DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len „Dôvera") poskytne svojmu poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky. Príspevok sa týka aj súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v prípadoch, ktoré spĺňajú podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku a poskytnutie príspevku uvedené v týchto kritériách.
Dôvera má zazmluvnených viac ako 90 % lekárov. Môže sa stať, že niektorý lekár v zozname chýba. Aby ste sa vyhli dlhej čakacej dobe alebo ak vo vašom regióne nie je dostupný zmluvný lekár, Dôvera vám preplatí časť poplatkov, ktoré zaplatíte u nezmluvného lekára.
Čo je to nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti?
Nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sa na účely týchto kritérií rozumie poskytovateľ - zdravotnícke zariadenie, s ktorým Dôvera nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a ktorý má platný číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS).
Koľko Dôvera vráti?
Dôvera vráti 80 % z obvyklej ceny, teda z ceny, ktorú by zaplatila za dané vyšetrenie zmluvnému lekárovi. Príspevok môže dosiahnuť maximálne sumu, ktorú u lekára skutočne zaplatíte. Výška príspevku netvorí 80 % zo sumy uhradenej poistencom.
Na čo si môžete uplatniť príspevok?
Príspevok je možné uplatniť na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Dôvera prepláca ošetrenie u nezmluvného lekára v niektorých prípadoch.
Najčastejšie preplácané výkony:
- operácia s implantáciou očných šošoviek pri sivom zákale;
- odstránenie znamienok na koži štandardnou chirurgickou metódou;
- výkony jednodňovej zdravotnej starostlivosti zo zdravotných dôvodov;
- operácia očných viečok zo zdravotných dôvodov;
- vyšetrenie na očnej ambulancii.
Nepreplácané výkony:
- liečba onychomykózy (pleseň nechtov) laserom;
- estetické výkony;
- liečba rázovou vlnou na rehabilitácii alebo fyzioterapii;
- zdravotná starostlivosť, ktorá nie je povolená pre danú odbornosť ambulancie;
- podológia (komplexná starostlivosť o nohy).
Podmienky pre udelenie súhlasu a poskytnutie príspevku
Dôvera udelí poistencovi súhlas s poskytnutím príspevku a príspevok poistencovi poskytne, ak sú splnené nasledovné všeobecné podmienky:
- Poskytovateľ má oprávnenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti z ÚDZS v danej odbornosti.
- Ak je potrebný certifikát pre daný zdravotný výkon, poskytovateľ ho musí Dôvere predložiť.
- Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, poskytovania starostlivosti a vyplácania príspevku.
- Poistenec nie je vedený v zozname dlžníkov Dôvery s nárokom na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti.
- Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere.
- Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad.
- Poistenec žiada o príspevok na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a patrí do rozsahu uhrádzanej starostlivosti.
- Poistenec žiada o príspevok na zdravotnú starostlivosť, ktorú Dôvera uhrádza minimálne jednému zmluvnému poskytovateľovi danej odbornosti.
- Sú splnené osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku a bol dodržaný postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti.
- Poistenec žiada o poskytnutie príspevku na taký výkon zdravotnej starostlivosti, ktorý je uvedený v Katalógu zdravotných výkonov.
Kedy Dôvera neudelí súhlas s poskytnutím príspevku:
- Ak Dôvera eviduje voči poskytovateľovi neoprávnené prijatie sumy príspevku za poistenca, ktorý nebol ošetrený.
- Ak poskytovateľ odmietol uzavrieť zmluvu s Dôverou alebo bol zmluvný vzťah ukončený.
- Ak poistenec podá neúplnú žiadosť alebo nepriloží príslušné doklady.
Osobitné podmienky pre udelenie súhlasu:
- Žiadosť je potrebné podať minimálne 10 pracovných dní pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.
- Pre výkony jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JZS) pri diagnóze katarakta (sivý zákal) je potrebné doložiť kompletný očný nález.
- Pre fyziatricko-rehabilitačnú starostlivosť je potrebné doložiť odporúčanie od obvodného lekára alebo odborný lekársky nález.
- Pre celkovú anestéziu pri kolonoskopii je potrebné doložiť odporúčanie od psychiatra/psychológa alebo odborného lekára pri stavoch po komplikovaných brušných operáciách.
- Pre celkovú anestéziu pri stomatologickom ošetrení chrupu len v prípade diagnostikovanej duševnej poruchy alebo špecifickej fóbie u detí do 6 rokov.
- Pre laserovú operáciu oka/očí len zo zdravotných dôvodov (anizometropia, rohovkové lézie).
- Pre odstránenie pigmentových névov a kožných výrastkov len štandardnou chirurgickou metódou.
Poistenec môže absolvovať zdravotnú starostlivosť až po doručení súhlasu Dôvery s poskytnutím príspevku.
Ako si uplatniť príspevok?
Postup pri žiadaní o príspevok sa líši v závislosti od toho, akého lekára špecialistu potrebujete. V prípade zubných lekárov je uplatňovanie príspevku jednoduchšie a nevyžaduje si schválenie od poisťovne vopred.
Príspevok u nezmluvného zubného lekára:
- Do 30 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia (najneskôr do 31.12. daného roka) doručte doklady o zaplatení prostredníctvom novej elektronickej pobočky Dôvera alebo najbližšej pobočky.
- Skontrolujte, či je na doklade o zaplatení uvedený aj výkon a lokalita (číslo zuba). Ak nie, doplňte lekársku správu alebo výmenný lístok.
- Rozhodnutie vám Dôvera doručí prostredníctvom Elektronickej pobočky MojaDôvera alebo poštou.
- Peniaze vám vrátia priamo na váš bankový účet do 30 kalendárnych dní od získania kompletnej dokumentácie.
Dôležité upozornenie: Doklad o zaplatení nesmie obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Každý člen rodiny musí mať vlastný doklad.
Príspevok u nezmluvného lekára špecialistu (okrem stomatológie a čeľustnej ortopédie):
- Dohodnite si termín zákroku alebo ošetrenia.
- Žiadosť o príspevok doručte Dôvere najneskôr do 10 pracovných dní pred termínom ošetrenia prostredníctvom novej elektronickej pobočky Dôvera alebo najbližšej pobočky.
- Za ošetrenie zaplaťte priamo u lekára a do 1 roka od schválenia žiadosti pošlite všetky potrebné doklady.
- Peniaze vám vrátia priamo na váš bankový účet do 30 kalendárnych dní od získania kompletnej dokumentácie.
Potrebné doklady:
- Doklad o zaplatení s uvedením kódu výkonu a početnosti realizovaných výkonov.
- Výmenný lístok od obvodného lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu (nevzťahuje sa na gynekologické, psychiatrické, dermatovenerologické vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov).
- Kópia lekárskej správy.
- Kópia lekárskeho predpisu (pri predpise liekov) alebo lekárskeho poukazu (pri predpise zdravotnej pomôcky).
Spôsoby podania žiadosti:
- cez Elektronickú pobočku Dôvera (najrýchlejšie a najľahšie);
- osobne v ktorejkoľvek pobočke Dôvery;
- poštou na adresu DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s., Cintorínska 5, 949 01 Nitra.
Doklady potrebné k žiadosti o príspevok
Pre úspešné vybavenie žiadosti je nevyhnutné predložiť kompletnú a správnu dokumentáciu.
-
Doklad o zaplatení: Musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu zdravotného výkonu a kódu výkonu. Ak ste platili v hotovosti, akceptovaný je iba pokladničný doklad vyhotovený elektronickou registračnou pokladnicou alebo pokladnicou e-kasa (vrátane QR kódu).
-
Úhrada prevodom na účet: Je potrebné doručiť faktúru spolu s potvrdením úhrady bankovým prevodom (výpisom z účtu poistenca).
-
Lekárska správa: Kópia lekárskej správy o poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Pre špecializovanú ambulantnú starostlivosť alebo JZS aj lekárska správa od odborného lekára s odporúčaním výkonu JZS.
-
Výmenný lístok: Od obvodného (všeobecného) lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu. Neplatí pre gynekologické, psychiatrické, kožné vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov.
-
Lekársky predpis/poukaz: Kópia lekárskeho predpisu (pri predpise liekov) alebo lekárskeho poukazu (pri predpise zdravotnej pomôcky).
V prípade neúplnosti alebo nesprávnosti údajov v doklade o úhrade a/alebo v lekárskej správe, Dôvera vyzve poistenca na doplnenie/opravu.