Depresia u detí a mladistvých: Komplexná ošetrovateľská starostlivosť a prevencia

Úvod do problematiky duševného zdravia detí a mladistvých

Duševné zdravie detí a mladistvých je kľúčové pre ich celkový vývoj a budúcu kvalitu života. Podceňovanie psychických problémov v detstve môže mať dlhodobé negatívne následky. Preto je dôležité venovať pozornosť ošetrovateľskej starostlivosti a podpore duševného zdravia u tejto vekovej skupiny. Po pandémii COVID-19 čelí spoločnosť ďalšej pandémii, a to pandémii duševných chorôb. Najčastejšie ide o poruchy podmienené stresom či afektívne poruchy ako úzkosti a depresie. V starostlivosti a osvete o duševnom zdraví sa spoločnosť posúva vpred, rovnako však narastá aj potreba psychoterapeutických intervencií.

Znie to neuveriteľne, ale viac ako polovica duševných ochorení vyplýva z problémov v detstve. Podľa aktuálnych údajov až trinásť percent detí vo veku od 3 do 17 rokov trpí duševnými poruchami, ako sú úzkosti, poruchy správania a depresie. Tieto problémy sa môžu začať prejavovať už v ranom veku, a hoci je dostupná liečba, mnoho detí nedostáva potrebnú starostlivosť. Keď je dieťa mentálne zdravé, dokáže dobre fungovať doma, v škole aj medzi rovesníkmi. Naopak, odborníci často hovoria o mentálnom zdraví detí práve v súvislosti s poruchami a problémami. Preto je dôležité vedieť, ako vyzerá psychická pohoda, aby bolo možné včas rozpoznať príznaky problémov.

Súčasná situácia a nárast problémov

Union zdravotná poisťovňa zosumarizovala dáta, ktoré poukazujú na viacero zaujímavých faktov. Jozef Koma, riaditeľ Union zdravotnej poisťovne, uvádza: „Duševnému zdraviu musíme venovať rovnakú pozornosť ako tomu fyzickému. V našich dátach vidíme, že potreba intervencie celkovo narastá a pomoc psychológa či psychiatra vyhľadáva so stúpajúcim vekom viac ľudí.“

Štatistiky návštev u psychológa a psychiatra

V minulom roku vyhľadalo pomoc psychológa a psychiatra viac než 44-tisíc ľudí, čo predstavuje približne 6,7 % poistencov. V roku 2022 to bolo 6,4 % a v roku 2021 6 %. Nárast návštev u psychológa či psychiatra poisťovňa eviduje aj u detí a mladistvých vo veku 10 - 19 rokov, rastúci trend štatistík Union eviduje plošne aj v tomto roku. Za prvých sedem mesiacov navštívilo psychiatra či psychológa takmer 39-tisíc ľudí.

Najčastejšie dôvody vyhľadania pomoci

Ingrid Dúbravová, riaditeľka revíznych a zdravotných činností Union, vysvetľuje: „Štatistiky Unionu upozorňujú aj na to, že najčastejším dôvodom, prečo je potrebné vyhľadať terapeutickú pomoc, je práve stres. Kategória takzvaných Neurotických porúch, porúch podmienených stresom a somatoformných porúch bola diagnostikovaná v tomto roku už u viac než 13-tisíc ľudí. Je teda zrejmé, že vplyv stresu na náš organizmus nemožno podceňovať a dôležitosť psychohygieny a prevencie je stále vnímaná nedostatočne. Druhým najčastejším ochorením sú práve poruchy afektivity ako napríklad úzkosti či depresívne poruchy, ktorým stres samozrejme nepomáha.“

Rastúce problémy u detí

V ostatnom období, najmä od COVID-u, vrástol u detí výskyt obsedantno-kompulzívnej poruchy (OCD). Prejavuje sa opakujúcimi sa, vtieravými myšlienkami (obsesiami) a nutkavým správaním (kompulziami), ktoré dieťa pociťuje ako nevyhnutné vykonať. Detský psychiater Ján Šuba potvrdzuje: „Počas covidu sa tieto problémy a prejavy akoby znásobili. V ostatnom období ste na klinike detskej psychiatrie zaznamenali takmer dvojnásobný nárast akútnych psychických porúch, medzi nimi pokusy o samovraždy detí a mladých, sebapoškodzovanie či poruchy príjmu potravy.“

Duševné zdravie a jeho aspekty

Keď je dieťa mentálne zdravé, dokáže dobre fungovať doma, v škole aj medzi rovesníkmi. Naopak, odborníci často hovoria o mentálnom zdraví detí práve v súvislosti s poruchami a problémami. Preto je dôležité vedieť, ako vyzerá psychická pohoda, aby bolo možné včas rozpoznať príznaky problémov.

Znaky psychickej pohody u detí a mladistvých:

• Schopnosť učiť sa a prispôsobiť sa: Psychicky zdravé deti sú dobrými žiakmi - nielen v škole, ale aj v sociálnych situáciách. Ak zvládajú školské povinnosti, krúžky a domáce úlohy bez nadmerného stresu, je pravdepodobné, že sa vyvíjajú zdravo.
• Prejavovanie emócií: Dôležitým znakom psychického zdravia je schopnosť vyjadrovať a regulovať svoje emócie - pozitívne aj negatívne. Je normálne, že tínedžeri si udržiavajú určitú mieru súkromia, no zároveň by mali byť schopní otvorene hovoriť o svojich pocitoch. Rodičia by im v tom mali byť podporou aj vzorom.
• Vzťahy s inými: Mentálne zdravé deti vedia vytvárať a udržiavať pozitívne vzťahy nielen s rovesníkmi, ale aj so súrodencami, rodičmi, učiteľmi a dokonca aj domácimi miláčikmi.
• Zvládanie zmien a stresu: Každé dieťa sa občas cíti neisté alebo vystresované. Kľúčové je, ako dokáže tieto situácie zvládať. Niektoré deti majú len dočasné emocionálne ťažkosti, no u iných sa môže vyvinúť vážnejší problém.

Časté duševné poruchy v detstve a dospievaní:

• Úzkostné poruchy: Môžu postihnúť deti v akomkoľvek veku. Medzi najbežnejšie formy patria generalizovaná úzkostná porucha, sociálna úzkostná porucha a špecifické fóbie.
• ADHD: Deti s ADHD majú problém so sústredením alebo nadmernou aktivitou. Diagnostikuje sa najčastejšie medzi 6. a 12. rokom života.
• Autizmus: Prejavuje sa širokým spektrom symptómov - od miernych ťažkostí v sociálnych situáciách až po závažné problémy, ktoré môžu vyžadovať celoživotnú starostlivosť.
• Afektívne poruchy (depresia a bipolárna porucha): Tieto poruchy sa najčastejšie objavujú v tínedžerskom veku a sú bežnejšie u dievčat, no postihujú aj chlapcov. Depresia u detí sa prejavuje dlhodobým smútkom, stratou záujmu o aktivity a problémami so sústredením.
• Obsedantno-kompulzívna porucha (OCD): V ostatnom období, najmä od COVID-u, vrástol u detí výskyt tejto poruchy. Prejavuje sa opakujúcimi sa, vtieravými myšlienkami (obsesiami) a nutkavým správaním (kompulziami).

Depresia u detí a mladistvých: Prejavy a špecifiká

Depresia je afektívna porucha (t.j. psychická porucha), pričom v popredí je porucha nálady, čo ovplyvňuje ostatné psychické funkcie ako myslenie a konanie. Depresia je častou psychickou poruchou s významnými zdravotnými a ekonomickými dôsledkami. Napriek rozdielom v organizácii zdravotnej starostlivosti u nás aj vo svete sú nerozpoznanie, resp. neskorá diagnostika a liečba depresie veľmi časté. Variabilita prejavov a priebehov sťažuje rozpoznanie poruchy pacientovi aj lekárovi prvého kontaktu. Adolescencia sa považuje za kritické vývinové obdobie na identifikáciu vysokorizikových jedincov a významné pre prevenciu výskytu tejto poruchy. Klinické príznaky sú v jednotlivých vývinových obdobiach rôzne modifikované.

Depresívna porucha sa môže vyskytovať počas celého života človeka, teda aj v detskom a adolescentnom veku. Symptomatika sa mení s vekom dieťaťa. V mladšom školskom veku sa často vyskytujú poruchy správania, agresivita, somatizačné problémy. Deti a adolescenti majú často znížené sebavedomie a sebahodnotenie, neodôvodnene alebo nadmerne sa obviňujú, majú smutnú náladu, objavujú sa samovražedné myšlienky. Niekedy je klinický obraz značne menlivý, môže prechádzať od stavov agitovanosti a rušivého správania až po opačné prejavy charakterizované uzatvorenosťou, sociálnym stiahnutím sa.

Prejavy depresie podľa veku:

• Dojčatá: Usmievavé bábätko sa náhle zmení na plačlivé a apatické, môže pôsobiť až chorým dojmom v dôsledku odlúčenia od milovanej osoby.
• Batoľatá: Najčastejšie sa prejaví veľká náladovosť, strata zvedavosti a iniciatívy či celkové zabrzdenie prirodzeného vývoja.
• Predškoláci: Depresia sa spája s agresivitou, podráždenosťou, neschopnosťou sa z čohokoľvek radovať či zapájať sa do hier s rovesníkmi, sprevádzanou typickým smutným výrazom tváre. Deti spomínajú bolesti bruška alebo končatín, ku ktorým sa zvykne pridať nechutenstvo a poruchy spánku.
• Školáci: Môžu pôsobiť znudene. Typická je pre nich somatizácia, čiže spomínanie rôznych zdravotných problémov, ako je bolesť hlavy, brucha či nevoľnosť. Depresia sa môže schovávať za rôznymi agresívnymi prejavmi, takzvaným šaškovaním, hyperaktivitou alebo provokáciou svojho okolia. Pridávajú sa problémy s prejedaním, nízkou sebadôverou a myšlienkami o smrti. V tomto veku nie sú nezvyčajné ani sluchové halucinácie a paranoja.
• Dospievanie: Typická je podráždená nálada, neschopnosť prežívať radosť, nudenie sa, náhle zmeny hmotnosti a správania sa, nadmerná spavosť, nízke sebavedomie a samovražedné sklony. Nálada sa mení počas dňa a nemusí byť depresívna po celý deň, no mladý človek býva často podráždený alebo naopak úplne apatický, akoby bez energie. Objavujú sa reči o zmysle života, ktoré sú poznačené beznádejou.

Faktory ovplyvňujúce duševné zdravie a depresiu

Poruchy duševného zdravia vznikajú súhrou genetických, biologických, psychologických a environmentálnych faktorov. Pri depresívnych poruchách u detí hrajú veľkú úlohu genetické, neuroendokrinné a neurochemické biologické faktory, ale aj psychosociálne faktory vrátane negatívnych životných udalostí.

• Genetická predispozícia: Hrá významnú úlohu pri mnohých poruchách duševného zdravia, ako je schizofrénia, bipolárna porucha a depresia.
• Biologické faktory: Nerovnováha v neurotransmiteroch, ako je serotonín, dopamín a norepinefrín, môže prispieť k poruchám duševného zdravia, napríklad k depresii či úzkosti. Hormonálne výkyvy, najmä počas puberty, tehotenstva alebo menopauzy, môžu ovplyvniť duševné zdravie.
• Psychologické a environmentálne faktory: Dlhotrvajúci stres, či už z práce, vzťahov alebo finančných ťažkostí, dokáže prevalcovať schopnosť tela vyrovnať sa s ním. Životné podmienky, napríklad chudoba, diskriminácia alebo vystavenie násiliu, môžu prispieť k poruchám duševného zdravia. Niektoré zdravotné stavy, ako sú poruchy štítnej žľazy, chronická bolesť alebo neurologické ochorenia, môžu napodobňovať alebo zhoršovať príznaky duševných porúch. Rizikové sú aj deti z chaotických a konfliktných rodín, ako aj tie, ktoré užívajú v mladom veku alkohol a drogy. Ján Šuba dodáva: „Deti a mladí zažívajú nesmierne veľa frustrácie, je to spôsobené nastavením na výkon a neustálym sociálnym tlakom. No zároveň mám pocit, že táto generácia je krehkejšia, ako sme boli my.“

Varovné signály prebiehajúcej depresie

Depresia býva často ignorovaná a neliečená, pretože sa jej hlavným príznakom neprikladá náležitý význam. Deti, ktoré ňou trpia, mávajú o sebe, svojom živote i budúcnosti negatívnu mienku. Niektoré dokážu aj napriek všetkému fungovať bez odbornej pomoci, iné prejavujú značné zmeny vo svojich záujmoch, sociálnych kontaktoch či vlastnom vzhľade. Medzi najčastejšie varovné signály patrí:

• Podráždenosť a náhle výbuchy hnevu alebo plaču.
• Dlhodobé pocity smútku a beznádeje.
• Negatívne samohodnotenie ako „Nie som dosť dobrý“ alebo „Nikto ma v škole nemá rád“.
• Pocity viny (aj neoprávnené) a strachu.
• Vyhýbanie sa kamarátom, krúžkom, škole, rodine.
• Zvýšená citlivosť na odmietnutie, precitlivenosť.
• Nechutenstvo alebo prejedanie, prípadne striedanie oboch.
• Nespavosť alebo nadmerný spánok.
• Únava a nedostatok energie.
• Záhadné bolesti žalúdka, končatín, hlavy, ktoré nereagujú na liečbu.
• Nízka sebaúcta a sebadôvera.
• Zhoršená schopnosť myslenia a koncentrácie.
• Myšlienky na smrť alebo samovraždu.

Ján Šuba upozorňuje, že samovražedné myšlienky sa objavujú u 8 percent detí a adolescentov a posúvajú sa do mladších vekových skupín. Dnes majú samovražedné myšlienky aj 10- či 12-ročné deti, čo bolo v minulosti zriedkavé. Hoci sú samovražedné pokusy u detí pod 12 rokov ojedinelé, nemožno ich bezpečne vylúčiť. V tomto veku tiež najčastejšie siahnu po drogách alebo alkohole s túžbou rýchlo vyriešiť svoj problém. Pokusy o samovraždu sú častejšie u dievčat, no u chlapcov je vyššie riziko, že ich dokončia.

Ošetrovateľská starostlivosť a intervencie

Prevencia je kľúčom k udržaniu dobrého duševného zdravia. Diagnózu psychickej poruchy môže určiť len psychiater, ktorý má špecializované vzdelanie na posudzovanie a liečbu týchto stavov. Psychológ takisto zohráva dôležitú úlohu v procese diagnostiky. Vykonáva podrobné rozhovory, psychologické testy a pozorovanie, čím pomáha odhaliť povahu problémov a ich príčiny.

Kroky pri podozrení na depresiu:

1. Porozprávajte sa s dieťaťom: Vysvetlite mu, že jeho pocity sú normálne a že existujú riešenia.
2. Konzultujte stav s pediatrom/pediatričkou: Pomôže vám odborne posúdiť situáciu a poradí ďalší postup.
3. Vyhľadajte psychológa/psychologičku alebo psychiatra/psychiatričku: Odporúčajú terapiu. Dostať sa k psychiatrovi nevyžaduje výmenný lístok.

Podpora emocionálnej inteligencie:

Jedným z najdôležitejších spôsobov, ako podporiť psychické zdravie detí, je naučiť ich rozpoznávať a zvládať svoje emócie. Pomôcť im môžete tým, že s nimi otvorene hovoríte o (vašich i ich) pocitoch a učíte ich, že všetky emócie - či už radosť, hnev, strach alebo smútok - sú normálne. Dôležité je, aby ste im poskytli bezpečné prostredie na ich vyjadrovanie a zároveň im ukázali zdravé stratégie zvládania, ako sú hlboké dýchanie, výtvarné vyjadrenie pocitov alebo fyzická aktivita. Príkladom môžete byť aj vy sami - ak deti vidia, že aj dospelí sa učia pracovať so svojimi emóciami, budú ich lepšie chápať a zvládať. Podpora emocionálnej inteligencie v detstve môže výrazne prispieť k lepšiemu duševnému zdraviu v dospelosti. Duševné zdravie detí by malo byť našou prioritou, pretože jeho podceňovanie môže mať dlhodobé negatívne následky na kvalitu ich života.

Liečba depresie:

Existuje niekoľko možností liečby duševných porúch - od liekov až po rôzne formy terapie. Liečba depresie detí a adolescentov pozostáva z farmakoterapie, psychoterapie alebo ich kombinácie. Mala by zodpovedať závažnosti depresie, preferencií pacienta, vývinovej úrovni pacienta, súvisiacim rizikovým faktorom a dostupnosti služieb. S liečbou by mala súčasne prebiehať aj edukácia o prínosoch liečby a súvisiacich rizikách, o očakávaniach týkajúcich sa monitorovania pacienta a o následných opatreniach. Mali by byť edukovaní pacienti aj ich rodina.

• Talk terapia (psychoterapia alebo poradenstvo): Pomáha pochopiť a zvládnuť nálady a pocity. Zahŕňa návštevu terapeuta, ako je psychiater, psychológ, sociálny pracovník alebo poradca. Môžete hovoriť o svojich emóciách s niekým, kto vám rozumie a podporuje vás. Môžete sa tiež naučiť, ako prestať myslieť negatívne a začať sa pozerať na pozitíva v živote.
• Kognitívno-behaviorálna terapia (CBT): Pomáha identifikovať a zmeniť negatívne a neužitočné myšlienky.
• Interpersonálna terapia (IPT): Zameriava sa na zlepšenie vzťahov. Pomáha pochopiť problémové vzťahy, ktoré môžu prispieť k depresii, a prepracovať sa cez ne. IPT môže pomôcť zmeniť správanie, ktoré spôsobuje problémy.
• Farmakologická liečba: V niektorých prípadoch lekár navrhne lieky spolu s terapiou hovorením. Existuje niekoľko antidepresív, ktoré boli široko študované a dokázané, že pomáhajú dospievajúcim. V niektorých prípadoch môžu mať dospievajúci pri užívaní antidepresív zvýšený výskyt samovražedných myšlienok alebo správania. Toto riziko je vyššie v prvých týždňoch po začatí liečby a pri zmene dávky. Nemali by ste prestať užívať antidepresíva sami.
• Intenzívna liečba: Niektorí dospievajúci, ktorí majú ťažkú depresiu alebo sú vystavení riziku zranenia, môžu potrebovať intenzívnejšiu liečbu. Môžu ísť do psychiatrickej liečebne alebo robiť denný program. Obaja ponúkajú poradenstvo, skupinové diskusie a aktivity s odborníkmi na duševné zdravie a inými pacientmi.

Prvá pomoc pri depresii a kam sa obrátiť:

Pre bezradných rodičov a mladých dospievajúcich je určená špeciálna linka dôvery Nezábudka, ktorá funguje 24 hodín denne 7 dní v týždni, je bezplatná a anonymná. Poradenstvo vám poskytnú vyškolení odborníci z oblasti psychológie, psychiatrie a sociálnej práce. Stačí volať na 0800 800 566. Rovnako vám môže pomôcť krízová linka pomoci ipčko, ktorá sa špecializuje najmä na riešenie samovražedných myšlienok (www.ipcko.sk).

Prevencia a starostlivosť o duševné zdravie

Primárnou prevenciou depresie sú postupy zamerané na zvyšovanie odolnosti a psychického zdravia, dôležitá je správna životospráva a dostatok odpočinku, ďalej eliminácia stresu a posilňovanie životných postojov. Pomôcť môžu aj meditácie alebo dychové cvičenia. Rozvíjanie sociálnych a emocionálnych zručností a asertívneho správania.

Dôležitosť životného štýlu:

• Dostatočný spánok: Je nevyhnutný pre emocionálnu reguláciu a kognitívne funkcie. Deti v puberte potrebujú minimálne 8 hodín spánku, aby sa zotavili. Dávajte si hlavne pozor na to, aby sa vaše dieťa nehralo v noci s mobilom. Trvajte na tom, že v noci budete mať jeho mobil pod kontrolou. Dajte mu ho až ráno.
• Fyzická aktivita: Bolo preukázané, že cvičenie zlepšuje náladu a znižuje úzkosť a depresiu. Posielajte deti so psom na prechádzku, choďte na výlet, choďte sa spolu bicyklovať alebo plávať.
• Zdravá výživa: Jedlo zohráva zásadnú úlohu v duševnom zdraví tým, že ovplyvňuje funkciu mozgu a náladu. Uistite sa, že v jedálničku majú zdravé tuky, kvalitné bielkoviny a čerstvé ovocie a zeleninu.
• Socializácia: Podporuje pocit spolupatričnosti a podpory, dôležité sú aj koníčky, ktoré nám pomáhajú vypnúť a vyhnúť sa vyhoreniu. Podporujte sociálne spojenia. Izolácia depresiu ešte viac zhoršuje, takže robte, čo môžete, aby sa vaše dieťa znova zapojilo do sociálnych väzieb. Povzbudzujte ho, aby išlo medzi ľudí, zapojte ho do aktivít, ktoré zahŕhajú rodinu i priateľov. Zapojte ho tiež do športových aktivít alebo umeleckých činností.
• Eliminácia stresu: V náročných životných situáciách je kľúčové rozpoznať svoje limity a neváhať požiadať o pomoc, či už priateľov, rodinu alebo odborníkov. Môžu viesť k užívaniu návykových látok, sociálnej izolácii, finančným problémom alebo problémom udržať si zamestnanie.

Úloha školskej sestry:

Po domove predstavuje škola druhé najvplyvnejšie prostredie v živote dieťaťa. Novela školského zákona a zákona SR č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov priniesla od septembra 2022 možnosť pôsobenia školských sestier v materských, základných, stredných školách, ale aj špeciálnych, spojených školách či odborných učilištiach. Tento pilotný projekt bude realizovaný počas dvoch rokov a na nové posty je určená finančná čiastka z Plánu obnovy 3,4 milióna eur a školy z nej môžu čerpať v období od 1. septembra 2022 do konca augusta 2024. Nástupná mzda je 1100 EUR a sestry o pozíciu majú záujem.

Školská sestra bude posudzovať zdravotný stav detí, telesný a duševný vývin detí a žiakov, podávať lieky, hodnotiť epidemiologickú situáciu, ošetrovať deti s cukrovkou, epilepsiou a s postihnutím, bude robiť skríning, aby identifikovala u detí zdravotné problémy, ale môže aj realizovať preventívne a poradenské aktivity v oblasti zdravého životného štýlu. Úloha školskej sestry bude aj osvetová, má pomôcť pri prevencii onkologických ochorení, obezity, či zubného kazu. Má tiež viesť štatistiky o úrazoch detí a žiakov. So starostlivosťou školskej sestry musí súhlasiť rodič (MŠ SR, 2022). Zdravotnú starostlivosť v škole upravuje § 10b novely zákona SR č. 576/2004 Z.z.

Vplyv sociálnych sietí a moderného života

Psychickému zdraviu príliš nepomáha ani dnešná moderná doba, plná sociálnych sietí, ktoré svet zobrazujú nereálne a kladú extrémne vysoké nároky na vizáž tínedžerov. Ján Šuba hovorí: „Sociálne siete majú svoje pozitíva, ale majú aj mnoho negatív. Áno, na sociálnych sieťach sa prezentuje ‚ideálny‘ svet a dokonalí ľudia. Ľudia prezentujú a zdieľajú o sebe v podstate všetko, aj intímne témy. Vystavujú na obdiv majetok, úspechy či krásu. Mladí ľudia sa neustále porovnávajú, sledujú a často chcú vyhovieť požiadavkám tohto virtuálneho pseudosveta. Neraz sú frustrovaní a hľadajú medzi sebou obetného baránka. Slabších, citlivých a nepriebojných často znevažujú a zosmiešňujú.“ Na to nadväzujú ďalšie negatíva sociálnych sietí, napríklad kyberšikana, ale aj sexuálni predátori číhajúci pod vymyslenou identitou. Ján Šuba dodáva: „Rodičia nevedia, čo dieťa prežíva, nevedia, čo si pozerá a s kým, ako a o čom komunikuje. Myslím si, že je to syndróm doby. Elektronické zariadenia vstúpili do intimity rodín.“

Stúpa aj počet detí, ktoré sú závislé od internetu. Jednoznačne platí, že dorastenci nadužívajú elektronické zariadenia. Nedokážu to ustáť a regulovať. Niekedy sa rozvíja štandardná závislosť. Alkohol je na Slovensku najbežnejšou legálnou, ale svojím vplyvom tvrdou drogou. S pandémiou jeho spotreba ešte stúpla, vymkol sa nám spod kontroly. Mládež čoraz viac pije tvrdý alkohol, častejšie si privodí závažnú opitosť, niekedy až s rizikom smrti pre zástavu dýchacieho centra.

tags: #depresia #u #deti #a #mladistvych #osetrovatelska