Ako získať príspevok na zubára od Dôvery: Kompletný sprievodca

Zdravotná poisťovňa Dôvera ponúka svojim poistencom širokú škálu benefitov, ktoré im pomáhajú udržiavať si zdravie a šetriť financie. Jedným z najobľúbenejších benefitov je príspevok na zubné ošetrenie, známy ako "Zdravé zuby". Tento príspevok je určený na podporu prevencie a liečby zubných problémov u detí aj dospelých.

Dôvera vracia takzvaný zubný benefit na trh. Poistencom opäť prispeje na ošetrenie zubov a dentálnu hygienu. V tomto článku sa dozviete, ako krok za krokom požiadať o tento príspevok a aké sú podmienky jeho získania.

Úvod do benefitu Zdravé zuby

Benefit Zdravé zuby patrí medzi najobľúbenejšie benefity poistencov Dôvery. Poskytuje finančný príspevok na dentálnu hygienu a zubné ošetrenia, čím motivuje poistencov k pravidelnej starostlivosti o svoj chrup. Dospelí môžu získať príspevok 2 x 30 € na dentálnu hygienu, zatiaľ čo deti majú nárok na 5 x 30 € na pečatenie, ošetrenie zubného kazu a dentálnu hygienu.

Dôležité upozornenie pre poistencov: Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony v odbore stomatológia/zubné lekárstvo uvedené v bode 5 Kritérií. Poskytnutie Benefitu sa nevzťahuje na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.

Podmienky získania príspevku

Pre získanie príspevku Zdravé zuby je potrebné splniť niekoľko podmienok, ktoré Dôvera poskytne poistencovi, ak sú súčasne splnené nasledovné podmienky:

Preventívna prehliadka u zubára

• Ak ste neboli na preventívnej prehliadke u zubára v roku 2024, je potrebné ju absolvovať v roku 2025, a to najneskôr v deň výkonu, na ktorý si chcete uplatniť benefit.
• Dôvera poskytuje bezplatnú preventívnu prehliadku u zubára raz ročne pre všetkých poistencov.
• Absolvovanie preventívnej prehliadky je nevyhnutnou podmienkou na získanie príspevkov od Dôvery na stomatologické výkony.
• Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.
• Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta.
• Pri výkonoch záchovnej stomatológie - výkon výplní V01; V02; V03; V05; V06; V07; V41; V42 - je pre vznik nároku na poskytnutie Benefitu potrebné absolvovanie stomatologickej preventívnej prehliadky v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom vznikol nárok na Benefit.
• V prípade, ak bola zubná preventívna prehliadka absolvovaná v roku predchádzajúcom roku, v ktorom vznikol nárok na príspevok alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy), ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o jej absolvovaní pri podávaní Žiadosti.
• Ak je prikladaný pokladničný doklad o úhrade preventívnej prehliadky, z ktorého nie je zrejmé, že preventívnu prehliadku zaplatil poistenec, ktorý si podáva žiadosť, je potrebné doložiť aj lekársku správu alebo čestné vyhlásenie, že doklad patrí žiadateľovi.
• Odporúčame Poistencom, aby si pred ošetrením skontrolovali všetky podmienky nároku.

Zaplatené poistné

• Na príspevok majú nárok len poistenci, ktorí nemajú dlh na zdravotnom poistení ani obdobia, počas ktorých nevieme, kto za nich platil poistné.
• Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) Benefitu.
• Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného.
• Zaplatiť dlh aj doplniť platiteľa poistného môžete priamo v mobilnej aplikácii alebo v e-pobočke.
• Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Riadna starostlivosť o chrup

Poistenec sa riadne stará o svoj chrup. Podmienky týkajúce sa aktívneho poistného vzťahu a plnenia oznamovacích povinností musí zároveň spĺňať aj zákonný zástupca Dieťaťa poistený v Dôvere, ktorý uplatňuje poskytnutie Benefitu v jeho mene.

Výška a typy benefitov

Dôvera poskytuje benefit Zdravé zuby pre deti a dospelých s rôznymi podmienkami a výškami príspevkov.

Benefit pre deti

• Dôvera poskytne Poistencovi do dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere (ďalej len „Dieťa") príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov poskytnuté Dieťaťu zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v odbornosti stomatológia/zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky.
• Benefit vo výške 30,- € (slovom: tridsať eur) poskytne Dôvera Dieťaťu 5x v priebehu kalendárneho roka.
• Ak Dieťa počas jednej návštevy u poskytovateľa absolvuje viacero typov ošetrení, na ktoré sa vzťahuje príspevok (stomatologické výkony a dentálnu hygienu alebo stomatologické výkony a pečatenie zubov) a Poskytovateľ vystaví na každý typ výkonu samostatný doklad o zaplatení, Dieťa môže k tejto jednej návšteve podať najviac dve žiadosti o Príspevok.
• Ak však počas jednej návštevy Dieťa absolvuje dentálnu hygienu a pečatenie zubov a na každý z týchto výkonov dostane samostatný doklad, môže si podať len jednu žiadosť - buď na dentálnu hygienu, alebo na pečatenie zubov, nie za obe.
• V prípade, že Dieťa žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Príspevku v sume nižšej ako 30,- €, zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Príspevku (druhý- až piatykrát počas kalendárneho roka).
• Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov ani priznať príspevok viac ako 5x v kalendárnom roku, pričom do celkového počtu sa započítavajú aj príspevky, ktoré Dôvera uhradila poistencovi na základe platných a zverejnených kritérií benefitu týkajúceho sa príspevku na úhrady zdravotnej starostlivosti u nezmluvných poskytovateľov, t.j. Dieťa má nárok v priebehu kalendárneho roka iba na preplatenie piatich ošetrení bez ohľadu či bolo ošetrenie absolvované u Poskytovateľa alebo nezmluvného poskytovateľa.

Benefit pre dospelých

• Dôvera poskytne Poistencovi od dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere (ďalej len „Dospelý") príspevok úhrady na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi.
• Benefit vo výške 30,- € (slovom: tridsať eur) poskytne Dôvera Dospelému 2x v priebehu kalendárneho roka.
• V prípade, že Dospelý žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 30,- €, zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Benefitu (druhýkrát počas kalendárneho roka).
• Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov.
• Zároveň nie je možné priznať príspevok viac ako 2x v kalendárnom roku, pričom platí, že do celkového počtu sa započítavajú aj príspevky, ktoré Dôvera uhradila poistencovi na základe platných a zverejnených kritérií benefitu týkajúceho sa príspevku na úhrady zdravotnej starostlivosti u nezmluvných poskytovateľov, t.j. Dospelý má nárok v priebehu kalendárneho roka iba na preplatenie dvoch ošetrení bez ohľadu či bolo ošetrenie absolvované u Poskytovateľa alebo nezmluvného poskytovateľa.

Prehľad benefitov a príspevkov

Pre lepšiu prehľadnosť si pozrite nasledujúcu tabuľku, ktorá sumarizuje hlavné benefity Dôvery pre zubné ošetrenia:

Zdravotné výkony, na ktoré sa benefit vzťahuje

Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na nasledovné zdravotné výkony:

Benefit pre deti

1. Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia zdravotnou poisťovňou, konkrétne:
   • výkony záchovnej stomatológie V01, V02, V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba - biela výplň), V05, V06, V07 (len fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba);
   • výkony paradontológie P01 a P02a (komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie), P06 (celkové vyartikulovanie chrupu), P08 a P09 (plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov), P23 (gingivektómia);
   • príplatky k operáciám v ambulancii P65a (príplatok k certifikovaným výkonom);
   • výkony stomatologickej protetiky F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie) na trvalé zuby a F63 (stiahnutie korunky) na trvalé zuby.
2. Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne:
   • odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom;
   • odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov;
   • inštruktáž a nácvik ústnej hygieny;
   • poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu;
   • odstránenie zubných povlakov.
3. Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne ide o pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca, pričom ide o zadné zuby, t. j. 14 - 17; 24; 27; 34 - 37; 44 -47, v medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť zuby 12; 22.

Benefit pre dospelých

1. Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne:
   • odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom;
   • odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov;
   • inštruktáž a nácvik ústnej hygieny;
   • poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu;
   • odstránenie zubných povlakov.

Upozornenie pre Poistencov: Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.

Ako si uplatniť príspevok?

Postup pri uplatnení Benefitu je jednoduchý a prebieha prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie Dôvery.

1. Podanie žiadosti:
   • Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu.
   • V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka.
   • V Žiadosti Poistenec identifikuje Poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.
   • Upozornenie: Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Pre uplatnenie Príspevku je potrebné, aby k Žiadosti bol priložený doklad o zaplatení s výkonmi, ktoré boli realizované u konkrétneho Poistenca, ktorý žiada o poskytnutie Príspevku (tzn. v prípade ošetrenia viacerých členov rodiny musí mať každý člen rodiny vlastný doklad o zaplatení).
2. Úhrada u poskytovateľa:
   • Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
3. Priloženie dokladu:
   • Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff).
   • Doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u Dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov). V prípade, že bude uvedený v žiadosti nesprávny typ výkonu, iný, ako v skutočnosti absolvovalo, žiadosť Dieťaťa bude zamietnutá.
   • Všetky tieto náležitosti musí Poistenec zadať do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie najneskôr do 10 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia. V prípade Žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka.
   • Sken/fotokópia dokladu musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý Poistenec Poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena, pečatenie zubov a pod.). Dokladom môže byť pokladničný doklad alebo faktúra. Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad vždy iba jedenkrát.
   • Ak Poskytovateľ vystavil Dieťaťu za každý vykonaný typ zdravotného výkonu (t.j. stomatologické zdravotné výkony, výkony dentálnej hygieny, zdravotné výkony pečatenia zubov) samostatné doklady, ktoré sa viažu k jednej návšteve u Poskytovateľa, je Dieťa za takúto jednu návštevu u Poskytovateľa oprávnené uplatniť si na preplatenie jednu Žiadosť vzťahujúcu sa na doklady o úhrade zdravotných výkonov dentálnej hygieny alebo zdravotných výkonov pečatenia zubov a jednu Žiadosť vzťahujúcu sa na doklady o úhrade stomatologických zdravotných výkonov.
   • Upozornenie pre Poistencov: V prípade, že Poistenec priloží doklad od iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je Poskytovateľ, ktorého Poistenec uvádza v Žiadosti, alebo priloží iný doklad, ktorý nie je za ošetrenie u zubára, žiadosť Poistenca bude zamietnutá.
   • Dôvera neposkytne Poistencovi Príspevok, ak je vydaných viacero dokladov za jednu návštevu u Poskytovateľa na totožné zdravotné výkony. Poistenec má nárok na preplatenie len jednej Žiadosti totožného typu zdravotného výkonu za jeden deň.
4. Čestné vyhlásenie:
   • Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
5. Vyplatenie príspevku:
   • Dôvera poskytne Poistencovi Príspevok výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní odo dňa splnenia všetkých stanovených podmienok.
   • V prípade, že nie sú splnené všetky stanovené podmienky a Poistenec je vyzvaný na doplnenie/doloženie dokladov alebo informácií, táto lehota sa predlžuje až do doby splnenia stanovených podmienok. Ak Dôvera vyzvala Poistenca na doplnenie/doloženie požadovaných dokladov alebo informácií, Poistenec je povinný tieto doklady alebo informácie doplniť alebo doručiť Dôvere neodkladne, najneskôr však do 10 kalendárnych dní, inak bude žiadosť Poistenca zamietnutá.
   • Ďalšiu Žiadosť môže Poistenec podať až po doložení účtovných dokladov.

Príspevok za ošetrenie u nezmluvného lekára

Aj keď má Dôvera zazmluvnených viac ako 90 % lekárov, môže sa stať, že niektorý v zozname chýba. V takom prípade vám Dôvera vráti časť poplatkov, ktoré zaplatíte u nezmluvného lekára. Príspevok môže dosiahnuť maximálne sumu, ktorú u lekára skutočne zaplatíte.

Na čo si môžete uplatniť príspevok u nezmluvného lekára?

Aby ste sa vyhli dlhej čakacej dobe alebo vo vašom regióne nie je dostupný zmluvný lekár, Dôvera vám preplatí v niektorých prípadoch ošetrenie u nezmluvného lekára. Najčastejšie prepláca:

• operáciu s implantáciou očných šošoviek pri sivom zákale
• odstránenie znamienok na koži štandardnou chirurgickou metódou
• výkony jednodňovej zdravotnej starostlivosti zo zdravotných dôvodov
• operáciu očných viečok zo zdravotných dôvodov
• vyšetrenie na očnej ambulancii

Čo Dôvera neprepláca u nezmluvného lekára?

• liečbu onychomykózy (pleseň nechtov) laserom
• estetické výkony
• liečbu rázovou vlnou na rehabilitácii alebo fyzioterapii
• zdravotnú starostlivosť, ktorá nie je povolená pre danú odbornosť ambulancie
• podológiu (komplexnú starostlivosť o nohy)

Doklady potrebné k žiadosti o príspevok u nezmluvného lekára

• doklad o zaplatení s uvedením kódu výkonu a početnosti realizovaných výkonov
• výmenný lístok od obvodného lekára s odporúčaním daného vyšetrenia (nevzťahuje sa na gynekologické, psychiatrické, kožné vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov)
• kópia lekárskej správy
• kópia lekárskeho predpisu (pri predpise liekov) alebo lekárskeho poukazu (pri predpise zdravotnej pomôcky)

Postup pri uplatnení príspevku u nezmluvného lekára

Dohodnite si termín zákroku alebo ošetrenia a žiadosť o príspevok nám doručte najneskôr do 10 pracovných dní pred termínom. Pokladničný doklad musí obsahovať QR kód. Ak ste za ošetrenie alebo zákrok platili prevodom na bankový účet, budete potrebovať faktúru a potvrdenie úhrady bankovým prevodom. Ak bude všetko v poriadku, peniaze vám pošleme do 30 pracovných dní od získania kompletnej dokumentácie.

tags: #ako #vybavit #prispevok #na #zubara #dovera