Kúpeľná liečba predstavuje dôležitú súčasť zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Je následná - doplnková liečba a nenahrádza ambulantnú zdravotnú starostlivosť. Kúpele sú určené pre pacientov, ktorí sú pravidelne sledovaní a liečení v odbornej ambulancii, prípadne sú po operácii. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na proces žiadosti o kúpeľnú starostlivosť, s dôrazom na potrebné kroky, dokumenty a aktuálne usmernenia.
Návrh na kúpeľnú liečbu
Proces začína u vášho ošetrujúceho lekára, ktorý vám môže liečbu v kúpeľoch navrhnúť. Návrh na kúpeľnú liečbu predstavuje tlačivo, ktoré slúži ako žiadosť o kúpeľnú liečbu cez zdravotnú poisťovňu. Na základe tohto formulára rozhodne o schválení či neschválení úhrady kúpeľnej liečby.
Návrh na kúpeľnú starostlivosť pacientovi vyplní lekár špecialista, prípadne všeobecný lekár pacienta na odporúčanie lekára špecialistu. Zistite, ktorý lekár má pri vašej indikácii právo vypísať vám Návrh na kúpeľnú liečbu. Lekár špecialista môže vypísať žiadosť o kúpele aj bez spolupráce so všeobecným lekárom pacienta.
Lekár v návrhu podrobne opíše zdravotný stav pacienta - jeho anamnézu, výsledky laboratórnych vyšetrení, objektívny nález a funkčný stav. Kompletne vyplnený Návrh musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. Kompletnosť vypísaného Návrhu na kúpeľnú liečbu si dobre skontrolujte a nezabudnite ho podpísať.
Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť
Ošetrujúci lekár, ktorý vám chce návrh vystaviť, sa musí riadiť Indikačným zoznamom pre kúpeľnú starostlivosť. Indikačný zoznam je kľúčový dokument, ktorý definuje, ktoré diagnózy sú indikované pre kúpeľnú liečbu a zaraďuje ich do kategórií A a B. Dĺžka liečebného pobytu je uvedená pri jednotlivých indikáciách v Indikačnom zozname.
Kategórie A a B
Zaradenie do kategórie A alebo B má vplyv na úhradu nákladov spojených s kúpeľnou liečbou. Oslobodenie od úhrad sa nevzťahuje na poistencov pri kúpeľnej indikácii typu B.
Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú formu kúpeľnej starostlivosti pre dospelých aj pre deti. Poistenec hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň v PLK bez ohľadu na dĺžku pobytu. O ďalších doplatkoch informuje poistenca PLK.
Spracovanie žiadosti zdravotnou poisťovňou
Doručený návrh vyhodnocuje revízny lekár zdravotnej poisťovne. VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, v papierovej forme, alebo elektronicky cez portál pre PZS.
Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv.
V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.
Kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti
Medzi kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti patria napríklad:
- Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
- Epilepsia okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
- Inkontinencia moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.
Elektronické žiadosti a dokumentácia
Väčšina lekárov dnes využíva tlačivo v pdf, prípadne excel formáte. VšZP poskytuje možnosť podávať e-Žiadosti. e-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-Žiadosti. PZS je elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku.
VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme, ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informuje o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu.
Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená.
Žiadosť o dočerpanie kúpeľnej liečby v súvislosti s COVID-19
Vzhľadom na pandemickú situáciu, zdravotné poisťovne reagujú na prerušenia kúpeľnej liečby z dôvodov spojených s ochorením COVID-19. V prípade prerušenia už prebiehajúcej kúpeľnej liečby z dôvodu:
- Pozitivity liečeného poistenca na ochorenie COVID-19
- Kontaktu liečeného poistenca s pozitívne testovanou osobou na ochorenie COVID-19
- Uzatvorenia prevádzky kúpeľného zariadenia z pandemických dôvodov
Môžete požiadať zdravotnú poisťovňu o dočerpanie kúpeľnej liečby. Konkrétny postup sa môže líšiť v závislosti od zdravotnej poisťovne, preto je najlepšie kontaktovať priamo svoju zdravotnú poisťovňu a informovať sa o presných požiadavkách a potrebných dokumentoch.
V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti, písomnú žiadosť môže poistenec doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.
V prípade, ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podáva poistenec písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.
Dôležité poznámky a upozornenia
Akékoľvek vaše požiadavky týkajúce sa termínu nástupu, podmienok ubytovania, atď., nemusia byť akceptované. Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom).
VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.
tags: #ziadost #na #kupelnu #starostlivost #tlacivo