ADOS a paliatívna medicína: Komplexná starostlivosť na Slovensku

Moderné zdravotníctvo sa čoraz viac orientuje na pacienta, jeho potreby, preferencie a hodnoty. Práve komplexný zdravotný manažment pacienta predstavuje systematický a multidisciplinárny prístup, ktorý prepája medicínsku liečbu, psychologickú a sociálnu podporu, prevenciu aj edukáciu. Paliatívna medicína je dynamicky sa rozvíjajúci odbor, ktorý sa zameriava na zlepšenie kvality života pacientov a ich rodín, ktorí čelia problémom spojeným s nevyliečiteľnými, život limitujúcimi ochoreniami. Špeciálnu úlohu zohráva paliatívna starostlivosť, ktorá sa zameriava na zmiernenie utrpenia a dôstojný koniec života. Na Slovensku prešla paliatívna medicína od svojich skromných začiatkov v roku 1995 výrazným vývojom a v súčasnosti predstavuje komplexný systém starostlivosti.

Čo je paliatívna medicína?

Paliatívna medicína je prierezová medicínska špecializácia zameraná na život s nevyliečiteľným chronickým ochorením a na obdobie zomierania s jeho symptómami a syndrómami. V roku 2002 Svetová zdravotnícka organizácia definovala paliatívnu starostlivosť ako prístup, ktorý zlepšuje kvalitu života pacientov a ich rodín zoči-voči život ohrozujúcemu ochoreniu. Robí tak včasnou identifikáciou, neodkladnou diagnostikou a liečbou bolesti a iných fyzických, psychosociálnych a duchovných problémov, čím predchádza utrpeniu alebo ho zmierňuje. Cieľom paliatívneho záujmu nezostala rakovina, ale pacient - človek so svojimi fyzickými, psychickými, sociálnymi a duchovnými potrebami. Ide o komplexný prístup, ktorý sa snaží zmierniť bolesť a ďalšie telesné a duševné ťažkosti, a tým zlepšiť kvalitu života pacienta a jeho rodiny. Klinické štúdie preukázali, že ak sa pacientom s generalizovaným nádorovým ochorením poskytne včasná a pravidelná konzultácia paliatívneho špecialistu, majú lepšie kontrolované symptómy, viac rozumejú chorobe a podávanej liečbe aj napriek tomu, že majú menej invazívnych a agresívnych procedúr v priebehu svojej choroby. Hlavne žijú dlhšie a majú lepšiu kvalitu života.

Paliatívna starostlivosť zahŕňa:

• Zdravotnú starostlivosť poskytovanú lekárom (diagnostiku a liečbu)
• Ošetrovateľskú starostlivosť
• Rehabilitáciu
• Psychologickú starostlivosť
• Liečebno-pedagogickú starostlivosť (u detí)
• Duchovnú starostlivosť
• Sociálne poradenstvo

Do tímu paliatívnej starostlivosti patrí aj psychológ, sociálny pracovník a v zahraničí aj špeciálne vyškolený duchovný, ktorý reflektuje spirituálne potreby pacientov bez narušenia ich autonómie a slobody.

História a rozvoj paliatívnej medicíny na Slovensku

Paliatívna starostlivosť na Slovensku začala písať svoju históriu v roku 1995, kedy bolo založené oddelenie paliatívnej medicíny. Zakladateľkou tohto oddelenia bola MUDr. Kristína Križanová. Od svojho vzniku sa paliatívna starostlivosť na Slovensku neustále rozvíja a mení. V roku 2006 bola prijatá koncepcia paliatívnej medicíny ako špecializačného odboru. V súčasnosti sa pojem paliatívna medicína stáva častejšie diskutovanou témou, čo odráža rastúci záujem lekárov z rôznych medicínskych odborov o túto špecializáciu. V roku 2020 bol spoločným úsilím vypracovaný návrh novej Koncepcie paliatívnej medicíny, ktorého cieľom je aktualizácia v súčasnosti platnej Koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti uverejnenej vo Vestníku Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky dňa 31. augusta 2006 (číslo: 17463/OZS). Návrh novej Koncepcie paliatívnej medicíny zahŕňa aj zaradenie uchádzačov na špecializačné štúdium v paliatívnej medicíne aj pre lekárov so špecializáciou v odbore hematológie a transfuziologie a vnútorného lekárstva.

Katedra onkológie a paliatívnej medicíny

Katedra onkológie a paliatívnej medicíny Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity (LF SZU) a Národného onkologického ústavu (NOÚ) v Bratislave, Limbová 12, 831 05 Bratislava, zohráva kľúčovú úlohu vo vzdelávaní a výskume v oblasti paliatívnej medicíny. Špecializačné štúdium v paliatívnej medicíne prebieha v jarnom (k 1. februáru) a jesennom (k 1. októbru) termíne v danom roku. Súčasťou špecializačného štúdia je vypracovanie špecializačnej práce, ktorej tému určuje vedúci Katedry všeobecného lekárstva, pričom zohľadňuje návrhy uchádzača. Práca musí byť vypracovaná na základe Študijného poriadku pre ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov LF SZU. Súčasťou štúdia je aj tematický kurz Nácvik techník komunikácie (od akademického roka 2020/21: absolvovanie 3-hodinového kurzu - Refresh nácviku komunikácie pre zdravotníckych pracovníkov, ktorí získali špecializáciu pred 1. januárom 2009).

Právne predpisy a nariadenia

Paliatívna medicína sa riadi viacerými právnymi predpismi a nariadeniami, medzi ktoré patria:

• Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
• Zákon 158/2020, ktorým sa menia a dopĺňajú niektoré zákony v oblasti zdravotníctva v súvislosti s mimoriadnymi opatreniami súvisiacimi so šírením nebezpečnej nákazlivej ľudskej choroby COVID-19.

Cieľom navrhovanej právnej úpravy je zabezpečiť dostupnosť, kvalitu a efektívnosť dlhodobej zdravotnej starostlivosti a paliatívnej zdravotnej starostlivosti pre osoby, ktorých zdravotný stav si to vyžaduje, a to nielen v zdravotníckych zariadeniach, ale najmä v domácom alebo v inom prirodzenom prostredí. Predmetom návrhu zákona je zadefinovanie pojmu dlhodobá zdravotná starostlivosť a jej jednotlivých foriem, paliatívnej zdravotnej starostlivosti, vrátane úpravy zmluvných a úhradových mechanizmov tejto zdravotnej starostlivosti. Týmto návrhom zákona sa činnosť zariadení sociálnej pomoci dopĺňa o ošetrovateľskú starostlivosť ako následnú zdravotnú starostlivosť a o dlhodobú ošetrovateľskú starostlivosť. Návrh zákona definuje aj právo osoby, ktorej je poskytovaná zdravotná starostlivosť, na poskytovanie sociálnej pomoci a duchovnej služby.

Formy paliatívnej starostlivosti

Paliatívna starostlivosť je poskytovaná v rôznych formách a zariadeniach, aby sa zabezpečila dostupnosť pre čo najširší okruh pacientov. Medzi najčastejšie formy patria:

Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS)

Služby ADOS sú určené čiastočne alebo úplne imobilným pacientom, ktorí potrebujú odbornú ošetrovateľskú alebo rehabilitačnú starostlivosť a nemôžu samostatne chodiť na ošetrenie či rehabilitáciu. Väčšina pacientov, ktorí využívajú služby ADOS, je chronicky chorých. Domáce ošetrovanie však poskytujú aj pri náhlych či krátkodobých chorobách, po prepustení z hospitalizácie, po operáciách, prípadne po zákrokoch v rámci jednodňovej chirurgie, ktoré vyžadujú následnú ošetrovateľskú alebo rehabilitačnú starostlivosť. Služby ADOS sú dostupné v prípade potreby pomoci s bežnými úkonmi starostlivosti o ťažko chorú osobu a jej hygienu. Väčšinou ide o poskytovanie ošetrovateľských výkonov ako ošetrovanie rán, preležanín, podávanie infúzií a injekcií, ošetrovateľská rehabilitácia, polohovanie pacienta, meranie krvného tlaku, pulzu a teploty.

Hospicová starostlivosť

Hospicová starostlivosť je komplexná zdravotná, psychologická, sociálna a duchovná starostlivosť o terminálne chorého (zomierajúceho) človeka a jeho blízkych v zdravotníckom zariadení (hospic) alebo v domácom prostredí (mobilný hospic). Hospic je forma dlhodobej paliatívnej starostlivosti, kde je zabezpečená okrem opatrovateľsko-ošetrovateľskej starostlivosti aj denná medicínska starostlivosť. Doplatky pacientov na mesiac pobytu v hospici sú od 700€ v Bratislave do 300-500€ mimo Bratislavy.

Mobilné hospice

Mobilné hospice sú tímy odborníkov (lekári, zdravotné sestry, psychoterapeuti, sociálni pracovníci, duchovní), ktorí navštevujú pacientov a ich rodiny a poskytujú im komplexnú starostlivosť s cieľom zlepšiť kvalitu života až do smrti a poskytnúť pacientovi úľavu od bolesti a iných symptómov ochorenia. Pre pacientov, ktorí preferujú starostlivosť v domácom prostredí, sú k dispozícii aj mobilné hospice, napríklad Mobilný hospic Trnava a Mobilný hospic Skalica. Starostlivosť v mobilnom paliatívnom tíme je hradená zo strany verejného zdravotného poistenia minimálne, dostupné mobilné hospice fungujú ako neziskové organizácie a zo svojich zdrojov poskytujú pacientom starostlivosť zadarmo. Väčšinou im kupujú aj potrebné lieky.

Ambulantná paliatívna starostlivosť

Do paliatívnej ambulancie chodí pacient na pravidelné kontroly svojho stavu a pri zhoršeniach, prípadne na ambulantné zákroky ako sú punkcie hrudníka a brucha s vybraním nadbytočnej tekutiny. Do starostlivosti paliatívneho mobilného tímu/mobilného hospicu prechádza spontánne z paliatívnej ambulancie alebo po prepustení z akútneho oddelenia, ak jeho fyzický stav nedovoľuje návštevy v nemocnici. Pacienta do mobilného paliatívneho tímu referuje lekár špecialista alebo praktický lekár.

Starostlivosť v nemocniciach

Paliatívna starostlivosť môže byť poskytovaná aj v nemocniciach, najmä na oddeleniach paliatívnej medicíny alebo v rámci iných špecializovaných oddelení. V súčasnosti na Slovensku funguje jediné akútne paliatívne oddelenie v Národnom onkologickom ústave v Bratislave.

Dlhodobá zdravotná starostlivosť a rola podporného tímu

Základom pre definovanie dlhodobej zdravotnej starostlivosti je zadefinovanie oprávnenej osoby, ktorej sa táto zdravotná starostlivosť poskytuje. Touto definíciou sa vytvára hranica medzi akútnou zdravotnou starostlivosťou a dlhodobou zdravotnou starostlivosťou. Oprávnenou osobou pre účely dlhodobej starostlivosti sa považuje osoba, ktorej už bola diagnostikovaná choroba (úraz, choroba, chronická choroba, viacero súbežných navzájom sa podmieňujúcich chorôb s nepriaznivou prognózou alebo funkčná porucha vrodená alebo získaná), tzv. základná diagnóza a ktorej na túto základnú diagnózu už bola poskytnutá akútna alebo neodkladná zdravotná starostlivosť a došlo k stabilizácii jej zdravotného stavu. Primárnym cieľom dlhodobej zdravotnej starostlivosti je udržanie alebo zlepšenie kvality života, samostatnosti, bezpečnosti a autonómie osoby s potrebou dlhodobej zdravotnej starostlivosti a ak to zdravotný stav osoby umožňuje, zotrvať pri poskytovaní tejto starostlivosti čo najdlhšie v domácom alebo v inom prirodzenom prostredí, v ktorom je táto osoba umiestnená. Predkladaný návrh zákona sleduje primárny cieľ: aby osoba, ktorá má zdravotné problémy dlhodobého charakteru, mohla byť čo najdlhšie vo svojom prirodzenom prostredí.

Príklad situácie:

Pacientka vo vysokom geriatrickom veku, osamelá a bezdetná, si zlomí krčok stehennej kosti a je hospitalizovaná. Akútna časť zdravotnej starostlivosti je ukončená po 4-5 dňoch, pacientka by následne mala rehabilitovať v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti (potreba následnej zdravotnej starostlivosti u pacientky). Vzhľadom na jej situáciu je zrejmé, že po prepustení z následnej starostlivosti nemôže byť v domácom prostredí sama. Ošetrujúcim lekárom je referovaná podpornému tímu v nemocnici. Sociálny pracovník podporného tímu začne proces zabezpečenia opatrovateľskej služby prostredníctvom obce už na akútnom oddelení (pretože správne konanie na úrade obce trvá do 60 dní) alebo začne vybavovať umiestnenie pacientky v zariadení sociálnych služieb. Ak má pacientka karcinóm pankreasu, ktorý je metastatický a t. č. bez vážnejších symptómov a zlomenina krčka stehennej kosti bola len v dôsledku jej slabosti, pretože prijímala nižšie množstvo tekutín a bola dehydratovaná, podporný tím je nápomocný pri zabezpečení doliečenia tejto pacientky formou rehabilitácie, informuje pacientku o možnostiach jej umiestnenia v zariadení sociálnej starostlivosti s dostupnosťou mobilného hospicu a s dostupnosťou ošetrovateľskej starostlivosti alebo v závislosti od jej zdravotného stavu aj o možnosti umiestnenia v hospici.

Podporný tím

Podporný tím je pomocným orgánom ošetrujúceho lekára v zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti. Úlohou podporného tímu je zabezpečiť osobe, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytuje, najmä psychologickú podporu, sociálnu pomoc, poradenstvo. Vytvorením podporného tímu sa zabezpečí doteraz chýbajúce prepojenie a koordinácia zdravotnej starostlivosti a sociálnych služieb a posilní sa ich poskytovanie na komunitnej úrovni. Podporný tím má slúžiť ako nástroj, ktorý urýchli prechod z akútnej zdravotnej starostlivosti do následnej zdravotnej starostlivosti a/alebo do ošetrovateľskej starostlivosti v prirodzenom prostredí osoby.

Sociálne služby v paliatívnej starostlivosti

Závažné ochorenia vo väčšine prípadov postupne vedú k strate sebestačnosti, k dlhodobému pripútaniu na lôžko a tak k postupnej potrebe využitia ošetrovateľských alebo sociálnych služieb. Je potrebné včas sa zoznámiť s možnosťami pomoci, ktoré sú dostupné viac, ako je všeobecne známe.

Sociálni pracovníci

Sociálni pracovníci nepreberajú rolu zdravotníka, ale poskytujú pomoc pri zaistení ubytovania, s chodom domácnosti, s presadzovaním práv a záujmov zomierajúcich. Tiež sprostredkúvajú aktivizačnú a terapeutickú činnosť, prípadne pomáhajú s donáškou obedov a nákupov pre rodinu a ťažko chorého človeka.

Respitná (odľahčovacia) starostlivosť

Poskytuje pomoc osobe, ktorá opatruje osobu s ťažkým zdravotným postihnutím a už nemôže toto opatrovanie vykonávať. Cieľom tejto odľahčovacej služby je umožniť opatrovateľovi nevyhnutný odpočinok za účelom udržania jeho fyzického a duševného zdravia. Táto služba je dostupná na najviac 30 dní v kalendárnom roku.

Opatrovateľská služba

Terénna alebo ambulantná služba poskytovaná osobám, ktoré majú zníženú sebestačnosť z dôvodu veku, chronického ochorenia alebo zdravotného postihnutia, a rodinám s deťmi, ktorých situácia si vyžaduje pomoc inej fyzickej osoby. Táto služba sa vykonáva vo vymedzenom čase a na základe posudku o rozhodnutí o odkázanosti na opatrovateľskú službu, ktorý vydáva Odbor sociálnych služieb na príslušnom mestskom úrade.

Osobná asistencia

Je pomoc fyzickej osobe s ťažkým zdravotným postihnutím z dôvodu zníženej sebestačnosti. Osobnú asistenciu prevádzkuje osobný asistent a to v rozmedzí najviac 7 300 hodín ročne. Ťažko chorý človek môže mať aj viacerých osobných asistentov.

Starostlivosť v zariadeniach pre dlhodobo chorých

Starostlivosť poskytovaná prostredníctvom oddelení pre dlhodobo chorých, ktorých základné diagnózy sú známe a stav nevyžaduje intenzívne vyšetrovanie a liečbu, ale vyžaduje pokračovanie v indikovanej liečbe, ošetrovanie, rehabilitáciu a taktiež nácvik bežných denných činností. Cieľom starostlivosti je stabilizovať a zlepšiť zdravotný stav a dosiahnuť maximálne možnú sebestačnosť.

Dostupnosť pomoci a služieb na Slovensku

Na Slovensku ešte nie je komplexná paliatívna starostlivosť všade dostupná. Je dôležité, aby sa zvyšovala informovanosť o paliatívnej a hospicovej starostlivosti, a aby sa rozširovala sieť zariadení a služieb, ktoré ju poskytujú. V súčasnosti je na Slovensku nedostatok zdravotníckych zariadení poskytujúcich dlhodobú zdravotnú starostlivosť a paliatívnu zdravotnú starostlivosť, v dôsledku čoho sa táto starostlivosť stáva nedostupnou pre osoby, ktoré sú na jej poskytovanie odkázané. Je preto vo verejnom záujme, aby úhrady za poskytovanie dlhodobej zdravotnej starostlivosti a paliatívnej zdravotnej starostlivosti zabezpečovali primerané krytie ekonomicky oprávnených nákladov týchto poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Príklad zariadenia: Zdravotno-sociálne centrum Sv. Alžbety v Trsticiach

V Trsticiach bola v roku 2002 založená nezisková organizácia TOLERANCIA za účelom poskytovania sociálnej a zdravotnej starostlivosti. Táto organizácia prevádzkuje Zdravotno-sociálne centrum Sv. Alžbety v Trsticiach, ktoré v januári 2004 otvorilo lôžkové oddelenie s hospicovou starostlivosťou. V roku 2004 hospitalizovali 58 pacientov a v roku 2005 už 67 pacientov. V novembri 2005 získala organizácia licenciu na prevádzkovanie mobilného hospicu a rozšírila služby aj o ADOS. Zariadenie spĺňa všetky stanovené kritériá a poskytuje komplexnú starostlivosť a snahu o naplnenie zmysluplných cieľov v oblasti starostlivosti o chorých.

Poskytovatelia ADOS v Bratislavskom kraji (výber):

tags: #ados #a #paliativna #medicina