Doplatky za lieky môžu predstavovať značnú finančnú záťaž pre mnohé domácnosti, najmä pre chronických pacientov. Našťastie, slovenské zdravotné poisťovne majú zo zákona povinnosť vrátiť doplatky za lieky určitým skupinám poistencov. Tento článok podrobne rozoberá podmienky, postupy a dôležité aspekty týkajúce sa vrátenia doplatkov za lieky, s osobitným zameraním na benefity poskytované poisťovňou Dôvera.
Benefit pre rodiny s deťmi v poisťovni Dôvera
Rodiny s deťmi môžu vďaka tomuto benefitu získať späť na každého člena až 300 €, ktoré zaplatili v lekárni za lieky alebo dietetické potraviny. Na preplatenie doplatkov majú nárok rodičia a ich deti do 18 rokov, ktorí sú poistení v Dôvere. Benefit môžete čerpať, aj ak je poistencom len dieťa.
Doplatky preplácame za kategorizované lieky a dietetické potraviny vydané na lekársky predpis, čiastočne hradené zo zdravotného poistenia a vyúčtované do poisťovne. To znamená za lieky, za ktoré si pacient dopláca.
Na čo si môžete uplatniť príspevok?
- často predpisované lieky
- viaceré antibiotiká
- lieky proti alergiám
- očkovanie niektorými vakcínami
- dietetické programy (aj umelé mlieko)
Na čo si príspevok neuplatníte?
- zdravotnícke pomôcky
- voľnopredajné lieky
- hormonálnu antikoncepciu
- dietetické potraviny, ktoré sú súce na recept, ale pacient si ich hradí v plnej výške sám
Dôvera preplatí Doplatky v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:
- Nárok na preplatenie Doplatkov má:
- poistenec Dôvery do dovŕšenia 18. roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (ďalej len „Dieťa“). Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca;
- matka Dieťaťa podľa písm. a) verejne zdravotne poistená v Dôvere (ďalej len „Matka“);
- otec Dieťaťa podľa písm. a) verejne zdravotne poistený v Dôvere (ďalej len „Otec“). (Dieťa, Matka a Otec ďalej aj ako „Poistenec“ alebo „člen rodiny“).
- Preplatenie Doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny:
- čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis;
- predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo Poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike;
- vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky;
- riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.
- Poistenec musí podať žiadosť o úhradu Doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie Doplatkov vydaných poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.
Právo Poistenca na podanie žiadosti o úhradu Doplatkov vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1.1. do 31.12. zanikne vždy najneskôr dňa 31.3. nasledujúceho roka na základe platných Kritérií.
Dieťa, ktoré dovŕšilo 18 rokov veku, môže podať žiadosť o úhradu Doplatkov iba vo svojej elektronickej pobočke (nie v elektronickej pobočke Matky alebo Otca) alebo v mobilnej aplikácii (nie v mobilnej aplikácii Matky alebo Otca), a to najneskôr do 90 dní odo dňa dovŕšenia 18. roku veku Dieťaťa.
Poistenec podáva žiadosť prostredníctvom riadne a úplne vyplneného formulára na to určeného (ďalej len „Žiadosť“), ktorý sa nachádza v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Poistenec musí zároveň vyjadriť súhlas s podmienkami preplatenia Doplatkov.
Dôvera preplatí Doplatky výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet oznámený a potvrdený v Žiadosti.
Výška príspevku
Celková výška Doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne nárok, je:
- v celkovej výške maximálne 300,- € (slovom: tristo eur) v období do 31.03.2026 (ďalej aj ako „Kredit“) bez ohľadu na počet podaných Žiadostí a hodnoty reálnej úhrady doplatkov za lieky a dietetické potraviny, t. j. Dieťa má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 300,- €, Matka má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 300,- € a aj Otec má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 300,-€.
- Kredit podľa písm. a) je s účinnosťou od 1.4.2026 zvýšený o 100,- € (slovom: sto eur). Nárok na preplatenie Doplatkov v sume rovnajúcej sa takto zvýšenej časti, t. j. 100,- €, má Poistenec za lieky a dietetické potraviny vydané Poistencovi od 1.1.2026.
Poistenec môže požiadať o preplatenie Doplatkov opakovane, a to vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3,- € (slovom: tri eurá). Informáciu o aktuálnej nárokovateľnej sume nájde Poistenec vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii.
Podmienky získania príspevku
Poistenec musí splniť aj ďalšie podmienky, aby mohol získať príspevok:
- Musí byť poistencom Dôvery v čase podania žiadosti.
- Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nesmú byť vedení v zozname dlžníkov Dôvery.
- Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nesmú mať obdobie bez platiteľa poistného.
- Žiadosť musí byť podaná v stanovenej lehote.
- Poistenec musí absolvovať preventívnu prehliadku u lekára, ktorá zodpovedá jeho veku.
- Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku musí absolvovať v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku. Táto podmienka sa neuplatňuje na deti do dovŕšenia 2 rokov veku.
Kritériá podľa bodov 1. až 8. musia byť splnené všetky súčasne.
Ako si uplatniť benefit?
Prihláste sa do svojej mobilnej aplikácie alebo e-pobočky. Ak je naším poistencom len vaše dieťa (alebo dieťa, ktorého ste zákonným zástupcom), prosím použite účet dieťaťa.
V časti Benefity kliknite na benefit 300 € za lieky. V položke Na preplatenie si môžete pozrieť sumu, na ktorú máte nárok. Aktuálny zostatok uvidíte, až keď dostaneme všetky potrebné informácie z lekárne. Môže to trvať 4 až 6 týždňov.
Žiadosť o vrátenie doplatku stačí odoslať kliknutím na Preplatiť. Ak je žiadosť v poriadku, do 5 kalendárnych dní vám peniaze pošleme na bankový účet.
Poistenec môže Žiadosť podať kedykoľvek a viackrát, a to vždy, keď mu vznikne nárok na preplatenie Doplatkov v minimálnej výške 3,- € (slovom: tri eurá). V období od 1. januára do 31. marca za obdobie do 31.12. predchádzajúceho roka, ako aj v prípade, ak Dieťa dovŕšilo 18. rok veku, môže podať Žiadosť aj v prípade, že suma Doplatkov je nižšia ako 3,- € (slovom: tri eurá).
Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade Doplatku vystavený Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.
Informáciu o výške Doplatku, na ktorú má Poistenec v súlade s Kritériami nárok, nájde v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Informácia je aktualizovaná vždy po spracovaní doručených zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti.
Limit spoluúčasti
Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. Limit spoluúčasti (ochranný limit) stanovuje výšku maximálnej sumy, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok vždy za jeden kalendárny štvrťrok.
Ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa vráti doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Toto vrátenie je vo výške sumy doplatku za najlacnejší liek, dietetickú potravinu alebo zdravotnícku pomôcku spomedzi liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok určených na vaše ochorenie, nie vo výške celého doplatku.
Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka.
Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá pre limit spoluúčasti, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, ani odovzdávať doklady z lekárne. Všetky potrebné údaje poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme.
Zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka uhrádza príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou.
V prípade, že v danom štvrťroku je výška úhrad za doplatky za lieky, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok nebude túto sumu uhrádzať.
Kto má nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti?
Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni. Naďalej je v platnosti § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021), na základe ktorého sa na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur.
Limit spoluúčasti 0 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny môžu od 1. 1. 2024 využiť EÚ poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu.
Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
Nárok na limit spoluúčasti poistenca sa preukazuje predložením preukazu poistenca, vydaným občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.
Ako znížiť doplatky za lieky
Doplatky za lieky, a to najmä u chronických pacientov, môžu byť pre rodinný rozpočet veľkou záťažou.
- Informujte sa o cene lieku: Pred výberom lieku sa informujte o jeho cene v lekárni.
- Alternatívne náhrady: Porovnajte ceny liekov a zistite, či existujú lacnejšie alternatívne náhrady. Informácie môžete nájsť napríklad na stránke www.vyhodnelieky.sk. Už pri predpisovaní nového lieku by ste sa preto mali zaujímať aj o výšku doplatku a prípadne sa s lekárom poradiť o možnej lacnejšej náhrade.
- Overenie údajov na doklade: Overte si údaje na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek.