Benefit „Zdravé zuby“ od zdravotnej poisťovne Dôvera patrí medzi najobľúbenejšie benefity a pomáha poistencom znižovať finančnú záťaž spojenú so stomatologickou starostlivosťou. Tento príspevok môže dosiahnuť až 30 eur za jedno ošetrenie a vzťahuje sa na širokú škálu výkonov pre deti aj dospelých. V článku sa dozviete, ako ho získať, aké podmienky musíte splniť a na aké výkony sa príspevok vzťahuje.
Čo je benefit „Zdravé zuby“ a pre koho je určený?
Benefit „Zdravé zuby“ poskytuje Dôvera svojim poistencom na úhradu časti nákladov za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov. Príspevok sa viaže na tú časť úhrady (spoluúčasť pacienta), ktorú poistenec uhradil zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Výška príspevku je rovnaká ako suma, ktorú pacient skutočne uhradil, maximálne však 30 eur za jedno ošetrenie.
Benefit je rozdelený na dve kategórie:
-
Benefit pre deti (do dovŕšenia 18. roku veku)
Deťom Dôvera prispieva 5x v priebehu kalendárneho roka sumou až do 30 € na:
- Zubné ošetrenie (čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia).
- Dentálnu hygienu.
- Pečatenie trvalých zubov (do dovŕšenia 14. roku veku).
Od 1. januára 2022 môžu deti do 14 rokov využiť príspevok aj na pečatenie trvalých zubov.
-
Benefit pre dospelých (od dovŕšenia 18. roku veku)
Dospelým Dôvera prispieva 2x v priebehu kalendárneho roka sumou až do 30 € na dentálnu hygienu, ktorá nie je plne hradená zdravotnou poisťovňou.
Hlavnou zmenou je, že od 1. januára 2022 ho budú môcť dospelí poistenci využiť aj na zhotovenie a nasadenie koruniek a mostíkov.
Podmienky pre získanie príspevku
Pre získanie benefitu „Zdravé zuby“ musí poistenec spĺňať nasledovné kritériá:
- Poistenie v Dôvere: Musí byť poistený v Dôvere v čase podania žiadosti aj v čase poskytnutia výhody (teda k poslednému dňu lehoty na preplatenie príspevku).
- Žiadne dlhy: Nesmie byť vedený v zozname dlžníkov na webovej stránke Dôvery.
- Pokryté obdobia poistenia: Musí si plniť oznamovacie povinnosti a musí mať pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere platiteľom poistného. Znamená to, že v Dôvere evidujeme informáciu o tom, kto zaňho platí poistné. Zaplatiť dlh aj doplniť platiteľa poistného môžete priamo v mobilnej aplikácii alebo v e-pobočke. Zákonný zástupca maloletého poistenca, ktorý uplatňuje poskytnutie výhody „Zdravé zuby“ v jeho mene, nesmie byť dlžníkom ani mať nepokryté obdobia poistenia v Dôvere.
- Preventívna prehliadka u zubára: Absolvoval v predchádzajúcom kalendárnom roku alebo v aktuálnom kalendárnom roku (najneskôr však v deň ošetrenia) preventívnu prehliadku u zubného lekára, ktorý ju zároveň riadne vykázal Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky. Preventívka u zubára nie je potrebná u detí mladších ako 2 roky. Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta.
- Preventívna prehliadka u všeobecného lekára: Absolvoval preventívnu prehliadku u všeobecného lekára pre dospelých alebo u všeobecného lekára pre deti a dorast, ktorá zodpovedá dosiahnutému veku poistenca. Dospelí by mali absolvovať preventívnu prehliadku u všeobecného lekára raz za 2 roky, deti podľa dovŕšeného veku. Táto preventívna prehliadka bola zároveň poskytovateľom zdravotnej starostlivosti riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená. V prípade, že poistenec nebude mať absolvovanú preventívnu prehliadku v čase uplatňovania benefitu, môže ju absolvovať najneskôr do 60 dní od podania žiadosti o vrátenie príspevku za zubné ošetrenie.
- Starostlivosť o chrup: Musí sa riadne starať o svoj chrup, čo dobrovoľne potvrdí v elektronickej žiadosti o vrátenie príspevku na zubné ošetrenie.
Ako si uplatniť príspevok?
- Navštívte zubára a zaplaťte: Dohodnite si termín zákroku alebo ošetrenia u zmluvného lekára Dôvery a zaplaťte za ošetrenie.
- Získajte doklad: Nezabudnite si odložiť doklad o zaplatení. Pokladničný doklad musí obsahovať QR kód. Ak ste za ošetrenie alebo zákrok platili prevodom na bankový účet, budete potrebovať faktúru a potvrdenie úhrady bankovým prevodom. Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny.
- Podať žiadosť: Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením fotokópie/skenu dokladu. V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka.
- Vyplniť údaje v žiadosti: Doplníte dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov). Ak dieťa uvedie na žiadosti nesprávny typ výkonu, žiadosť bude zamietnutá. V žiadosti Poistenec identifikuje poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.
- Čestné vyhlásenie: Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k žiadosti čestné vyhlásenie, že všetky údaje sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
- Čakanie na úhradu: Ak je žiadosť v poriadku, peniaze vám pošleme do 90 dní od splnenia všetkých stanovených podmienok na bankový účet, ktorý uvediete pri podávaní žiadosti.
Ako požiadať o Kanadský plán zubnej starostlivosti (CDCP) – Podrobný návod | NWDIC
Na aké výkony sa benefit vzťahuje?
Poskytnutie benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony v odbore stomatológia/zubné lekárstvo uvedené v kritériách. Nevzťahuje sa na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.
Benefit pre deti (stomatologické výkony):
- Výkony záchovnej stomatológie: V01, V02, V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba - biela výplň), V05, V06, V07 (len fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba).
- Výkony paradontológie: P01 a P02a (komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie), P06 (celkové vyartikulovanie chrupu), P08 a P09 (plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov), P23 (gingivektómia).
- Príplatky k operáciám v ambulancii: P65a (príplatok k certifikovaným výkonom).
- Výkony stomatologickej protetiky: F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie) na trvalé zuby a F63 (stiahnutie korunky) na trvalé zuby.
- Zdravotné výkony dentálnej hygieny: Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom; odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov; inštruktáž a nácvik ústnej hygieny; poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu; odstránenie zubných povlakov.
- Zdravotné výkony pečatenia zubov: Pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca, pričom ide o zadné zuby (14 - 17; 24; 27; 34 - 37; 44 - 47), v medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť zuby 12; 22.
Benefit pre dospelých:
- Zdravotné výkony dentálnej hygieny: Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom; odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov; inštruktáž a nácvik ústnej hygieny; poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu; odstránenie zubných povlakov.
Výkony, na ktoré sa benefit nevzťahuje:
Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.
Časté chyby pri uplatňovaní príspevku
Neraz schváleniu príspevku bránia zbytočné chyby pri vykazovaní zdravotnej starostlivosti. Aby sme mohli vašim pacientom príspevok schváliť, prosíme vás o dodržiavanie týchto pravidiel:
- Zdravotnú starostlivosť nám musíte riadne vykázať (viac ako 7-tisíc poistencov nedostalo príspevok preto, lebo ich ošetrujúci stomatológ nám nevykázal poskytnutú zdravotnú starostlivosť).
- Nevykazujte ten istý výkon na totožnom zube častejšie, ako raz za rok - pre porušenie periodicity ho revízia neuzná. Takýto výkon by sa mal riešiť v rámci reklamácie. Ak aj pri nej požadujete od svojich pacientov úhradu, upozornite ich, že na ňu sa príspevok nevzťahuje.
- Zdravotnú starostlivosť je potrebné vykázať v deň ošetrenia, aby mala rovnaký dátum, ako dátum vystavenia dokladu o zaplatení.
- Nevydávajte viac dokladov za rôzne druhy ošetrení v ten istý deň, poistenec má nárok na preplatenie iba na jedného vydaného dokladu o úhrade v jeden deň. Avšak, ak si chce poistenec uplatniť v jeden deň aj benefit na dentálnu hygienu a aj na zubné ošetrenie, je to možné. Vtedy treba vystaviť samostatný doklad zahrňujúci všetky zubné ošetrenia a samostatný doklad na dentálnu hygienu.
- Ak pri ošetrení pacientov požadujete ich finančnú spoluúčasť, používajte v prípade výplní výkony V01 až V07. Ak vykážete výkon V12 alebo V13, ktoré sú plne hradené zdravotnou poisťovňou a zároveň pacient za výkon platí, nemôžeme mu uznať nárok na príspevok z výhody Zdravé zuby. V prípade výkonov V01 až V07 mu príspevok schválime.
- Po prijatí notifikácie potvrdzujte dobropisy, resp. ťarchopisy faktúr.
Čiastočne a plne hradené výkony u zmluvného zubára
Zákony presne určujú, čo je u zubára bezplatný štandard a čo nadštandard, ktorý si uhrádzajú poistenci. Ak chcete nadštandard, neznamená to ešte, že ho musíte celý zaplatiť. Časť preplatíme, ak vás ošetruje náš zmluvný lekár.
U zmluvného zubára vám kompletne preplatíme:
- vstupné stomatologické a pedostomatologické vyšetrenie
- preventívne prehliadky
- akútne vyšetrenie
- snímky
- injekčnú anestézu
- odstránenie zubného povlaku alebo kameňa
- dočasné ošetrenie hlbokého zubného kazu
- paliatívne ošetrenie koreňových kanálikov
- vytrhnutie zubov
- resekcie
- ošetrenia komplikácií po vytrhnutí zubu a následné kontroly
- ošetrenia sťaženého prerezávania zubov múdrosti
- ošetrenia gingivy
- plomby pre dospelých s kódom V13, u detí s kódom V12 (od 1.9.2018 sa výkon V12 môže vykazovať aj u dospelých pacientov bez doplatku - plná úhrada zdravotnou poisťovňou)
- celkové a čiastočné snímateľné náhrady zhotovené zo štandardných materiálov u detí do 18 rokov
- inštruktáž a nácvik ústnej hygieny a lokálnu fluoridáciu
U zmluvného zubára vám čiastočne preplatíme:
- plomby s kódmi V01 (jednoplôšková výplň zuba), V02 (dvojplôšková výplň), V03 (trojplôšková výplň), V05 (fotokompozit - jedna plôška), V06 (fotokompozit - dve plôšky), V07 (fotokompozit - tri plôšky)
- endodontické ošetrenie jednokoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene)
- mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňového kanálika (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov)
- endodontické ošetrenie viackoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene)
- mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňových kanálikov (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov)
- niektoré parodontologické výkony
- fixné zubné náhrady
Doplatky za nadštandard
Všetko, čo presahuje rámec verejného zdravotného poistenia, je nadštandard. Ak má váš zubár s nami zmluvu, pri nadštandardnom ošetrení nestrácate nárok na úhradu štandardu. Zaplatíte len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom podľa cenníka svojho lekára. Štandard teda hradíme my, doplatok za nadštandard pacient - podľa druhu použitého materiálu.
Sanácia chrupu v celkovej anestézii u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
Pre sanáciu chrupu v celkovej anestézii u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti je potrebná žiadosť od stomatológa a anestéziológa s uvedením výkonov, ktoré sú doručené súčasne. Nárok na ošetrenie v celkovej anestézii podlieha indikačným obmedzeniam:
- potrebná je lekárska správa od psychiatra (neurológa) s indikáciou na ošetrenie v celkovej anestézii zo zdravotných a opodstatnených dôvodov
- v prípade stomatofóbie - extrémneho strachu z ošetrenia u zubného lekára - je potrebné sledovanie u psychiatra najmenej rok
- pri nesplnení indikačných kritérií sa uhrádzajú len stomatologické výkony, nárok na poskytnutie príspevku na celkovú anestéziu vám zaniká.
Potrebné je potvrdenie o preventívnej stomatologickej prehliadke za predchádzajúci kalendárny rok. S dokladmi o platbe je potrebné zaslať aj vyplnený anestéziologický záznam s údajmi o priebehu a trvaní narkózy. Ku každej žiadosti treba doručiť samostatný doklad o zaplatení s údajmi poskytovateľa, ktorý danú zdravotnú starostlivosť poskytol - t. j. od stomatológa a anesteziológa. O vyššie uvedených kritériách, prosím, informujte svojho stomatológa ešte pred absolvovaním zákroku. Pre splnenie všeobecných podmienok, prosím, postupujte podľa kritérií uvedených na tejto stránke.