V súčasnej ekonomickej situácii je dôležité rozumieť podmienkam poskytovania zdravotnej starostlivosti, najmä ak ste poistencom zdravotnej poisťovne Dôvera. Tento článok sa zameriava na definíciu neodkladnej zdravotnej starostlivosti, jej rozsah a podmienky úhrady poisťovňou Dôvera, a tiež na to, ako výška dlhu ovplyvňuje nárok dlžníka na zdravotnú starostlivosť.
Kto je považovaný za dlžníka?
Na začiatok trocha teórie, koho zákon považuje za dlžníka:
Dlžník na účely zákona o zdravotnom poistení je poistenec alebo platiteľ poistného, voči ktorému príslušná zdravotná poisťovňa eviduje ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov pohľadávku v celkovej sume vyššej ako 100 eur:
- na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace,
- na nedoplatku, alebo
- na poistnom, ktorú bol povinný uhradiť odo dňa vzniku verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky príslušnou zdravotnou poisťovňou.
Dlžníkom na zdravotnom poistení tak v praxi môže byť napríklad živnostník, iná samostatne zárobkovo činná osoba, zamestnanec, zamestnávateľ alebo samoplatiteľ. V každom prípade platí, že ak zdravotnej poisťovni nedlhujete na zdravotnom poistení spolu viac ako 100 eur, nie ste jej dlžníkom podľa definície zákona o zdravotnom poistení.
Aj tu však treba osobitne posudzovať každú situáciu. Ak živnostník neuhradí v lehote splatnosti preddavok na zdravotné poistenie v sume 200 eur za jeden mesiac, ešte nie je dlžníkom podľa definície zákona o zdravotnom poistení (musí to byť preddavok na zdravotné poistenie, po lehote splatnosti, v celkovej sume viac ako 100 eur a aspoň za tri mesiace). Povinnosť uhradiť tento preddavok mu tým však v žiadnom prípade nezaniká, lebo z právneho hľadiska dlžníkom je, len nie je dlžníkom podľa definície zákona o zdravotnom poistení.
Ako zistiť, či je pacient dlžník?
Poisťovňa Dôvera zverejňuje zoznam dlžníkov na svojej webovej stránke. Informácie o dlhu pacienta sú dostupné aj prostredníctvom služby BLonline. Zoznam je denne aktualizovaný a vyžaduje zadanie mena a priezviska fyzickej osoby alebo IČO alebo obchodného názvu právnickej osoby.
Zoznam dlžníkov zdravotnej poisťovne obsahuje:
- u fyzickej osoby meno a priezvisko, trvalý pobyt alebo prechodný pobyt, výšku pohľadávky a údaj o tom, v akom rozsahu má poistenec právo na úhradu zdravotnej starostlivosti,
- u samostatne zárobkovo činnej osoby obchodné meno, sídlo alebo miesto podnikania, identifikačné číslo, ak je pridelené, a výšku pohľadávky a údaj o tom, v akom rozsahu má poistenec právo na úhradu zdravotnej starostlivosti,
- u právnickej osoby obchodné meno, sídlo alebo miesto podnikania, identifikačné číslo a výšku pohľadávky.
Kto nie je považovaný za dlžníka
Medzi dlžníkov nie sú zaradení tí, na majetok ktorých bol vyhlásený konkurz alebo ktorým bola povolená reštrukturalizácia podľa zákona č. 7/2005 Z. z. Tí, ktorí vzniesli námietku premlčania voči uplatnenému premlčanému nároku na poistné podľa § 21 ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. alebo na vymáhanie poistného podľa § 21 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. A tí, ktorí sú zamestnancami, za ktorých nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ, ktorému bol určený splátkový kalendár podľa zákona č. 7/2005 Z. z.
Neodkladná zdravotná starostlivosť: Čo to zahŕňa?
Od okamihu, ako sa poistenec ocitne v zozname dlžníkov, má podľa zákona, až na niekoľko výnimiek, nárok na úhradu len neodkladnej zdravotnej starostlivosti.
Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako starostlivosť, ktorá je potrebná v situáciách, keď zdravotný stav pacienta spĺňa aspoň jedno z nasledujúcich kritérií:
- Bezprostredne ohrozuje život alebo niektorú zo základných životných funkcií.
- Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť zdravie.
- Spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť.
- Spôsobuje náhle zmeny správania a konania, pod vplyvom ktorých pacient bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.
Čo Dôvera hradí a čo nie?
Hradíme výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou, kapitáciu, prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná starostlivosť" a hradíme aj preventívne prehliadky tehotných žien.
Nehradíme ostatné preventívne vyšetrenia, ADOS, stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť". Neschvaľujeme plánovanú zdravotnú starostlivosť nahlasovanú cez HOSPICOM (plánované operácie), jednodňovú zdravotnú starostlivosť, kúpeľnú starostlivosť, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne. Takto postupovať nám prikazuje zákon. Ak by sme hradili dlžníkom plnú zdravotnú starostlivosť, čelili by sme sankciám zo strany ÚDZS.
Postup pri ošetrení pacienta - dlžníka
Ak lekár zistí, že pacient je dlžník a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, mal by požiadať poisťovňu Dôvera o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti by malo byť rozhodnuté do 24 hodín.
Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nehrá rolu dátum, kedy sa mu stal úraz alebo kedy uňho došlo k zhoršeniu. Podstatný je jeho zdravotný stav v okamihu, keď vás vyhľadá v ambulancii a vy musíte rozhodnúť o tom, či potrebuje zdravotnú starostlivosť neodkladne alebo nie.
V prípade, že dlžníkovi musíte neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, do preskripčného záznamu nezabudnite uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ" (alebo to napíšte na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak pri predpise lieku dlžníkovi túto poznámku neuvediete, lekáreň je oprávnená účtovať pacientovi plnú úhradu. V prípade, že ju pacient odmietne zaplatiť, lekáreň mu liek nemusí vydať.
Novela zákona o zdravotnom poistení od roku 2023
Od januára 2023 novela zákona 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení rozšírila okruh poistencov, ktorí majú nárok na plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť, nielen na neodkladnú. Týka sa to napríklad tehotných žien, chronických pacientov a pacientov s infekčnými ochoreniami. Na plnohodnotnú úhradu majú nárok aj poistenci, ktorým poisťovňa povolila splátky dlžných súm a plnia dohodu o splátkach, tí, od ktorých sa dlžné poistné vymáha v exekučnom konaní a je uhrádzané formou splátok, a tiež v prípade, že na majetok dlžníka bol vyhlásený konkurz alebo mu bola povolená reštrukturalizácia.
Dôsledky neplatenia poistného
Čo riskujete, keď neplatíte?
- Dlžník - poistenec má z verejného zdravotného poistenia nárok na úhradu iba urgentnej život zachraňujúcej zdravotnej starostlivosti. Všetky „bežné" návštevy u lekárov či plánované hospitalizácie a zákroky, kúpele, lieky v lekárňach (aj predpísané lekárom) a pod. si musí uhradiť sám „z vlastného vrecka".
- Dlžník (zamestnávateľ, SZČO aj samoplatiteľ) riskuje zvýšené náklady súvisiace s uplatnením úrokov z omeškania, pokút čo trov exekúcie pri vymáhaní nedoplatkov.
- Informácie o dlžníkoch (zamestnávateľoch, SZČO, samoplatiteľoch) zdieľajú zdravotné poisťovne s bankami a ďalšími inštitúciami. Dlžníkovi to komplikuje prístup k úverom, dotáciám alebo eurofondom.
- Dlžník (zamestnávateľ, SZČO aj samoplatiteľ) je uverejnený vo verejne prístupnom zozname dlžníkov na webe.
Dlhodobé neplatenie týchto odvodov môže mať pre vás nepríjemné následky. Každý z nás by mal pristupovať zodpovedne k plateniu poistného, keďže ak neplatíte zdravotné poistenie, dostane sa vám len neodkladné zdravotné ošetrenie. Ak neplatíte sociálne poistenie, má to vplyv na dávky zo sociálneho poistenia pri nárokoch v budúcnosti, nepriznanie dávky zo systému sociálneho poistenia alebo problémy pri poskytovaní úverov a rôznych dotácií.
Sankcie za oneskorené platby
Fyzické a právnické osoby, ktoré majú splatnosť zverejneného dlhu do dátumu uvedenom na webe a zároveň tento dlh nebol uhradený v termíne uvedenom na webe poisťovne, sa vystavujú predpísaním penále za nižšiu platbu.
Za neplatenie zdravotného poistenia vám môže Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou udeliť pokutu až do výšky 3 319 eur. Zdravotná poisťovňa vám pokutu udeliť nemôže, ale môže od vás dlh vymáhať všetkými legálnymi spôsobmi počnúc upomienkami a končiac exekúciou. Výška vášho dlhu na zdravotnom poistení môže každý deň omeškania rásť.
Zdravotná poisťovňa podľa § 18 ods. 1 zákona o zdravotnom poistení môže uplatniť voči platiteľovi poistného okrem nároku na poistné aj nárok na úrok z omeškania. Úrok z omeškania sa vypočíta z dlžnej sumy poistného a počtu dní omeškania. Znamená to, že čím dlhšie svoj dlh na zdravotnom poistení neplatíte, tým vyššie úroky z omeškania budete platiť.
Pri výpočte úroku z omeškania na zdravotnom poistení sa používa úroková sadzba vo výške štvornásobku základnej úrokovej sadzby Európskej centrálnej banky platnej v deň splatnosti preddavku na poistné alebo nedoplatku. Ak štvornásobok základnej úrokovej sadzby Európskej centrálnej banky nedosiahne 15 %, pri výpočte úroku z omeškania sa použije ročná úroková sadzba 15 %.
Ako sa vyhnúť zaradeniu medzi dlžníkov?
Najjednoduchšou cestou, ako sa nezaradiť na zoznam dlžníkov, je platiť odvody načas, v správnej výške, na správny účet a so správnymi identifikačnými údajmi. Niekedy môže byť za vznikom dlhu alebo evidenciou platiteľa medzi dlžníkmi banalita. Napríklad nesprávne číslo účtu, nepresné alebo neuvedené identifikačné údaje platby - variabilný symbol, špecifický symbol alebo neplnenie niektorej oznamovacej povinnosti. V takom prípade sa môže stať, že vás evidujeme ako dlžníka, hoci ním v skutočnosti nie ste.
Zásady správneho platenia:
- Preddavky platiť pravidelne mesačne.
- Dodržiavať lehotu splatnosti a platiť najneskôr do 8. dňa po uplynutí mesiaca (napr. za september do 8. októbra príslušného roka, za október do 8. novembra príslušného roka).
- Platiť správnu výšku preddavku na poistné určenú zákonom (t. j. platiť buď povinnú minimálnu sumu, alebo sumu oznámenú v ročnom zúčtovaní poistného). Pre výpočet preddavku môžete použiť kalkulačku.
- Číslo účtu IBAN pre platenie poistného: SK49 8180 0000 0070 0046 4464
- Variabilný symbol: vaše rodné číslo
- Konštantný symbol: 3558
- Špecifický symbol: v tvare MMRRRR, kde MM je mesiac a RRRR je rok, za ktorý oneskorene uhrádzate preddavok na poistné (napr. za január 2023 v tvare 012023).
Riešenie dlhov na zdravotnom poistení
Dlhov na zdravotnom poistení sa najľahšie zbavíte okamžitým splatením, v Union zdravotnej poisťovni vám do konca mája odpustia úroky
Najvýhodnejším spôsobom zbavenia sa dlhov je ich okamžité splatenie v plnej výške vrátane úrokov z omeškania. V praxi však k okamžitému splateniu dlhov na zdravotnom poistení môže dôjsť najčastejšie vtedy, ak má dlžník dostatok peňazí a jeho dlh vznikol nejakou neopatrnosťou (napríklad sa pomýlil pri zadávaní platobných údajov).
Zdravotným poisťovniam kvôli veľkému počtu dlžníkov chýba niekoľko stoviek miliónov eur. Individuálne vymáhanie dlhov od tak veľkého počtu dlžníkov je pomerne administratívne aj časovo náročné. Preto sa zdravotné poisťovne častokrát pokúšajú svojich dlžníkov motivovať k úhrade dlhov napríklad tým, že im pri úhrade celej výšky dlhu odpustia všetky úroky z omeškania. V súčasnosti takúto možnosť svojim dlžníkom ponúka Union zdravotná poisťovňa.
Union zdravotná poisťovňa od 20. marca 2017 spustila tzv. „úrokovú amnestiu“. Podstatou tejto kampane je, že každý, kto Union zdravotnej poisťovni do 31. mája 2017 zaplatí dlžné zdravotné poistenie, nebude musieť platiť žiadne úroky z omeškania. Zaplatí teda len pôvodnú výšku dlhu. Pre tých, ktorí sa rozhodnú túto možnosť využiť, je potrebné, aby poznali presnú výšku svojho dlhu. Možnosť uhradiť Union zdravotnej poisťovni dlhy na zdravotnom poistení sa nevzťahuje na tých, od ktorých sa už dlh vymáha exekúciou. Dovolíme si ešte poznamenať, že v minulosti už aj iné zdravotné poisťovne odpúšťali svojim dlžníkom úroky z omeškania a nie je vylúčené, že sa to stane aj v budúcnosti.
Splátkový kalendár
Ak dlžník nie je schopný splatiť svoj dlh na zdravotnom poistení v plnej výške, je pre neho najvýhodnejšou možnosťou splatenie dlhu v splátkach. Zákon o zdravotnom poistení v § 18 ods. 3 umožňuje zdravotným poisťovniam, aby povolili dlžníkom splátky dlžných súm preddavku na poistné, nedoplatku z ročného zúčtovania poistného a úrokov z omeškania, ak tieto dlhy vznikli z dôvodu ich platobnej neschopnosti.
Na to, aby dlžník získal splátkový kalendár, stačí po novom vyplniť formulár na webovej stránke. Nemusí vypisovať papierové žiadosti, ani chodiť osobne so žiadosťou do pobočky. Ak do troch pracovných dní uhradí akontáciu (takzvanú nultú splátku) a splní niekoľko formálnych podmienok, splátkový kalendár mu schválime. Výška nultej splátky je vo výške jednej desatiny z dlhu. Na uzavretie platnej dohody o splátkovom kalendári medzi dlžníkom a poisťovňou je potrebný ešte jeden krok: zaplatiť aj prvú splátku. Tá nesmie byť nižšia ako 10 eur. Súčasne však platí, že celý dlh musí byť rozpočítaný najmenej na 2 a najviac na 12 splátok.
Po zaplatení nultej a prvej splátky bude mať poistenec z nášho príkladu súčasne nárok na kompletnú zdravotnú starostlivosť. Nemusí sa napríklad obávať, že mu zdravotná poisťovňa neschváli plánovanú operáciu. Anna Vajdová však upozornila, že dohoda platí len vtedy, ak si dlžník plní svoje záväzky voči poisťovni a dodržiava podmienky dohody. Ak náhodou vynechá splátku podľa splátkového kalendára alebo nezaplatí bežný preddavok na poistné, platnosť dohody sa skončí.
Podobné pravidlá platia pre firmy, ktoré poisťovni dlžia na odvodoch za svojich zamestnancov. V takomto prípade predstavuje najnižšia splátka 50 eur. O splátkový kalendár treba Dôveru požiadať cez Elektronickú pobočku. Cez Elektronickú pobočku môžu o splátkový kalendár žiadať aj individuálni platitelia poistného - teda samoplatitelia, živnostníci alebo poistenci, ktorým vznikol dlh na zdravotnom poistení.
Výhodou úhrady dlhov na zdravotnom poistení prostredníctvom splátok je aj to, že v tomto čase vám už zdravotná poisťovňa uhrádza zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu (nielen neodkladnú zdravotnú starostlivosť, ako je tomu vtedy, keď ste len bežným dlžníkom).
Príklad splátkového kalendára
Martin má v Dôvere dlh na zdravotnom poistení 2 000 eur, ktorý nie je vo vymáhaní. Jeho nultá splátka je 200 eur. Svoj dlh môže Martin nasledujúci rok uhrádzať v splátkach po 150 eur. Keď uhradí akontáciu (200 eur) a bude mať splnené všetky podmienky pre schválenie splátkového kalendára bude mať v Dôvere schválený splátkový kalendár. Po zaplatení prvej splátky sa splátkový kalendár stane platným a Martin bude mať nárok na plnú zdravotnú starostlivosť.
Čo robiť, keď sa v zozname dlžníkov nachádzate, ale dlhy na zdravotnom poistení nemáte
V praxi môže nastať aj situácia, že sa nachádzate v zozname dlžníkov, ale pritom ste všetky svoje záväzky voči zdravotnej poisťovni uhradili. V takomto prípade máte zo zákona o zdravotnom poistení právo namietať zaradenie do zoznamu dlžníkov. Zdravotná poisťovňa je povinná preveriť opodstatnenosť vašej námietky a vyjadriť sa k nej do piatich pracovných dní od jej prijatia.
Údaje v zozname dlžníkov majú len informatívny charakter.
Zdravotné poistenie na Slovensku
Na Slovensku je zdravotná starostlivosť spoplatnená služba. Ak nemáte zdravotné poistenie, musíte si za poskytnuté služby platiť v plnej výške. Ak máte zdravotné poistenie, za služby platí vaša poisťovňa v plnej výške alebo čiastočne. Existujú dva typy zdravotného poistenia: povinné verejné a komerčné.
Povinné verejné zdravotné poistenie
Ide o štátom zriadený systém, ktorý môžete mať, ak splníte predpísané podmienky. Na základe tohto poistenia máte nárok na bezplatné alebo čiastočne spoplatnené zdravotnícke služby.
Kto platí povinné verejné zdravotné poistenie?
Poistné na povinné verejné zdravotné poistenie sa platí každý mesiac. Nie vždy je plátcom poistného osoba, ktorá je poistená. Zamestnanci sú poistení, ale poistné neuhrádzajú. Poistné strhne zamestnávateľ z ich hrubej mzdy. Podnikatelia a živnostníci si poistné platia sami. Študenti denného štúdia, nezamestnaní evidovaní na Úrade práce a poberatelia dávky v hmotnej núdzi sú poistení, ale neplatia poistné. Poistné platí za nich štát.
Novorodenci sú podľa nových pravidiel platných do augusta 2022 automaticky poistení v zdravotnej poisťovni matky. Poistenie musí platiť každý, za koho to nerobí štát. Ak ste zamestnanec, do takejto situácie sa dostanete len málokedy, keďže za platenie zdravotného poistenia zodpovedá váš zamestnávateľ. Ak nastane situácia, že si zamestnávateľ takéto povinnosti nesplnil, okrem iného sa dopúšťa trestného činu neodvedenia dane a poistného podľa § 277 Trestného zákona.
Komerčné zdravotné poistenie
Je vhodné, ak nemôžete vstúpiť do systému povinného zdravotného poistenia. Na jeho základe máte nárok na zdravotnú starostlivosť v rozsahu, ktorý si dohodnete s poisťovňou.
Zdravotné poisťovne na Slovensku
Na Slovensku existujú tri zdravotné poisťovne, ktoré ponúkajú povinné verejné zdravotné poistenie: Všeobecná zdravotná poisťovňa, Dôvera a Union. Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti je zo zákona rovnaký bez ohľadu na poisťovňu, ktorú si zvolíte. Zmeniť zdravotnú poisťovňu môžete iba na konci kalendárneho roka. Ak ste sa rozhodli pre zmenu zdravotnej poisťovne, neváhajte kontaktovať Finančný Kompas. Požiadať o zmenu môžete do 30.9.2024.
Všeobecný lekár a zmluvy s poisťovňami
Ak máte poistenie v systéme povinného verejného zdravotného poistenia, môžete si vybrať všeobecného lekára v mieste vášho bydliska alebo kdekoľvek inde na Slovensku. Zdravotná prehliadka sa začína u všeobecného lekára, u ktorého bude zriadená aj vaša zdravotná dokumentácia s históriou vášho zdravotného stavu. Všeobecný lekár vás v prípade potreby odporučí do starostlivosti odborného lekára.
Aby ste mohli využiť výhody povinného verejného zdravotného poistenia, je potrebné, aby váš lekár mal uzatvorenú zmluvu s vašou poisťovňou.
Slovenská lekárska únia špecialistov (SLÚŠ) odmietla podpísať dodatky k zmluvám o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktoré im rozposlala poisťovňa Dôvera. Podľa nich sú nevýhodné pre lekárov aj pacientov, pretože obsahujú obmedzenia v rozsahu diagnostických postupov a neumožňujú predpis plnohodnotnej liečby.
Situácia, keď nemocnica nemá zmluvu s poisťovňou
Ak nemocnica nemá zmluvu s poisťovňou Dôvera, je povinná poskytnúť poistencom tejto poisťovne len neodkladnú, akútnu zdravotnú starostlivosť. Pacienti si môžu uhradiť aj starostlivosť sami. V prípade, že nemocnica vypovie zmluvu s poisťovňou, Dôvera sa snaží zabezpečiť starostlivosť u iných zmluvných poskytovateľov, v prípade potreby aj prepravu dopravnou zdravotnou službou.
Neodkladná zdravotná starostlivosť pre cudzincov
Cudzinci majú nárok na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti u lekárov, ktorí sú napojení na verejný systém. Tieto služby však nemusia byť poskytnuté zadarmo.
Cudzinci a platenie poistného
Ako cudzinec na Slovensku môžete byť zaradení do systému verejného zdravotného poistenia len ak spĺňate niektorú z nasledujúcich podmienok:
- máte vek do 18 rokov vrátane (výnimka udelená iba občanom Ukrajiny),
- študujete na Slovensku na základe medzinárodnej zmluvy,
- bol vám na Slovensku udelený azyl,
- legálne sa na Slovensku zamestnáte a vaša mzda bude aspoň vo výške zákonom stanovenej minimálnej mzdy,
- máte oprávnenie na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území Slovenska, alebo
- má dieťa do 18 roku veku povolenie na pobyt na území SR a má zdravotne poisteného aspoň jedného zákonného zástupcu na území SR.