženských pohlavných orgánov, zhubný nádor prsníka po stabilizácii zdravotného stavu (kapitola XIII, položka 2, písm. e/), a ako ďalšie choroby zhubný nádor prsníka T1N2M0, GIII, esenciálna hypertenzia WHO I., bolesť chrbta - dorzalgia, artróza - gonartróza vľavo.

Pri poslednom onkologickom vyšetrení zo dňa 02.04.2015 klinický onkológ popísal stabilizáciu ochorenia od roku 2011 s negatívnymi onkomarkermi, sonografickým vyšetrením brucha, mamografiou a scintigrafickým vyšetrením kostí, RTG hrudníka bolo bez metastáz. Na základe komplexného vyšetrenia bolo konštatované, že ide o stabilizáciu ochorenia. Vysoký krvný tlak bol kompenzovaný a ochorenia chrbtice a kolena boli posudkovo nezávažné, nezvyšujúce mieru poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť.

Krajský súd, a následne aj Najvyšší súd, potvrdili rozhodnutie Sociálnej poisťovne. Zistil sa skutkový stav, ktorý nespĺňal požiadavky pre priznanie invalidity nad 30 %. Súd si nemôže urobiť o tejto odbornej otázke vlastný úsudok a rozhodnutie súdu závisí predovšetkým na odbornom lekárskom posúdení. Navrhovateľka v žiadnom podaní neuviedla konkrétne dôvody alebo námietky, ktoré by spochybňovali závery posudkov a nepreukázala, že trpí takým ochorením, ktoré by znižovalo jej schopnosť vykonávať zárobkovú činnosť vo väčšej miere, ako bolo stanovené. Jej subjektívne presvedčenie nie je rozhodujúce. Tento prípad demonštruje, že pri stabilizácii zdravotného stavu po liečbe onkologického ochorenia môže dôjsť k prehodnoteniu a zníženiu miery invalidity.

tags: #invazivny #duktalny #karcinom #prsnika #invalidita