Jednou z najdôležitejších podmienok bezpečnej anestézie je udržanie priechodnosti dýchacích ciest a zabezpečenie adekvátnej ventilácie. Laryngeálne masky (LMA) predstavujú modernú a spoľahlivú metódu supraglotického zabezpečenia dýchacích ciest, ktorá našla široké uplatnenie v akútnych aj plánovaných výkonoch celkovej anestézie.
História zabezpečenia dýchacích ciest siaha až do staroveku. Už v roku 1275 pred n. l. sa v bitke pri Kadéši používalo bimanuálne predsunutie čeľuste. V roku 960 n. l. Avicenna vo svojom diele Kanón medicíny popisuje metódu pripomínajúcu endotracheálnu intubáciu, kde navrhuje "zaviesť hrdlom striebornú trubičku k podpore dýchania". Škótsky chirurg Tossach v roku 1732 zaviedol dýchanie z úst do úst, ktoré neskôr rozvíjali John Herhold a Carl Rasn v roku 1794, uvažujúc aj o použití tracheálnej rúrky. Intubácia za pomoci "autoskopu" bola popísaná Franzom Kuhnom v roku 1900 a Chevalier Jackson ho zdokonalil a premenoval na laryngoskop. J.W. Magil a Robert R. Macintosh ďalej zdokonaľovali laryngoskop a techniku tracheálnej intubácie. Peter Safar v roku 1956 popularizoval dýchanie z úst do úst s trojitým hmatom (záklon hlavy a uzavretie nosu) pri prvej pomoci a resuscitácii. Laryngeálna maska, ako ju poznáme dnes, bola vynájdená Dr. Archiem Brainom v roku 1981.
Čo je laryngeálna maska?
Laryngeálna maska (LMA) je zdravotnícka pomôcka, ktorá sa používa na udržanie dýchacích ciest počas anestézie alebo v núdzových situáciách. Ide o nový typ umelých dýchacích ciest utesnených prstencovým nafukovacím krytom umiestneným v hrtane. Skladá sa z dvoch častí: dýchacej trubice a prstencového uzáveru okolo hrtana. Pri správnom zavedení telo masky vyplňuje hypofarynx a ventilačný otvor je nasmerovaný do vchodu hrtana. LMA je tvorená flexibilnou rúrkou zakončenou štandardnou 15 mm koncovkou pre pripojenie k dýchaciemu okruhu a telom s tesniacou manžetou. V porovnaní s maskou dokáže LMA uvoľniť ruky anestéziológa, spoľahlivo udržať dýchacie cesty a stabilizovať anestetický účinok.
V súčasnej dobe sú okrem LMA Classic dostupné rôzne typy špeciálnych LMA, napríklad s žalúdočným portom. Pre jednotlivé vekové a váhové kategórie sú vyrábané rôzne veľkosti LMA. Veľkosti 4 a 5 vyhovujú väčšine dospelých, avšak rozhodnutie o veľkosti LMA je vždy individuálne. Niektoré laryngeálne masky sú určené k opakovanému použitiu, sú resterilizovateľné. Počet použití je uvedený na jednotlivých typoch laryngeálnych masiek. Laryngeálne masky umožňujú supraglotické zabezpečenie dýchacích ciest bez nutnosti priamej vizualizácie ústnej dutiny a supraglotického priestoru. Ich technické zavádzanie je relatívne jednoduché, avšak už patria medzi pokročilejšie spôsoby zabezpečenia dýchacích ciest. Zavádzanie supraglotických pomôcok vyžaduje dôslednejší a pravidelný tréning. Na trhu sú dostupné rôzne varianty a typy laryngeálnych masiek, ktoré sa líšia materiálom, tvarom a prítomnosťou alebo neprítomnosťou nafukovacích manžiet a drenážnych otvorov na odvádzanie žalúdočného obsahu z pažeráka. V podmienkach prednemocničnej urgentnej medicíny sú najčastejšie využívané laryngeálne tubusy typu i-Gel.
Bezpečnostné opatrenia pri zavádzaní laryngeálnej masky
- Nízky dychový objem 6 ~ 8 ml/kg, dychová frekvencia 10 ~ 14-krát/min.
- Vnútorný tlak kapsuly je menší ako 60 cmH2O.
- Ak sa používa laryngeálna maska zo silikónovej gumy, N2O môže preniknúť do kapsuly masky cez silikónovú gumu, čo môže zvýšiť tlak v kapsule masky. Je potrebné monitorovať tlak v kapsule masky, aby sa predišlo tlaku >60 cm H2O.
- Ak sa používa dvojitá laryngeálna maska, odporúča sa zaviesť do žalúdočnej sondy konvenčnú transezofageálnu drenážnu trubicu. Žalúdočná sonda sa najskôr aktívne vdýchne a potom otvorí a podtlaková odsávačka nie je potrebná na nepretržité priťahovanie žalúdočnej sondy.
- Princípom nasadenia laryngeálnej masky je relaxácia čeľustného kĺbu, podľa potreby operácie rozhodnúť, či podať myorelaxanciá. Ak nie sú podané myorelaxanciá, môže sa pre zachovanie spontánneho dýchania uskutočniť celková anestézia.
- Naneste lubrikačný olej pod laryngeálnu masku, čo najmenej alebo neaplikujte dopredu, aby ste po zavedení nevyvolali kašeľ. Laryngeálna maska by mala byť umiestnená jemne, aby sa predišlo poraneniu dýchacích ciest spôsobenému násilím.
- Počas anestézie je potrebný správny spánok, analgézia a svalová relaxácia, aby sa predišlo príliš plytkej anestézii.
- Na konci operácie môžu dospelí po prebudení vytiahnuť laryngeálnu masku a deti môžu vytiahnuť laryngeálnu masku v hlbokej anestézii a správnej polohe.
Laryngeal Mask Airway Insertion
Použitie laryngeálnej masky u pacientov s krátkym krkom
U pacientov s krátkym krkom môže byť zavedenie a umiestnenie laryngeálnej masky zložitejšie. Jedným z hlavných problémov je dosiahnutie dobrého tesnenia, ktoré je nevyhnutné pre účinné vetranie. U týchto pacientov môže byť uhol dýchacích ciest a poloha hrtana odlišná od pacientov s krkom normálnej dĺžky. Ďalším problémom je riziko premiestnenia, keďže kratšia vzdialenosť medzi bradou a hrudnou kosťou u pacienta s krátkym krkom znamená menej priestoru pre udržanie masky na mieste.
Úspešnosť použitia laryngeálnej masky u pacientov s krátkym krkom závisí od viacerých faktorov:
- Anatómia pacienta: Každý pacient je jedinečný. Niektorí pacienti s krátkym krkom môžu mať relatívne normálnu anatómiu dýchacích ciest, zatiaľ čo iní môžu mať ďalšie anatomické variácie, ktoré použitie masky sťažujú.
- Dizajn masky: Dizajn laryngeálnej masky hrá veľkú úlohu. Niektoré masky sú flexibilnejšie a lepšie sa prispôsobujú rôznym tvarom dýchacích ciest. Dobre navrhnutá maska môže s väčšou pravdepodobnosťou dosiahnuť dobré utesnenie u pacienta s krátkym krkom.
- Klinická zručnosť: Rozhodujúca je zručnosť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Skúsený lekár, ktorý je oboznámený s problémami pacientov s krátkym krkom, môže použiť správne techniky na zvýšenie šancí na úspešné umiestnenie masky.
Štúdie ukázali, že pri starostlivom výbere pacienta a správnej technike možno laryngeálne masky bezpečne a efektívne použiť u významnej časti pacientov s krátkym krkom. Metaanalýza zistila, že celková úspešnosť zavedenia laryngeálnej masky u pacientov s krátkym krkom bola okolo 80 %. Ak sa použitie laryngeálnej masky u pacienta s krátkym krkom ukáže ako príliš ťažké, existujú alternatívne možnosti manažmentu dýchacích ciest, napríklad použitie držiaka katétra pre ventilátor v kombinácii s inými dýchacími prístrojmi alebo manuálna taška na resuscitátor Ambu.
Ďalšie metódy zabezpečenia dýchacích ciest
Nosný a ústny vzduchovod
Nosný vzduchovod je jednoduchá jednorázová pomôcka k zabezpečeniu priechodnosti dýchacích ciest. Veľkosť nosného vzduchovodu sa volí vždy individuálne a zavádza sa zvlhčený priestornejším nosným prieduchom. Tvar ústneho vzduchovodu kopíruje zakrivenie chrbta a koreňa jazyka. Voľba veľkosti je vždy individuálna, orientačne platí: dĺžka vzduchovodu = vzdialenosť kútika úst a ušného lalôčika. Vzduchovod sa zavádza do ústnej dutiny tak, že jeho vypuklá strana smeruje nahor.
COPA (Cuffed Oropharyngeal Airway)
Ide o špeciálny vzduchovod s nafukovacou manžetou o objeme 25 - 40 ml, ktorá zabezpečuje stabilizáciu polohy vzduchovodu a oddialenie koreňa jazyka od hypofaryngu. COPA je dostupná v 4 farebne odlíšených veľkostiach.
Kombirúrka
Kombirúrka je rúrka s dvojitým lúmenom a dvoma tesniacimi manžetami. Zavádza sa naslepo bez použitia laryngoskopu. V 90 % je distálny koniec rúrky zavedený do pažeráka - tesniaca manžeta umiestnená na konci kombirúrky obturuje pažerák a vyššie uložená manžeta hltan. K ventilácii sa v tomto prípade využívajú postranné otvory druhého lúmenu. Ak je distálny koniec zavedený endotracheálne (v 10 % prípadov), prebieha ventilácia obdobne ako pri zavedení tracheálnej rúrky. Kombirúrka je vyrábaná len v jednej veľkosti pre dospelých pacientov. Výrobcom je uvádzaná kontraindikácia použitia u pacientov s telesnou výškou pod 150 cm. Nevýhodou kombirúrky je riziko poranenia mäkkých tkanív.
Tracheálna rúrka (intubácia)
Zavedenie tracheálnej rúrky pomocou laryngoskopu do trachey (intubácia) zabezpečí priechodnosť dýchacích ciest a súčasne funguje ako prevencia masívnej aspirácie. Tracheálne rúrky sú umelohmotné kanyly, ktorých proximálny koniec má univerzálnu spojku pre pripojenie k anesteziologickému systému. Vyrábajú sa v rôznych veľkostiach a číselný údaj na TR označuje vnútorný priemer. Rúrky majú tesniacu nafukovaciu manžetu, ktorá slúži k utesneniu dýchacích ciest a bráni tak možnej aspirácii. Rúrky určené pre pediatrickú prax či špeciálne výkony tesniacu manžetu mať nemusia. Väčšina TR je vyrobená z umelých hmôt (PVC, teflón, polyuretán,...), ktoré majú termoreaktívne vlastnosti - za izbovej teploty udržujú tvarovú pamäť, pri telesnej teplote sa prispôsobia dýchacím cestám, čím sa znižuje riziko poranenia mäkkých tkanív. TR sú opatrené rádiokontrastným modrým prúžkom, ktorý umožňuje kontrolu polohy pod RTG a od distálneho konca sú kalibrované pre uľahčenie kontroly hĺbky zavedenia.
Typy intubácie a obtiažna intubácia
Najčastejšie sa intubuje technikou priamej laryngoskopie. Podľa prístupovej cesty rozlišujeme orotracheálnu a nazotracheálnu intubáciu. K intubácii je nutné mať nachystané všetky pomôcky a vždy myslieť aj na možnosť obtiažnej intubácie. Ako obtiažna intubácia je označovaný stav, kedy k zavedeniu TR metódou priamej laryngoskopie je potrebné viac ako tri pokusy alebo intubácia trvá dlhšie ako 10 minút. Takmer 50 % obtiažnych intubácií je neočakávaných. Neexistuje žiadna kombinácia testov a predoperačných vyšetrení, ktorá by bola stopercentne spoľahlivá pre predikciu obtiažnej intubácie. Príčinou môže byť výrazne obmedzená pohyblivosť krčnej chrbtice (úrazy, Bechterevova choroba, kontraktúry po úrazoch) alebo diabetes mellitus I. Mallampatiho klasifikácia predpovede obtiažnej intubácie sa používa pri vyšetrení pacienta v sediacej polohe s hlavou v neutrálnej polohe.
Každé anesteziologické pracovisko má vypracované svoje odporúčané postupy (s ohľadom na technické vybavenie a zvyklosti pracoviska) pre situácie obtiažnej intubácie. Tieto postupy môžu zahŕňať použitie zavádzača, bužie alebo špeciálnych laryngoskopov, napríklad videolaryngoskopov.
Tracheostomické rúrky
Tracheostomické rúrky sú určené k zabezpečeniu dýchacích ciest u pacientov s tracheostómiou. Pre účely zabezpečenia priechodnosti dýchacích ciest v priebehu anestézie sú indikované výnimočne. Dôvodom môže byť úraz, otolaryngologické ochorenie alebo plánovaná tracheostómia, napríklad z dôvodu dlhodobej umelej pľúcnej ventilácie.
Laryngoskop a videolaryngoskop
Laryngoskop je pomôcka používaná k priamej laryngoskopii. Umožňuje vizualizáciu vchodu do dýchacích ciest pri intubácii. Laryngoskop má dve časti: rukoväť a lyžicu. Existuje veľká rada modifikácií vo tvare, veľkosti a zakrivení lyžice, ako aj varianty uhla odstupov lyžice od rukoväte (rovná lyžica - tzv. Miller, zahnutá lyžica - tzv. Macintosh). Po použití laryngoskopu je nutné oddeliť rukoväť a lyžicu. Lyžica sa vkladá do dezinfekčného roztoku (doba uloženia je daná použitým prostriedkom) a až potom (ak je to nutné) sa vykoná mechanická očista.
Variantom laryngoskopu sú videolaryngoskopy určené predovšetkým pre situácie, kedy je predpoklad obtiažnej intubácie, či už z dôvodov malého otvorenia ústnej dutiny, výraznej antepozície hrtana, nemožnosti záklonu hlavy či iného. Základ videolaryngoskopu tvoria dva pracovné priestory. Prvý z nich vedie optický záznam, ktorý je možné sledovať buď na monitore prepojeného s videolaryngoskopom alebo priamo na malej obrazovke umiestnenej na konci videolaryngoskopu. Po použití videolaryngoskopu je postup takmer zhodný ako u bežného laryngoskopu.
tags: #asistencia #pri #zavadzani #laryngealnej #masky