Hodnotenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti: Systémové prístupy a výzvy

Zdravotnícke zariadenia neustále vytvárajú systémové prístupy k zvyšovaniu kvality a efektivity poskytovanej zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti. V praxi sa využívajú národné, lokálne aj medzinárodné štandardy. Hodnotenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti je kľúčové pre zabezpečenie efektívnej a bezpečnej zdravotnej starostlivosti pre pacientov. V Slovenskej republike je táto oblasť regulovaná zákonom a nariadeniami vlády, ktoré stanovujú indikátory kvality na monitorovanie a hodnotenie poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Definície a význam kvality

Kvalita je diskutovaným pojmom. Čo je kvalita konkrétne, nám môžu vymedziť mnohé rozdielne subjektívne názory, ako aj objektívne dôkazy. Pojmy ako kvalita života, kvalita životného prostredia, kvalita produktu, kvalita ošetrovateľských úkonov, kvalita manažérskych činností, kvalita štruktúry, kvalita výsledkov a kvalita procesov nám signalizujú predstavu miery kvality. V hospodárskom prostredí musí byť kvalita jasne vysvetlená, aby mohol byť proces kvality riadený a cieľovo orientovaný. Platí to aj pre riadenie kvality v zdravotných službách.

Svetová zdravotnícka organizácia definovala kvalitu zdravotnej starostlivosti v roku 1966 ako „súhrn výsledkov dosiahnutých v prevencii, diagnostike a liečbe, určený potrebami obyvateľstva na základe lekárskych vied a praxe“. V definícii z roku 1999 je kvalitná zdravotná starostlivosť najvyššia dosiahnuteľná úroveň profesionalizmu, s efektívnym využitím zdrojov, s minimálnym rizikom pre pacienta, ústiaca do pozitívneho efektu na zdravie. Iná definícia kvality v zdravotníctve hovorí, že je to „stupeň do akej miery zdravotné služby pre jednotlivcov a populáciu zvyšujú pravdepodobnosť žiaducich zdravotných výsledkov a sú v súlade so súčasnými zdravotnými znalosťami.“ Táto definícia poskytuje niekoľko všeobecných tém:

• Oboje - populácia a jednotlivec musia byť v rovnováhe pri posudzovaní kvality zdravotníckych služieb.
• „Zdravotnícke služby“ sa vzťahujú na širokú ponuku služieb, ktoré ovplyvňujú zdravie, vrátane služieb zameraných na prevenciu ochorení a podporu zdravia, rovnako ako akútne služby.
• Je dôležité vziať do úvahy pacientovu perspektívu (žiaduce zdravotné výsledky).
• Fráza „zvýšenie pravdepodobnosti žiaducich výsledkov“ nám pripomína, že zlepšenie kvality starostlivosti sa nevyrovná priamo s lepšími výsledkami v oblasti zdravia, lebo tam sú iné premenné, ktoré majú veľký vplyv na výsledky.
• Vysoká kvalita zdravotných služieb je o čo najlepšie využívaných súčasných poznatkoch - uistite sa, že lekári sú stále aktuálni a že vedomosti skutočne používajú.

Kvalitu zdravotnej starostlivosti definuje Donabedian ako „taký druh starostlivosti, pri ktorej je možné očakávať maximálny úžitok pre pacientovo zdravie, a kedy očakávaný úžitok je v porovnaní s nákladmi vyššími vo všetkých fázach liečebného procesu.“

Právny rámec a povinnosti

V zmysle ustanovení zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a v spojitosti s nariadením vlády Slovenskej republiky č. 51/2009 Z. z., ktorým sa mení nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 752/2004 Z. z., ktorým sa vydávajú indikátory kvality na hodnotenie poskytovania zdravotnej starostlivosti v znení nariadenia vlády Slovenskej republiky č. 663/2005 Z. z., je hodnotenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti upravené legislatívou.

Povinnosti zdravotných poisťovní

Povinnosť zdravotnej poisťovne spracovať hodnotenie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa vyhodnotenia indikátorov kvality vychádza z ustanovenia § 7 zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach v znení neskorších predpisov a nariadenia vlády SR č. 752/2004 Z.z. Indikátory vypracúva Ministerstvo zdravotníctva SR v spolupráci so zdravotnými poisťovňami a slúžia na monitoring vybraných oblastí poskytovania zdravotnej starostlivosti. Hodnotenie sa týka poskytovateľov:

• všeobecnej ambulantnej starostlivosti,
• špecializovanej ambulantnej starostlivosti,
• ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Zdravotné poisťovne pravidelne vyhodnocujú úroveň zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytujú poistencom. Cieľom je zabezpečiť, aby pacienti dostávali kvalitnú a efektívnu starostlivosť. Vyhodnotením získaných informácií Union zdravotná poisťovňa, a. s. pravidelne vyhodnocuje úroveň zdravotnej starostlivosti.

Parametre hodnotenia a motivácia lekárov

Ambulantní lekári majú hodnotiace parametre, ktoré sú zamerané na kvalitu, efektívnosť a inovácie. Úhrady lekárom závisia aj od plnenia parametrov kvality, efektívnosti a inovácií. Hodnotiace parametre majú vplyv na výšku dodatkovej kapitácie u všeobecných lekárov pre dospelých a gynekológov, cenu výkonov u pediatrov a cenu ambulantného bodu u špecialistov.

Hodnotiace parametre sa posudzujú raz za pol roka. Na základe ich plnenia lekára odmeňujú v nasledujúcom kalendárnom polroku. Dvakrát do roka - do 30. júna a do 31. decembra posielajú lekárom do Elektronickej pobočky alebo poštou oznámenie o tom, ako plnili jednotlivé hodnotiace parametre. V oznámení ich informujú o novej výške dodatkovej kapitácie, resp. o cene výkonov alebo cene bodu na nasledujúci kalendárny polrok. Pri sumarizovaní hodnotiacich parametrov zohľadňujú zdravotné riziká a nákladovosť poisteneckého kmeňa konkrétneho lekára. Rozdiely v zložení pacientov totiž môžu byť u rôznych lekárov veľké. Zloženie kmeňa nemá vplyv na plnenie hodnotiacich parametrov. Cieľom je motivovať lekárov k poskytovaniu kvalitnej a efektívnej starostlivosti.

Služba Bezpečné lieky online

Spolu s medicínskymi odborníkmi sa vyvíjajú vlastné nástroje na bezpečnejšiu a účinnejšiu liečbu. Jedným z nich je aj služba Bezpečné lieky online, ktorá je priamo zapracovaná do softvérov lekárov. Služba Bezpečné lieky online prináša lekárovi tieto výhody:

• Poskytuje lekárom jedinečný prehľad o celkovej liečbe pacienta.
• Zobrazuje liekové interakcie.
• Prepája lekárov online so zdravotnou poisťovňou.
• Okrem medicínskeho má pre lekára aj finančný benefit.

Ak lekárske predpisy alebo poukazy posielate online, máte nárok na vyššiu platbu (zvýhodnená dodatková kapitácia, resp. vyššia cena bodu).

Kvalita v sociálnych službách a ošetrovateľská starostlivosť

Poskytovanie sociálnych a zdravotných služieb nemožno od seba úplne presne oddeliť. V praxi poskytovania sociálnych služieb sa vzájomne prelínajú a dopĺňajú. Pri poskytovaní sociálnych služieb prevádzkovatelia vykonávajú aj niektoré zdravotné výkony. Zákon o sociálnych službách umožňuje zariadeniam pre seniorov, zariadeniam opatrovateľskej služby, domovom sociálnych služieb a špecializovaným zariadeniam poskytovať zdravotné služby v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti, čo niektorí prevádzkovatelia týchto druhov služieb aj využívajú. Iní pri zabezpečovaní ošetrovateľských úkonov spolupracujú s agentúrami domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS). Je tu však aj celá škála inej spolupráce so zdravotníckymi službami ambulantného alebo pobytového typu.

Kvalita poskytovaných zdravotných služieb je témou, ktorá nezaujíma len prevádzkovateľov zdravotníckych zariadení, ale zaujíma aj štátnu správu, zdravotné poisťovne, širokú verejnosť - ako platiteľov zdravotného poistenia, pacientov a v kontexte našej témy aj tých prevádzkovateľov sociálnych služieb, ktorí riešia zvyšovanie kvality vo svojom zariadení a poskytujú či zabezpečujú ošetrovateľské služby.

Aby sme správne popísali vzťah kvality služieb so zdravotnou starostlivosťou podávame najskôr definíciu zdravotnej starostlivosti, ktorá je uvedená v § 1 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov: „Zdravotná starostlivosť je súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s cieľom predĺženia života fyzickej osoby, zvýšenia kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu.“

Hodnotenie kvality zdravotného výkonu

Pri hodnotení kvality zdravotnej starostlivosti hodnotíme aj zdravotný výkon, ktorý by mal byť základným hľadiskom pri vnímaní kvality zdravotnej starostlivosti. „Zdravotný výkon je ucelená činnosť zdravotníckeho pracovníka, ktorá predstavuje základnú jednotku poskytovania zdravotnej starostlivosti“. Nezanedbateľnú úlohu majú pritom aj podporné služby, ktoré sprevádzajú pacienta. V našom prípade je rozhodujúce funkčné prepojenie a spolupráca hlavne medzi ošetrovateľskou, opatrovateľskou a fyzioterapeutickou zložkou služby.

Systém kvality v zdravotníctve

Systém kvality v zdravotníctve môžeme definovať ako súhrn štruktúry organizácie, jednotlivých zodpovedností, procedúr, procesov a zdrojov, ktoré sú potrebné k sústavnému zlepšovaniu kvality zdravotníckych služieb. Ich konečným cieľom je zlepšovanie zdravotného stavu, zvyšovanie kvality života a spokojnosť obyvateľov, ktorým je starostlivosť poskytovaná. Systém kvality tak zahŕňa celý proces tvorby postupov, zberu informácií, stanovenie štandardov a hodnotenia výsledkov toho, čo v zdravotníctve organizujeme ako zdravotnú starostlivosť a zdravotnícke služby.

Pre manažérstvo kvality je dôležité stanoviť limity a štandardy. V praxi sa používajú zväčša tieto druhy štandardov:

• Štandardy spotreby práce: napr. počet obsadených lôžok na 1 ošetrovateľku, priemerná dĺžka ošetrovacej doby.
• Fyzické štandardy: napr. spotreba pohonných látok na 100 prejazdených km, spotreba materiálu na ošetrovanie dekubitov.
• Kapacitné štandardy: napr. priemerné percento obsadenia lôžok, prestoj lôžka po každom prepustení.
• Nákladové štandardy: napr. vecné prevádzkové náklady na 1 ošetrovací deň, náklady na zdravotnú starostlivosť na 1 pacienta, náklady na lieky na 1 pacienta.
• Kapitálové štandardy: týkajú sa investovaných finančných prostriedkov a doby ich návratnosti, pomer bežných aktív a pasív, pomer dlhov a čistého majetku a pod.
• Príjmové štandardy: vzťahujú sa k príjmom za predaj služieb - výnosy na jedného zdravotníckeho pracovníka, výnosy za 1 pacienta, výnosy za výkon alebo diagnózu.
• Programové štandardy: môžu sa týkať rôznych stránok činnosti, napr. zníženie úrovne letality o určité percento, predĺženie strednej dĺžky života v určitom období, vykonanie určitej skríningovej akcie, zavedenie novej technológie.
• Nekvantifikovateľné štandardy: vzťahujú sa k takým problémom, akými sú napríklad zlepšenie úrovne ošetrovateľskej starostlivosti či zvýšenie spokojnosti klientov so službami, zlepšenie úrovne riadenia, zlepšenie úrovne medziľudských vzťahov na pracovisku.

Inštitút lekárstva a 6 dimenzií kvality

Inštitút lekárstva predstavuje 6 dimenzií kvality, ktoré sú kľúčové pre komplexné hodnotenie zdravotnej starostlivosti. Sú to:

Ciele systémov manažérstva kvality

Cieľom systémov manažérstva kvality je zlepšovanie kvality starostlivosti, poskytovanej v súlade s potrebami a požiadavkami pacientov a vonkajších aj vnútorných klientov. Cieľom zlepšovania kvality je rovnako obmedziť chyby, nežiaduce výsledky, premrhaný čas a pridané náklady spojené so zlou kvalitou konkrétneho zdravotníckeho výkonu alebo služby.

Národné programy kvality v SR

Slovenská republika mala schválený Národný program kvality na roku 2008 - 2012, v ktorom sa problematika kvality v zdravotníctve dostala do bodu „Starostlivosť o zdravie“. Globálnym cieľom v tejto oblasti bolo „zlepšenie podmienok ovplyvňujúcich zdravotný stav obyvateľstva v produktívnom, ako aj v neproduktívnom veku prostredníctvom zvyšovania kvality zdravotnej starostlivosti“. Za strategické ciele si vytýčil:

• zabezpečovať prevenciu a dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre všetky sociálne a vekové vrstvy obyvateľstva,
• podporovať organizácie pri zavádzaní normy OHSAS 18 001,
• zvyšovať kvalitu starostlivosti o klienta - pacienta,
• skvalitňovať liečbu podľa medzinárodných protokolov a usmernení,
• zabezpečovať prevenciu rizík, úrazov a negatívnych prejavov,
• metrologické zabezpečenie zdravotníckych prístrojov a zariadení,
• vytvárať a implementovať príslušné národné štandardy v rámci systému manažérstva kvality poskytovaných služieb zdravotnej starostlivosti.

V roku 2013 bol prijatý Národný program kvality SR na roky 2013-2016, kde sa v oblasti Starostlivosť o zdravie, vytýčili nasledovné ciele:

• zvyšovanie kvality života v oblasti verejného zdravotníctva,
• posilnenie zdravotného povedomia občanov SR,
• posilnenie účasti a práv pacientov v procese zdravotnej starostlivosti,
• akreditácie a certifikácie v oblasti zdravotníctva ako nástroja preukázania odbornej spôsobilosti subjektov,
• zlepšenie liekovej politiky s ohľadom na pacienta,
• iniciovanie starostlivosti o zdravie a odporúčanie zdravého životného štýlu,
• uplatňovanie systémového prístupu k manažérstvu kvality (ISO, model výnimočnosti EFQM).

Medzinárodné štandardy a akreditácia

Slovenská republika môže využívať aj medzinárodné štandardy. Na medzinárodnej úrovni sa uplatňuje systém ISO noriem a akreditácia. Napríklad Joint Commission International vydala Medzinárodné akreditačné štandardy pre nemocnice (2008). V prvej časti sú uvedené štandardy zamerané na pacientov:

• dostupnosť a kontinuita starostlivosti,
• práva pacientov a ich blízkych,
• diagnostická a terapeutická starostlivosť,
• anesteziologická a chirurgická starostlivosť,
• skladovanie, predpisovanie a podávanie liečiv,
• edukácia pacientov a ich blízkych.

V druhej časti sú popísané štandardy zamerané na nemocnice:

• kvalita starostlivosti a bezpečnosť pacienta,
• prevencia a kontrola nozokomiálnych a profesionálnych nákaz,
• riadenie a vedenie,
• zaistenie bezpečnosti nemocničného prostredia,
• kvalifikácia a vzdelávanie personálu,
• riadenie informácií a komunikácie.

Spokojnosť pacientov

Spokojnosť pacientov je dôležitým indikátorom kvality zdravotnej starostlivosti. Zdravotné poisťovne zisťujú spokojnosť pacientov prostredníctvom dotazníkov a prieskumov. Po hospitalizácii sa poistencov pýta, ako boli v nemocnici spokojní so zdravotnou starostlivosťou, s prístupom lekárov a sestier. Takisto sa zisťujú ich názory na stravu a prostredie v nemocničnom zariadení. Na základe dotazníkového prieskumu sa zostavuje každý rok pacientsky rebríček, ktorý zohľadňuje subjektívnu spokojnosť pacientov a ich laický pohľad na liečbu. Sleduje sa najmä subjektívna spokojnosť so službami a s prístupom personálu počas hospitalizácie. Dopĺňa sa objektívnymi dátami o nemocnici, ktoré má zdravotná poisťovňa.

tags: #hodnotenie #kvality #osetrovatelskej #starostlivost