Zdravotná poisťovňa Dôvera ponúka svojim poistencom širokú škálu benefitov, ktoré im pomáhajú udržiavať si zdravie a šetriť financie. Jedným z najobľúbenejších benefitov je príspevok na zubné ošetrenie, známy ako "Zdravé zuby". Tento príspevok je určený na podporu prevencie a liečby zubných problémov u detí aj dospelých. V tomto článku sa dozviete, ako krok za krokom požiadať o tento príspevok a aké sú podmienky jeho získania.
Úvod do benefitu Zdravé zuby
Benefit Zdravé zuby patrí medzi najobľúbenejšie benefity poistencov Dôvery. Poskytuje finančný príspevok na dentálnu hygienu a zubné ošetrenia, čím motivuje poistencov k pravidelnej starostlivosti o svoj chrup. Zdravotná poisťovňa Dôvera vracia takzvaný zubný benefit na trh. Odkedy sme novinku spustili v praxi, teda od prvých januárových dní, o ňu prejavili záujem už desaťtisíce našich poistencov.
Podmienky získania príspevku
Pre získanie príspevku Zdravé zuby je potrebné splniť niekoľko podmienok, ktoré Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len „Dôvera") stanovila v súlade s platnou legislatívou. Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony v odbore stomatológia/zubné lekárstvo uvedené v bode 5 Kritérií. Poskytnutie Benefitu sa nevzťahuje na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.
Všeobecné podmienky
- Aktívny poistný vzťah: Poistenec musí mať aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) Benefitu.
- Bez dlhu na poistnom: Poistenec nesmie mať nedoplatky na preddavkoch na poistnom na verejné zdravotné poistenie podľa § 8 zákona č. 580/2004 Z. z. v čase podania žiadosti a v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti. Na príspevok majú nárok len poistenci, ktorí nemajú dlh na zdravotnom poistení ani obdobia, počas ktorých nevieme, kto za nich platil poistné. Zaplatiť dlh aj doplniť platiteľa poistného môžete priamo v mobilnej aplikácii alebo v e-pobočke.
- Oznamovacie povinnosti: Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného.
- Poistenie v EÚ: Poistenec nesmie byť poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nesmie mať v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.
- Starostlivosť o chrup: Poistenec sa riadne stará o svoj chrup.
Preventívna prehliadka u zubára
Ak ste neboli na preventívnej prehliadke u zubára v roku 2024, je potrebné ju absolvovať v roku 2025, a to najneskôr v deň výkonu, na ktorý si chcete uplatniť benefit. Podľa štatistík absolvuje preventívnu prehliadku len približne 40 % dospelej populácie, pričom ženy ju navštevujú častejšie ako muži. Pravidelné preventívne prehliadky sú kľúčom k zdravým zubom a zároveň podmienkou na získanie príspevkov od Dôvery. Dôvera poskytuje bezplatnú preventívnu prehliadku u zubára raz ročne pre všetkých poistencov. Navyše, absolvovanie preventívnej prehliadky je nevyhnutnou podmienkou na získanie príspevku od Dôvery na stomatologické výkony.
Táto podmienka sa nevzťahuje na deti do dovŕšenia 2 rokov veku. Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta. Ak bola zubná preventívna prehliadka absolvovaná v roku predchádzajúcom roku, v ktorom vznikol nárok na príspevok alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy), ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o jej absolvovaní pri podávaní Žiadosti.
Preventívna prehliadka u všeobecného lekára
Dospelí by mali absolvovať preventívnu prehliadku u všeobecného lekára raz za 2 roky, deti podľa dovŕšeného veku.
Benefit pre deti a dospelých
Dôvera poskytuje príspevky na zubné ošetrenie a dentálnu hygienu pre deti aj dospelých, pričom sa líši výška a počet príspevkov.
Benefit pre deti (do 18 rokov)
Dôvera poskytne deťom príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov poskytnuté zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v odbornosti stomatológia/zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky, ak ide o zdravotné výkony, ktoré sú uvedené v Kritériách. V prípade, ak Poistenec dosiahne 18. rok veku v priebehu kalendárneho roka, v ktorom si uplatňuje Príspevok, má nárok na Príspevok za rovnakých podmienok ako Dieťa do 31.12. kalendárneho roka.
Benefit vo výške 30,- € poskytne Dôvera Dieťaťu 5x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dieťaťu Benefit vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Dieťa skutočne uhradilo Poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade maximálne však do výšky 30,- € na jednu Žiadosť o uplatnenie Benefitu.
Časť I: Ako sa starať o mliečne zuby a predchádzať zubnému kazu
Benefit pre dospelých (od 18 rokov)
Dôvera poskytne dospelým príspevok úhrady na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi. Benefit vo výške 30,- € poskytne Dôvera Dospelému 2x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dospelému poistencovi Benefit vo výške úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré Dospelý skutočne uhradil Poskytovateľovi podľa predložených dokladov, maximálne však do výšky 30,- € za jednu Žiadosť.
Upozornenie: Dôvera nepreplatí Poistencovi úhradu za zdravotné výkony dentálnej hygieny plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si Poskytovateľ neoprávnene žiadal od Poistenca úhradu, ani úhradu za zdravotné výkony, ktoré nie sú uvedené v Kritériách.
Výkony, na ktoré sa vzťahuje príspevok
Benefit sa vzťahuje na špecifické zdravotné výkony v oblasti stomatológie a dentálnej hygieny.
Pre deti:
- Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia:
- Výkony záchovnej stomatológie (napr. biele výplne, endodontické ošetrenie).
- Výkony paradontológie (napr. komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie, plastika frenúl).
- Príplatky k operáciám v ambulancii.
- Výkony stomatologickej protetiky (napr. komplexné stomatoprotetické vyšetrenie na trvalé zuby, stiahnutie korunky na trvalé zuby).
- Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou:
- Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa ultrazvukom.
- Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
- Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny; poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
- Odstránenie zubných povlakov.
- Zdravotné výkony pečatenia zubov: Pečatenie trvalých zadných zubov (a v medicínsky odôvodnených prípadoch aj iných zubov) u detí do dovŕšenia 14. roku veku, na ktorých ešte nie je plomba.
Pre dospelých:
- Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou:
- Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom.
- Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
- Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny; poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
- Odstránenie zubných povlakov.
Upozornenie: Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.
Postup pri uplatnení Benefitu
Získať späť časť doplatku za zubné výkony a dentálnu hygienu môže každý poistenec Dôvery, ktorý v minulom roku absolvoval preventívnu stomatologickú prehliadku. Postupujte nasledovne:
- Overte zmluvu zubára: Uistite sa, či má váš zubár zmluvu s Dôverou. Môžete si to jednoducho overiť aj tu. Ak ho v zozname nenájdete, nemusí byť ešte všetko stratené. Ako postupovať v takom prípade nájdete v "Častých otázkach" na tejto stránke.
- Podajte žiadosť v Elektronickej pobočke: Zadajte jednoduchú žiadosť vo svojej Elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii. Odkaz na žiadosť sa vám objaví hneď na titulnej stránke po prihlásení. Žiadosť musíte mať vyplnenú najneskôr v deň ošetrenia. V žiadosti Poistenec identifikuje Poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.
- Zaplatenie a doklad: Zaplaťte zubárovi za ošetrenie a nezabudnite si odložiť doklad o zaplatení. Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere s priložením dokladu. V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka.
- Priložte doklad: Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff). Doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u Dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov). V prípade, že Dieťa uvedie na žiadosti nesprávny typ výkonu, iný, ako v skutočnosti absolvovalo, žiadosť Dieťaťa bude zamietnutá. Všetky tieto náležitosti musí Poistenec zadať do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie najneskôr do 10 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia. Sken/fotokópia dokladu musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý Poistenec Poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena, pečatenie zubov a pod.). Dokladom môže byť pokladničný doklad alebo faktúra. Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad vždy iba jedenkrát.
- Čestné vyhlásenie: Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
- Vyplatenie príspevku: Najneskôr do 90 dní vám peniaze pošleme na bankový účet. Ak je žiadosť v poriadku, najneskôr do 90 kalendárnych dní vám peniaze pošleme na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti.
Čoho sa vyvarovať pri podávaní žiadosti:
Postupujte podľa návodu a vyhnete sa najčastejším chybám, ktoré bránia získať príspevok na zubné ošetrenie. Nastávajú v týchto prípadoch:
- Nevyplnená žiadosť pred ošetrením: Ak poistenec pred ošetrením nevyplnil žiadosť v Elektronickej pobočke. Žiadosť musí byť vyplnená najneskôr v deň ošetrenia.
- Dodatočné potvrdenie žiadosti: Ak poistenec požiada zubného lekára o potvrdenie žiadosti až dodatočne. Žiadosť musí byť potvrdená zubným lekárom v deň ošetrenia.
- Viacero príspevkov za jeden zákrok v jeden deň: Ak poistenec požiada o viacero príspevkov za jeden zubný zákrok vykonaný v jeden deň. V jeden deň je možné požiadať najviac o jeden príspevok na zubné ošetrenie a jeden príspevok na dentálnu hygienu.
- Doklad pre viac členov rodiny: Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Pre uplatnenie Príspevku je potrebné, aby k Žiadosti bol priložený doklad o zaplatení s výkonmi, ktoré boli realizované u konkrétneho Poistenca, ktorý žiada o poskytnutie Príspevku (tzn. v prípade ošetrenia viacerých členov rodiny musí mať každý člen rodiny vlastný doklad o zaplatení).
- Nesprávny poskytovateľ/doklad: V prípade, ak Poistenec priloží doklad od iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je Poskytovateľ, ktorého Poistenec uvádza v žiadosti, alebo priloží iný doklad, ktorý nie je za ošetrenie u zubára, žiadosť Poistenca bude zamietnutá.
Zmluvní vs. nezmluvní poskytovatelia
Zákony presne určujú, čo je u zubára bezplatný štandard a čo nadštandard, ktorý si uhrádzajú poistenci. Ak chcete nadštandard, neznamená to ešte, že ho musíte celý zaplatiť. Časť preplatíme, ak vás ošetruje náš zmluvný lekár.
U zmluvného zubára vám kompletne preplatíme:
- vstupné stomatologické a pedostomatologické vyšetrenie
- preventívne prehliadky
- akútne vyšetrenie
- snímky
- injekčnú anestézu
- odstránenie zubného povlaku alebo kameňa
- dočasné ošetrenie hlbokého zubného kazu
- paliatívne ošetrenie koreňových kanálikov
- vytrhnutie zubov
- resekcie
- ošetrenia komplikácií po vytrhnutí zubu a následné kontroly
- ošetrenia sťaženého prerezávania zubov múdrosti
- ošetrenia gingivy
- plomby pre dospelých s kódom V13, u detí s kódom V12 (od 1.9.2018 sa výkon V12 môže vykazovať aj u dospelých pacientov bez doplatku - plná úhrada zdravotnou poisťovňou)
- celkové a čiastočné snímateľné náhrady zhotovené zo štandardných materiálov u detí do 18 rokov
- inštruktáž a nácvik ústnej hygieny a lokálnu fluoridáciu
U zmluvného zubára vám čiastočne preplatíme:
- plomby s kódmi V01, V02, V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba), V05, V06, V07 (fotokompozit)
- endodontické ošetrenie jednokoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene)
- mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňového kanálika (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov)
- endodontické ošetrenie viackoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene)
- mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňových kanálikov (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov)
- niektoré parodontologické výkony
- fixné zubné náhrady
Doplatky za nadštandard
Všetko, čo presahuje rámec verejného zdravotného poistenia, je nadštandard. Ak má váš zubár s nami zmluvu, pri nadštandardnom ošetrení nestrácate nárok na úhradu štandardu. Zaplatíte len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom podľa cenníka svojho lekára. Štandard teda hradíme my, doplatok za nadštandard pacient - podľa druhu použitého materiálu.
Čeľustná ortopédia
Výkony v čeľustnej ortopédii platíme zmluvným lekárom podľa závažnosti problému:
- Plne preplácame ošetrenia detí do 18 rokov, ak ide o závažné narušenie funkcie stomatognátneho systému.
- Čiastočne preplácame ošetrenia detí do 18 rokov, ak nie sú závažným spôsobom ovplyvnené žuvacie schopnosti pacienta.
Liečba po 18. roku
Liečbu na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzame bez obmedzenia veku, ak sú splnené tieto podmienky:
- v rámci predoperačnej prípravy a pooperačného doliečovania (progénne stavy, skeletálne otvorené zhryzy, poúrazové stavy, vrodené vývojové chyby, onkologické ochorenia)
- pri rázštepoch po rázštepových stavoch
- po ochoreniach temporomandibulárneho kĺbu (náhryzové dlahy)
Stomatoprotetika - zubné náhrady
V prípade snímateľných zubných protéz hradíme v plnej výške protézu v štandardnom vyhotovení. Ak chcete nadštandard, platíte rozdiel medzi úhradou poisťovne a cenou stanovenou stomatológom. Fixné protézy (korunky, mostíky) majú stanovený doplatok pacienta ministerstvom zdravotníctva. Pri štandardnej protéze hradíme približne štvrtinu ceny. V plnej výške preplácame korunky alebo mostíky deťom do 18 rokov. Ak sa rozhodnete pre ošetrenie nadštandardným materiálom, doplatíte len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom. Nárok na ďalšiu protézu vám vzniká po troch rokoch v prípade snímateľných náhrad a po piatich rokoch pri fixných náhradách. Ak je zdravotnícka pomôcka stále funkčná, tento nárok nevzniká automaticky. Prispejeme vám tiež na opravu zubnej náhrady, ak ide o chybu materiálu. To znamená v prípade, ak nie je poškodenie spôsobené nesprávnym zaobchádzaním.
Dentálna hygiena
Kontrola stavu dentálnej hygieny je súčasťou preventívnej prehliadky, ktorá je raz za rok plne hradená z verejného zdravotného poistenia. Odstránenie zubného kameňa a zubného povlaku je ako súčasť dentálnej hygieny čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Iné súčasti dentálnej hygieny ako inštruktáž a nácvik domácej hygieny, odstránenie bakteriálnych povlakov, ultrazvukové čistenie zubov, leštenie zubov, poradenstvo a predaj pomôcok ústnej hygieny, ktoré vykonáva dentálny hygienik/hygienička, hradené nie sú.
Zubné výplne
Výplne patria medzi zdravotné výkony čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia v zmysle platnej legislatívy. Na použitý materiál sa vzťahuje šesťmesačná záruka. Ak by došlo k poškodeniu alebo zmenám materiálu, z ktorého je plomba zhotovená, môžete počas tejto lehoty podať reklamáciu.
Sanácia chrupu v celkovej anestézii u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
Potrebná je žiadosť od stomatológa a anestéziológa s uvedením výkonov, ktoré sú doručené súčasne. Nárok na ošetrenie v celkovej anestézii podlieha indikačným obmedzeniam: potrebná je lekárska správa od psychiatra (neurológa) s indikáciou na ošetrenie v celkovej anestézii zo zdravotných a opodstatnených dôvodov v prípade stomatofóbie - extrémneho strachu z ošetrenia u zubného lekára - je potrebné sledovanie u psychiatra najmenej rok pri nesplnení indikačných kritérií sa uhrádzajú len stomatologické výkony, nárok na poskytnutie príspevku na celkovú anestéziu vám zaniká. Potrebné je potvrdenie o preventívnej stomatologickej prehliadke za predchádzajúci kalendárny rok. S dokladmi o platbe je potrebné zaslať aj vyplnený anestéziologický záznam s údajmi o priebehu a trvaní narkózy. Ku každej žiadosti treba doručiť samostatný doklad o zaplatení s údajmi poskytovateľa, ktorý danú zdravotnú starostlivosť poskytol - t. j. od stomatológa a anesteziológa. O vyššie uvedených kritériách, prosím, informujte svojho stomatológa ešte pred absolvovaním zákroku. Pre splnenie všeobecných podmienok, prosím, postupujte podľa kritérií uvedených na tejto stránke. Z prostriedkov verejného zdravotného poistenia nie je hradená: imediátna (dočasná) snímateľná zubná náhrada, ktorá sa zhotovuje ihneď po extrakciách zubov, dentálne implantáty, pečatenie zubov, odstránenie zubného kameňa mimo preventívnej prehliadky.