Doplatky za lieky pre dôchodcov a deti: Všetko, čo potrebujete vedieť

Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. preplatí svojim poistencom doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny na základe platnej legislatívy a stanovených kritérií. Tento program preplácania doplatkov je určený na zmiernenie finančnej záťaže spojenej s nákupom liekov.

Dôležité upozornenie pre poistencov: Preplatenie doplatkov sa nevzťahuje na zdravotnícke pomôcky a doplatky za lieky a dietetické potraviny, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis. Taktiež sa nevzťahuje na doplatky za lieky a dietetické potraviny viazané na lekársky predpis, ktoré sú hradené v plnom rozsahu poistencom.

Kritériá pre preplatenie doplatkov

Dôvera preplatí doplatky v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:

1. Nárok na preplatenie doplatkov má:
   • Poistenec Dôvery do dovŕšenia 18. roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (ďalej len „Dieťa“). Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca.
   • Matka Dieťaťa, ktorá je verejne zdravotne poistená v Dôvere.
   • Otec Dieťaťa, ktorý je verejne zdravotne poistený v Dôvere.

   (Dieťa, Matka a Otec ďalej aj ako „Poistenec“ alebo „člen rodiny“).

2. Preplatenie doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny:
   • Čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis.
   • Predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo Poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike.
   • Vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky.
   • Riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.
3. Žiadosť o úhradu doplatkov:

   Poistenec musí podať žiadosť o úhradu doplatkov najneskôr do 31. marca nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov vydaných poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.

   Upozornenie pre Poistencov: Právo Poistenca na podanie žiadosti o úhradu doplatkov vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1.1. do 31.12. zanikne vždy najneskôr dňa 31.3. nasledujúceho roka na základe platných kritérií.

   Dieťa, ktoré dovŕšilo 18 rokov veku, môže podať žiadosť o úhradu doplatkov iba vo svojej elektronickej pobočke (nie v elektronickej pobočke Matky alebo Otca) alebo v mobilnej aplikácii (nie v mobilnej aplikácii Matky alebo Otca), a to najneskôr do 90 dní odo dňa dovŕšenia 18. roku veku Dieťaťa.

   Poistenec podáva žiadosť prostredníctvom riadne a úplne vyplneného formulára na to určeného (ďalej len „Žiadosť“), ktorý sa nachádza v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Poistenec musí zároveň vyjadriť súhlas s podmienkami preplatenia doplatkov.

4. Spôsob úhrady:

   Dôvera preplatí doplatky výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet oznámený a potvrdený v Žiadosti.

5. Výška doplatkov:

   Celková výška doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne nárok, je:

   • V celkovej výške maximálne 300,- € (slovom: tristo eur) v období do 31.03.2026 (ďalej aj ako „Kredit“) bez ohľadu na počet podaných žiadostí a hodnoty reálnej úhrady doplatkov za lieky a dietetické potraviny, t. j. Dieťa má nárok na preplatenie doplatkov do výšky 300,- €, Matka má nárok na preplatenie doplatkov do výšky 300,- € a aj Otec má nárok na preplatenie doplatkov do výšky 300,- €.
   • Kredit podľa písm. a) je s účinnosťou od 1.4.2026 zvýšený o 100,- € (slovom: sto eur). Nárok na preplatenie doplatkov v sume rovnajúcej sa takto zvýšenej časti, t. j. 100,- €, má Poistenec za lieky a dietetické potraviny vydané Poistencovi od 1.1.2026.

   Príklad: Ak Poistenec vyčerpal 0,-€ z Kreditu, má nárok na preplatenie doplatkov v celkovej výške maximálne 400,- €. Ak poistenec z Kreditu vyčerpal sumu napr. 50,- €, od 1.4.2026 sa mu k nevyčerpanej časti Kreditu pripočíta 100,- €. Bude mať teda nárok na preplatenie doplatkov v celkovej výške 350,- €, z toho nárok na Doplatok si môže uplatniť na lieky a dietetické potraviny, ktoré mu boli vydané od 1.1.2026.

   Poistenec môže požiadať o preplatenie doplatkov opakovane, a to vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3,- € (slovom: tri eurá). Informáciu o aktuálnej nárokovateľnej sume nájde Poistenec vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii.

6. Preplatenie z Kreditu iného člena rodiny:

   V prípade, ak si Matka alebo Otec uplatňujú nárok na preplatenie doplatkov z Kreditu Dieťaťa, je potrebné, aby druhý rodič Dieťaťa (Matka alebo Otec) vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii udelil súhlas s uplatnením nároku na preplatenie z Kreditu Dieťaťa. Ak druhý rodič Dieťaťa nie je poistencom Dôvery, neudeľuje súhlas podľa predchádzajúcej vety, ale Matka alebo Otec, ktorí uplatňujú nárok na preplatenie doplatkov z Kreditu Dieťaťa vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii, čestne vyhlásia, že druhý rodič nie je poistencom Dôvery.

   Ak Dieťa (resp. zákonný zástupca) požiada o preplatenie doplatkov z Kreditu Matky alebo Otca, je potrebné, aby Matka alebo Otec udelili súhlas s preplatením doplatkov zo svojho Kreditu vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii.

7. Spôsob výpočtu preplatenia doplatkov:

   Dôvera preplatí doplatky nasledovne:

   • Poistencovi, ktorý je v čase výdaja lieku osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti, Dôvera preplatí doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny (ďalej len „skutočný doplatok“), ktorá bude znížená o sumu prepočítaného doplatku a odpočítaného v lekárni za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu (ďalej len „prepočítaný doplatok“). Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu Dôvera Poistencovi podľa písm. a) preplatí vo výške rozdielu medzi skutočným doplatkom a prepočítaným doplatkom a odpočítaným doplatkom v lekárni.
   • Poistencovi, ktorý nie je osobou podľa písm. a), preplatí Dôvera doplatok vo výške skutočného doplatku, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, ktorý bol platný v čase vydania lieku Poistencovi.
8. Podmienky pri podávaní žiadosti:

   Dôvera preplatí doplatok Poistencovi pod podmienkou, že aj v čase podania Žiadosti:

   • Je poistený v Dôvere.
   • Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nie sú vedení v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dovera.sk.
   • Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nemajú obdobie bez platiteľa poistného.
   • Podal Žiadosť v stanovenej lehote podľa bodu 3 vyššie, inak mu nárok na preplatenie doplatku zaniká.
   • Poistenec absolvoval preventívnu prehliadku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria alebo všeobecné lekárstvo alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast (ďalej len „Poskytovateľ“), ktorá zodpovedá dosiahnutému veku Poistenca (prehľad preventívnych prehliadok podľa veku Poistenca je zverejnený na dovera.sk). Preventívna prehliadka musí byť zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená. Informáciu o zdravotnej starostlivosti vykázanej a uhradenej Dôverou Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Zdravie/Zdravotná karta. Ak bola preventívna prehliadka absolvovaná v predchádzajúcich obdobiach, ktoré sú určené podľa dosiahnutého veku Poistenca, ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o absolvovaní preventívnej prehliadky pred podávaním žiadosti.
   • Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku v odbore stomatológia / zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky, ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená najneskôr v čase podania žiadosti. Preventívna prehliadka musí byť absolvovaná u zmluvného Poskytovateľa alebo musí byť jej absolvovanie riadne preukázané Poistencom, ak bola absolvovaná u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo v zahraničí. Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti v časti Zdravie/Zdravotná karta.

   Upozornenie pre poistencov: Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa uplatňuje na podané žiadosti na doplatky od 1.4.2025. Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku (najneskôr v deň pred dovŕšením 2. narodenín). Ak bola zubná stomatologická preventívna prehliadka absolvovaná v roku predchádzajúcom roku, v ktorom vznikol nárok na doplatok, alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy), ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie pred podávaním žiadosti.

   Kritériá podľa bodov 1. až 8. musia byť splnené všetky súčasne, pričom splnenie kritérií posudzuje Dôvera po podaní žiadosti individuálne pre každého jednotlivého Poistenca. Ak Dôvera po úhrade doplatku Poistencovi dodatočne zistí, že Poistenec nespĺňal kritériá na poskytnutie doplatku, Poistenec je povinný poskytnutý doplatok vrátiť Dôvere na základe jej písomnej výzvy, a to v lehote určenej vo výzve.

Postup pri uplatnení doplatkov

1. V zmysle kritérií môže Poistenec podať Žiadosť prostredníctvom elektronickej pobočky Poistenca alebo elektronickej pobočky zákonného zástupcu Poistenca alebo mobilnej aplikácie Poistenca alebo mobilnej aplikácie zákonného zástupcu Poistenca, ak je zákonný zástupca poistencom Dôvery.

   O preplatenie doplatkov z Kreditu iného člena rodiny podľa bodu 6 kritérií je možné požiadať výlučne prostredníctvom elektronickej pobočky Poistenca alebo elektronickej pobočky zákonného zástupcu Poistenca, nie prostredníctvom mobilnej aplikácie.

2. Poistenec môže Žiadosť podať kedykoľvek a viackrát, a to vždy, keď mu vznikne nárok na preplatenie doplatkov v minimálnej výške 3,- € (slovom: tri eurá). V období od 1. januára do 31. marca za obdobie do 31.12. predchádzajúceho roka, ako aj v prípade, ak Dieťa dovŕšilo 18. rok veku, môže podať Žiadosť aj v prípade, že suma doplatkov je nižšia ako 3,- € (slovom: tri eurá).

3. Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade doplatku vystavený Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.

4. Informáciu o výške doplatku, na ktorú má Poistenec v súlade s kritériami nárok, nájde v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Informácia je aktualizovaná vždy po spracovaní doručených zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti. V elektronickej pobočke a v mobilnej aplikácii je sprístupnená aj suma doplatkov, ktoré boli Poistencovi uhradené, ako aj zostávajúca nevyčerpaná suma Kreditu.

Upozornenie pre poistencov z iných členských štátov

Preplatenie doplatkov podľa týchto kritérií sa nevzťahuje na poistencov poistených v príslušných inštitúciách v iných členských štátoch, ktorí majú v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad, vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, ani ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Zmena kritérií a postupu

Dôvera si v rozsahu, v akom to umožňuje a predpokladá platná legislatíva, alebo v rozsahu, ktorý vyplynie z budúcej zmeny legislatívy, vyhradzuje právo meniť kritériá a postup uplatnenia a preplatenia doplatkov, prípadne doplatky bez náhrady zrušiť. Toto právo môže Dôvera uplatniť kedykoľvek v rozhodujúcom období a vždy rovnakým spôsobom, akým uverejnila tieto kritériá a postup uplatnenia a preplatenia doplatku. Zmeny kritérií, postupu uplatnenia a preplatenia doplatku, prípadne zrušenie doplatku sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny.

Upozornenie pre Poistencov:

• Dôvera nezodpovedá za nesprávne vykázanie alebo zúčtovanie poskytnutej lekárenskej starostlivosti Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti a za porušenie všeobecne záväzných právnych predpisov pri predpisovaní a výdaji liekov.
• Dôvera nepreplatí Poistencovi doplatok, ak zákonný zástupca Dieťaťa, Matka alebo Otec uvedú nepravdivé údaje pri registrácii do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie alebo pri podávaní Žiadosti.
• Dôvera nepreplatí Poistencovi doplatok, ak sa zákonný zástupca Dieťaťa, Matka alebo Otec dopustia konania v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo dobrými mravmi, v ktorého dôsledku vznikne alebo hrozí Dôvere majetková alebo nemajetková ujma.
• Ak Dôvera svojou internou kontrolou zistí neoprávnene vyplatené doplatky Poistencovi, má právo na ich vymáhanie od Poistenca.
• Dôvera nepreplatí Poistencovi doplatok za lieky vydané Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti v rozhodujúcom období po uplynutí lehoty na podanie žiadosti. Nárok na preplatenie doplatkov po tomto období Poistencovi zaniká.
• Dôvera upozorňuje Poistencov, že pri žiadosti o preplatenie doplatkov z Kreditu iného člena rodiny sa Kredit iného člena rodiny znižuje o túto uplatnenú sumu.
• Dôvera upozorňuje Poistencov, že pri žiadosti o preplatenie doplatkov z Kreditu Dieťaťa, Matky a Otca, ktorý presiahne celkový kredit podľa bodu 5. kritérií za doplatky, nie je možné nárokovať si doplatok z Kreditu iného člena rodiny na už nárokovaný doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu nárokovaný z Kreditu Dieťaťa, Matky alebo Otca. Napríklad ak zostávajúci Kredit Dieťaťa je 4,- € a Doplatok za liek 10,- €, je možné si uplatniť z kreditu Dieťaťa maximálne 4,-€. Zostávajúci Doplatok 6,-€ nie je možné uplatniť z Kreditu iného člena rodiny, t.j. doplatok za jeden liek alebo dietetickú potravinu nie je možné hradiť z dvoch kreditov.
• Dôvera upozorňuje Poistencov, ktorí sú v čase výdaja lieku zároveň osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti, že im bude od 1.4.2021 doplatok priamo odpočítaný v lekárni.

Poznámky:

• Dôvera je obchodná spoločnosť so sídlom: Einsteinova 25, 851 01 Bratislava, IČO: 35 942 436, zapísaná v Obchodnom registri Mestského súdu Bratislava I, odd.: Sa, vložka č. 3627/B, ktorá vykonáva verejné zdravotné poistenie pre poistenca.
• § 88 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia...

Limity spoluúčasti a ich vplyv na doplatky za lieky

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) a Dôvera zdravotná poisťovňa informujú o pravidlách týkajúcich sa limitov spoluúčasti (ochranných limitov) pri doplatkoch za lieky. Tieto limity predstavujú maximálnu sumu, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok za kalendárny štvrťrok.

Maximálna výška doplatku (limit spoluúčasti):

• 12 eur za štvrťrok dopláca za lieky: držiteľ preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, poberateľ invalidného dôchodku, človek, ktorý bol uznaný za invalidného, no nebol mu priznaný invalidný dôchodok.
• 30 eur za štvrťrok dopláca za lieky: poberateľ starobného dôchodku, poberateľ predčasného dôchodku, človek, ktorý dovŕšil dôchodkový vek, no nemá nárok na starobný dôchodok.
• 10 eur za štvrťrok dopláca za lieky dieťa do šesť rokov veku.
• Dieťa mladšie ako šesť rokov, ktoré je uznané za ťažko zdravotne postihnuté, za lieky nedopláca (nulový limit spoluúčasti).

Zdravotná poisťovňa vracia doplatky za lieky, ktoré prevyšujú limit spoluúčasti. Doplatky vracajú zdravotné poisťovne do 90 dní od skončenia štvrťroka poštovou poukážkou alebo na účet. Robia to automaticky, nie je potrebné o to žiadať.

V prípade, že je viacero liekov s rovnakou účinnou látkou, poisťovňa pacientovi vráti doplatok za najlacnejší z nich. Ak je pri najlacnejšom lieku doplatok jedno euro, pacient sa však rozhodne pre liek s doplatkom desať eur, do limitu sa zaráta len to jedno euro.

Nulový limit spoluúčasti

Systém, ktorý od 1. januára 2022 oslobodil vybrané skupiny poistencov od doplatkov za lieky, pokračuje aj v roku 2026. Pre mnohých seniorov a osoby so zdravotným postihnutím to znamená, že v lekárni už nemusia platiť ani euro. Aby mal senior nárok na nulový doplatok, jeho mesačný dôchodok nesmie presiahnuť hranicu 60 % priemernej mesačnej mzdy spred dvoch rokov. Podľa vyjadrení VšZP sa nulový doplatok vzťahuje len na najlacnejší náhradný liek (generikum).

Doplatky za lieky a legislatívne zmeny

Novela zákona č. 363/2011 Z. z. priniesla zmeny týkajúce sa limitov spoluúčasti. Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni. V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený.

Naďalej je v platnosti § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021), na základe ktorého sa na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur.

Dôvera a nadštandardné preplácanie doplatkov

Dôvera zdravotná poisťovňa je jednou z dvoch zdravotných poisťovní, ktoré ponúkajú svojim poistencom vrátenie doplatkov za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti. Dôvera prepláca doplatky za lieky deťom do 18. roku života a jeho rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca.

tags: #dochodcovia #lieky #doplatok