Zdravotná starostlivosť v EÚ a legislatíva pre cezhraničné ošetrenie

Zdravotná starostlivosť v Európskej únii (EÚ) je komplexná téma, ktorá sa riadi viacerými zákonmi a nariadeniami, zabezpečujúcimi prístup k liečbe pre občanov členských štátov. Od 1. októbra 2013 má poistenec možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného členského štátu EÚ bez súhlasu zdravotnej poisťovne, čo je známe ako cezhraničná zdravotná starostlivosť.

Legislatívny rámec cezhraničnej zdravotnej starostlivosti

Starostlivosť poistencom EÚ je kompletne upravená v zákone č. 220/2013 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, účinnom od 1. októbra 2013. Tento zákon, spolu so smernicou Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, tvorí základ pre práva pacientov. Smernica bola transponovaná do vnútroštátnych právnych predpisov krajín EÚ do 25. apríla 2013. Okrem toho, podrobnosti určuje aj vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 232/2014 Z. z. o poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

Dôvodom pre sprehľadnenie pravidiel cezhraničnej zdravotnej starostlivosti bola skutočnosť, že vznikali na základe jednotlivých rozsudkov Súdneho dvora Európskej únie v rozpätí viac ako 10 rokov. Smernica bola predložená najmä na objasnenie práv na zdravotnú starostlivosť, ktoré vyplývajú z rozsudkov Súdneho dvora na základe článku 56 Zmluvy o fungovaní Európskej únie, a na umožnenie využívania týchto práv v praxi. Cieľom smernice je objasniť vzťah medzi pravidlami cezhraničnej zdravotnej starostlivosti a existujúcim rámcom podľa nariadenia (ES) č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia.

Kľúčové body smernice 2011/24/EÚ

Smernica stanovuje podmienky, za ktorých môže pacient vycestovať do inej krajiny EÚ za lekárskou starostlivosťou, pričom sa náklady hradia z jeho zdravotného poistenia. Zároveň vyzýva na spoluprácu medzi národnými systémami zdravotnej starostlivosti.

Krajina EÚ poskytujúca ošetrenie musí zabezpečiť, aby pacienti mali všetky potrebné informácie pre informované rozhodnutie, vrátane informácií o možnostiach ošetrenia, dostupnosti, kvalite a bezpečnosti zdravotnej starostlivosti, cenách, svojej oprávnenosti alebo stave registrácie. Taktiež musí zabezpečiť transparentné postupy podávania sťažností, systémy poistenia zodpovednosti za škodu alebo podobné záruky, dodržiavanie súkromia osobných údajov a prístup k písomnému alebo elektronickému záznamu o ošetrení. Musí sa používať rovnaký cenník zdravotnej starostlivosti ako pre domácich pacientov v porovnateľnej zdravotnej situácii, alebo ak neexistuje porovnateľná cena, účtovať ceny vypočítané podľa objektívnych, nediskriminačných kritérií.

Krajina EÚ, v ktorej je pacient poistený, musí zabezpečiť preplácanie nákladov na zdravotnú starostlivosť, dostupnosť informácií o právach a nárokoch pacientov, prístup k potrebnej následnej lekárskej starostlivosti a prístup k zdravotným záznamom.

Národné kontaktné miesta a poskytovanie informácií

Národné kontaktné miesta sú určené na poskytovanie informácií a uskutočňovanie konzultácií s organizáciami pacientov, poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zdravotnými poisťovňami. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti pacientom poskytnú všetky potrebné informácie pre informované rozhodnutie, vrátane informácií o možnostiach ošetrenia, dostupnosti, kvalite a bezpečnosti zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytujú, cenách a oprávnenosti alebo stave registrácie.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť bez predchádzajúceho súhlasu

Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (zmluvného alebo nezmluvného), ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR, a to vo výške úhrady v SR. Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá nemusí byť vopred schválená, ide o takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je v SR hradená z verejného zdravotného poistenia a poskytuje sa v SR.

Príklady starostlivosti bez súhlasu

• Vyšetrenie u odborného lekára (špecialistu): Poistenec musí mať výmenný lístok od všeobecného lekára s odporúčaním na odborné vyšetrenie, ktorý priloží k žiadosti o preplatenie. Nie je potrebný na vyšetrenie v odbore psychiatria, dermatovenerológia, oftalmológia, ak ide o predpis okuliarov.
• Lieky a zdravotnícke pomôcky: Ak bol recept/poukaz vypísaný lekárom v SR a boli vybraté a zaplatené v lekárni/výdajni v inom ČŠ EÚ, k žiadosti o preplatenie musí byť priložený aj recept/poukaz (kópia), prípadne lekárska správa, v ktorej je uvedená indikácia lieku. Ak bol recept vypísaný elektronicky, stačí do žiadosti uviesť dátum a meno lekára, ktorý tento recept vypísal. Prípadne priložiť kópiu elektronického receptu, ktorou sa poistenec preukázal v zahraničí, aby mu liek mohol byť vydaný na plnú úhradu. Lekárske predpisy vydané v jednej krajine EÚ sú platné v inej krajine.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť s predchádzajúcim súhlasom

Pacient pred odchodom na ošetrenie do zahraničia môže potrebovať predchádzajúce povolenie z vlastnej krajiny. Toto povolenie môže byť potrebné vtedy, ak lekárska starostlivosť zahŕňa aspoň jednu noc v nemocnici a/alebo použitie vysoko špecializovaného a nákladného medicínskeho vybavenia, alebo ak predstavuje osobitné riziko pre pacienta alebo obyvateľstvo. Vnútroštátny orgán môže zamietnuť udelenie predchádzajúceho povolenia, ak sa domnieva, že pacientovi môže poskytnúť potrebnú zdravotnú starostlivosť v lehote, ktorá je opodstatnená z lekárskeho hľadiska. Žiadosti o lekárske ošetrenie v inej krajine EÚ sa musia vybaviť v primeranej lehote.

Ak je výkon cezhraničnej zdravotnej starostlivosti uvedený vo Vyhláške č. 341/2013 Z. z. Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 23. októbra 2013 o postupe pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá si vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne, postup je rovnaký ako pri schvaľovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti v ČŠ EÚ. V Žiadosti potvrdzuje zdravotnú indikáciu navrhovanej liečby v cudzine klinické pracovisko príslušného špecializačného odboru v SR alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti iného členského štátu. K Žiadosti môže byť priložené tlačivo „Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie“.

Preplatenie nákladov IVF

V prípade preplatenia nákladov za výkon IVF v inom ČŠ EÚ, musí byť výkon vopred schválený poisťovňou pred začiatkom cyklu, t. j. pred začatím podávania liekov súvisiacich s IVF. Súhlas sa vzťahuje aj na úhradu liekov podľa platnej kategorizácie, ktoré poistenka uhradila v inom ČŠ EÚ. Podmienkou úhrady je ich predpísanie a nadobudnutie za účelom zahájenia vlastnej hormonálnej stimulácie k realizácii výkonu IVF až po vystavení tohto súhlasu. Ak sa poistenka rozhodne výkon absolvovať v inom ČŠ EÚ, je potrebné vypísať aj „Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení“, môže priložiť potvrdené tlačivo „Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ“, zároveň aj tlačivo „Čestné prehlásenie k žiadosti o úhradu IVF“.

Potrebná zdravotná starostlivosť počas pobytu v zahraničí

Počas návštevy alebo pobytu v zahraničí sa môže stať, že potrebujete náhle navštíviť lekára alebo absolvovať akútne ošetrenie. Potrebná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť, ktorú vyžaduje zdravotný stav osoby v prípade náhlej zmeny zdravotného stavu alebo nečakaného úrazu, ktoré si vyžaduje akútne ošetrenie alebo nevyhnutné vyšetrenie v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska. Nárok na preplatenie nákladov za potrebnú zdravotnú starostlivosť máte (podľa § 9b ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z.). Potrebná a neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií.

Poisťovňa, v ktorej je občan poistený, je povinná uhradiť akútnu zdravotnú starostlivosť poskytnutú v členských krajinách. Treba však myslieť na to, že poplatky za zákroky nie sú rovnaké a v jednotlivých krajinách sa navzájom odlišujú. Preto je pred cestou do cudziny odporúčané uzavrieť komerčné cestovné poistenie.

Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP)

Zdravotné poisťovne začali od 1. januára 2006 vydávať Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP). Osoba z iného členského štátu sa pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti preukazuje EPZP, prípadne náhradným certifikátom k EPZP a zároveň aj pasom alebo identifikačnou kartou. Ak má poistenec bydlisko v SR, preukazuje sa preukazom slovenskej zdravotnej poisťovne, v ktorej je registrovaný.

Postup preplatenia nákladov

Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z., ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z. Ak ste za poskytnutú potrebnú a neodkladnú zdravotnú starostlivosť zaplatili v členských štátoch, je potrebné vypísať Žiadosť o preplatenie. Potrebné dokumenty spolu s kompletne vyplnenou žiadosťou doručte osobne na pobočku, kde vám potvrdia jej prijatie, alebo poštou na adresu poisťovne. Žiadosť sa začne spracovávať až po jej doručení aj s originálnymi dokladmi na centrálu poisťovne.

Podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti v konkrétnych krajinách EÚ

Pred cestou do cudziny myslite na to, že v každej krajine členských štátov sú z verejného zdravotného poistenia hradené iné úkony.

Belgicko

• Návšteva u lekára: V prípade úrazu či náhlych zdravotných komplikácií vyhľadajte lekára a preukážte sa EPZP. Ošetrenie si uhradíte priamo u lekára a následne sa s EPZP a so všetkými účtami za ošetrenie obrátite na belgickú zdravotnú poisťovňu, ktorá vám náklady preplatí (okrem nákladov, ktoré nepokrýva zdravotné poistenie a poistenci danej krajiny si ich hradia sami). Ak ste sa počas pobytu nestihli obrátiť na belgickú zdravotnú poisťovňu, po návrate môžete o úhradu požiadať svoju poisťovňu.
• Lieky: Lekár vám vystaví recept a lieky si vyzdvihnete v lekárni, uhradíte si ich a následne požiadate o vrátenie nákladov.
• Hospitalizácia: Ak je stav vážny a vyžaduje si hospitalizáciu, lekár vystaví potrebné potvrdenie, ktoré je pred prijatím do nemocnice potrebné dať schváliť belgickej zdravotnej poisťovni. V akútnych prípadoch je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu, ktorá by mala kontaktovať belgickú poisťovňu.

Spoluúčasť pacienta v Belgicku

V Belgicku môžete očakávať tieto poplatky/príplatky:

Pri prevoze pacient dostane faktúru, ktorú uhradí na mieste. Následne mu belgická zdravotná poisťovňa preplatí 50 % vynaložených nákladov.

Bulharsko

• Lekárske ošetrenie: Vyhľadajte zdravotnícke zariadenie, ktoré má zmluvu s Národnou zdravotnou poisťovňou a pred ošetrením predložte EPZP. Nie ste povinní uhrádzať žiadne poplatky okrem tzv. spotrebiteľskej dane. Pre ošetrenie odborným lekárom si nechajte vystaviť doklad o odporúčaní od praktického lekára. V prípade, že nebudete disponovať odporúčaním, za zdravotnú starostlivosť budete musieť zaplatiť.
• Zubné ošetrenie: Náklady uhrádza národná poisťovňa za predpokladu, že zubár je zmluvným poskytovateľom. Výkony, ktoré nie sú hradené národnou poisťovňou si musíte uhradiť sami.
• Lieky: Ak lekár zistí, že potrebujete lieky, vystaví vám recept. Lieky plne alebo čiastočne hradené národnou zdravotnou poisťovňou si môžete vybrať len v lekárňach, ktoré majú s národnou poisťovňou uzatvorenú zmluvu.
• Hospitalizácia: V akútnych prípadoch je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu s EPZP, v ostatných prípadoch je nevyhnutné odporúčanie od praktického lekára.

Spoluúčasť pacienta v Bulharsku

Výnimky zo spoluúčasti: deti, tehotné ženy a ženy v šestonedelí, zdravotne postihnutí, pacienti s ťažkým chronickým ochorením.

Cyprus

• Lekárske ošetrenie: Vyhľadajte štátne zdravotnícke zariadenie a pred ošetrením predložte EPZP. Národný zdravotnícky systém nekryje ošetrenie súkromnými lekármi a ošetrenie v súkromných zdravotníckych zariadeniach, výnimkou sú služby poskytované tými zdravotníckymi zariadeniami (lekármi), ktorí sú v evidencii obvodnej lekárskej komisie.

Spoluúčasť pacienta na Cypre

Oslobodení od poplatkov sú: dôchodcovia nad 65 rokov, poberatelia dávok v hmotnej núdzi, rodiny s troma a viac deťmi.

Česká republika

• Lekárske ošetrenie: Obráťte sa najprv na zmluvného lekára a predložte EPZP.
• Lieky: Ak vám lekár predpíše lieky na recept, kúpiť si ich môžete v akejkoľvek lekárni.
• Hospitalizácia: Ak je ochorenie tak závažné, že potrebujete nemocničné ošetrenie, odošle vás príslušný lekár do nemocnice. V akútnych prípadoch je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu s EPZP.

Spoluúčasť pacienta v Českej republike

Výnimky zo spoluúčasti: Právne predpisy Českej republiky zároveň priznávajú výnimky z vyššie uvedenej spoluúčasti, kedy je poistenec oslobodený od úhrady poplatkov (napr. špecifické prípady prevencie, dialýza, zdravotná starostlivosť nariadená súdnym rozhodnutím, povinná liečba v prípade infekčných ochorení). V prípade, že ročná výška spoluúčasti poistenca prekročí ročný limit 5 000 CZK (1 000 CZK pre deti do 18 rokov, pre osoby nad 65 do 70 rokov a pre osoby nad 70 rokov je limit 500 CZK), je príslušná zdravotná poisťovňa povinná do 60 dní od konca kalendárneho štvrťroka poistencovi vyplatiť sumu presahujúcu schválený limit.

Dánsko

• Lekárske ošetrenie: Obráťte sa na praktického lekára. Musí však ísť o zmluvného lekára (nie súkromníka). Informácie o zmluvných lekároch obdržíte od „národnej zdravotnej služby“. Lekárske ošetrenie je bezplatné, ak zmluvnému lekárovi pred začiatkom ošetrenia predložíte EPZP. Pre ošetrenie odborným lekárom si nechajte vystaviť doklad o odporúčaní od praktického lekára.
• Zubné ošetrenie: Spravidla hradíte sami. Len pri akútnom zubnom ošetrení vám bude časť nákladov uhradená „národnou zdravotnou službou“, ak má daný zubný lekár uzavretú zmluvu.
• Lieky: Lekár vám vystaví recept. Lieky obdržíte v každej lekárni.
• Hospitalizácia: V akútnych prípadoch je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu s EPZP, v ostatných prípadoch je nevyhnutné odporúčanie od praktického alebo odborného lekára.

Spoluúčasť pacienta v Dánsku

Výnimky zo spoluúčasti: Záchranná služba v akútnych prípadoch, objednané návštevy u praktického lekára a akútna nemocničná starostlivosť sú zadarmo.

Estónsko

• Lekárske ošetrenie: Môžete sa obrátiť priamo na zmluvného rodinného lekára. Väčšina zdravotníckych zariadení v Estónsku má zmluvu s estónskou zdravotnou poisťovňou. Pokiaľ by ste boli ošetrení v súkromnom zariadení príp. súkromným lekárom, ktorý nemá zmluvu, budete musieť náklady za ošetrenie zaplatiť sami.
• Ošetrenie u špecialistu: Pre ošetrenie odborným lekárom si nechajte vystaviť doklad o odporúčaní od praktického lekára. Odporúčanie sa nevyžaduje pri návšteve psychiatra, gynekológa, dermatovenerológa, oftalmológa, zubára, chirurga, ortopéda (traumatické stavy), infektológa (HIV/AIDS), pneumológa (tuberkulózne stavy).
• Zubné ošetrenie: Spravidla hradíte sami. Len pri akútnom zubnom ošetrení a pri pacientoch mladších ako 19 rokov je ošetrenie bezplatné.
• Lieky: Ceny liekov určuje ošetrujúci lekár. Lieky v evidencii zdravotnej poisťovne sú hradené podľa odporúčaných a zmluvných cien a podľa diagnózy.

tags: #zdravotna #starostlivost #v #eu #zakon