Zdravotná starostlivosť hradená zo zdravotného poistenia: Komplexný sprievodca

Slovenský systém zdravotníctva je postavený na princípe povinného zdravotného poistenia, ktoré zabezpečuje prístup k zdravotnej starostlivosti pre všetkých občanov s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky, ktorí nie sú poistení v zahraničí. Financovanie zdravotnej starostlivosti je zabezpečené prostredníctvom zdravotných poisťovní, ktoré spravujú finančné prostriedky získané z povinných odvodov poistencov, ich zamestnávateľov a štátu.

Každý človek, ktorý má na území Slovenskej republiky trvalý pobyt a nie je z rôznych dôvodov poistený v cudzine, musí byť zdravotne poistený na Slovensku v jednej z troch zdravotných poisťovní. Zdravotnú poisťovňu je možné zmeniť raz ročne, odoslaním prihlášky novej zdravotnej poisťovni do 30. septembra kalendárneho roka. Poistenie v novej poisťovni vznikne 1. januára nasledujúceho roka. Z pôvodnej zdravotnej poisťovne sa poistenec nemusí odhlasovať, je ale povinný vrátiť jej preukaz poistenca do ôsmich dní po začatí nového roka.

Úloha a fungovanie zdravotných poisťovní

Zdravotníctvo je založené na povinnosti zdravotných poisťovní zabezpečiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti svojim poistencom. Túto povinnosť plnia prostredníctvom zdravotníckych zariadení - poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Náklady na zdravotnú starostlivosť platia zdravotné poisťovne zo zdravotného poistenia, ktoré poistenci, ich zamestnávatelia a štát povinne odviedli ako poistné.

Štát platí poistné na zdravotné poistenie za osoby, ktoré boli uznané za invalidné, aj za osoby, ktoré sú práceneschopné. Poistencami štátu sú aj ľudia, ktorí sa starajú o osobu so zdravotným postihnutím a poberajú z tohto dôvodu opatrovateľský príspevok, príspevok na osobnú asistenciu alebo rodičovský príspevok. Osoby so zdravotným postihnutím, ktoré sú zdravotne poistení ako zamestnanci alebo SZČO, nie sú poistencami štátu, no platia o polovicu nižšie odvody na zdravotné poistenie. Za osobu so zdravotným postihnutím sa považuje osoba uznaná za invalidnú rozhodnutím Sociálnej poisťovne aj osoba uznaná za ťažko zdravotne postihnutú úradom práce, sociálnych vecí a rodiny.

Zdravotné poisťovne na Slovensku sú:

• Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s.
• Union zdravotná poisťovňa, a. s.
• Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.

Zdravotná poisťovňa vám poskytne informácie ohľadom zmluvných lekárov, nemocníc ako aj o rozsahu zdravotnej starostlivosti, na ktorú máte nárok v rámci vášho verejného zdravotného poistenia. Nezabudnite sa informovať vopred (pred návštevou lekára, zdravotníckeho zariadenia, lekára špecialistu), nakoľko nie všetci lekári majú zmluvy s vašou zdravotnou poisťovňou.

Rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z poistenia

Ústava Slovenskej republiky garantuje občanom bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia. Základným predpokladom poskytnutia bezplatnej zdravotnej starostlivosti je zdravotné poistenie. Zo zdravotného poistenia poisťovne uhrádzajú svojim poistencom zdravotnú starostlivosť, zdravotné pomôcky, dietetické potraviny a lieky. Zdravotné poisťovne nezaplatia poistencom všetko, čo im môže byť v rámci zdravotnej starostlivosti poskytnuté, ale iba to, čo im ukladá zákon.

Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia (z.č. 577/2004) špecifikuje, aké výkony zdravotnej starostlivosti sú hradené zdravotnou poisťovňou, a teda pre pacienta úplne alebo čiastočne bezplatné.

Čo je hradené zo zdravotného poistenia

Zo zdravotného poistenia je v plnom rozsahu hradená neodkladná a urgentná zdravotná starostlivosť, preventívne prehliadky, vyšetrenia, ktoré sú nevyhnutné na určenie diagnózy a liečba.

• Neodkladná a urgentná zdravotná starostlivosť: Poskytuje sa pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo zdravie, spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania. Neodkladná je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. Aj človek, ktorý nie je zdravotne poistený, má právo na poskytnutie neodkladnej starostlivosti. Ak je to potrebné, lekár mu môže predpísať aj lieky a zdravotná poisťovňa ich uhradí.
• Preventívne prehliadky: Sú v zmysle § 2 zákona plne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Toto zákonné ustanovenie uvádza aj počet hradených preventívnych prehliadok u rôznych lekárov.
• Diagnostika a liečba: Zahŕňa výkony vedúce k záchrane života, zisteniu choroby, vyliečeniu choroby alebo zabráneniu jej zhoršenia, zmierneniu prejavov ochorenia a zabráneniu vzniku závažných komplikácií. Výkony, ktoré majú byť pri jednotlivých ochoreniach vykonané, určuje zoznam zdravotných výkonov, zverejnený na webovej stránke Ministerstva zdravotníctva. Ministerstvo zdravotníctva v súčasnosti vytvára tzv. štandardné diagnostické a terapeutické postupy, ktoré budú presne určovať, ako konkrétne má lekár postupovať pri podozrení na určité ochorenie a pri jeho liečbe.
• Novorodenecký skríning: Je plne hradený z verejného zdravotného poistenia, pričom rozsah výkonov, ktoré obsahuje, uvádza príloha č. 1a zákona.
• Kúpeľná starostlivosť: Kúpeľná starostlivosť, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú zdravotnú starostlivosť, sa plne alebo čiastočne uhrádza. To, pri ktorých chorobách a v akej miere sa kúpeľná starostlivosť uhrádza z verejného zdravotného poistenia, sa bližšie dočítate v prílohe č. 3 zákona.
• Špecializovaná liečba v zahraničí: Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. uhrádza svojim poistencom aj liečbu mimoriadne nákladných ochorení, v odôvodnených prípadoch uhrádza aj unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie.

Súčasťou zdravotného výkonu je aj objednanie na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas, vypísanie lekárskeho predpisu alebo vypísanie lekárskeho poukazu, vypísanie odporúčania (výmenného lístka) k špecialistovi a vypísanie odporúčania na hospitalizáciu, vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu, vystavenie potvrdenia o návšteve lekára. Za tieto úkony lekár nesmie od pacienta požadovať žiaden poplatok.

Čo nie je hradené zo zdravotného poistenia

Zo zdravotného poistenia nie je hradená zdravotná starostlivosť, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov. Sem patria:

• Interrupcia z iných ako zdravotných dôvodov.
• Sterilizácia.
• Viac ako tri cykly umelého oplodnenia.
• Krvné testy na alkohol a iné návykové látky.
• Tuboplastika alebo vazoplastika po predchádzajúcej sterilizácii.
• Chirurgické výkony z iných ako zdravotných dôvodov (napr. plastické zákroky na žiadosť pacienta, estetické zákroky).
• Náklady a liečba komplikácií/následkov spojených s klinickým skúšaním.
• Zdravotná starostlivosť poskytovaná poradenským a pracovným psychológom.

U zubného lekára je plne hradené iba ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak bol použitý iný materiál, pacient dopláca rozdiel medzi štandardom a nadštandardom vo výške určenej konkrétnou zubnou ambulanciou. V prípade, že pacient neabsolvoval v predchádzajúcom roku preventívnu prehliadku, v plnom rozsahu hradí ošetrenie zubného kazu.

Pacient sám platí za niektoré vyšetrenia na administratívne účely, ako sú:

• Vyšetrenie pred prijatím do výchovno-vzdelávacích ústavov.
• Vyšetrenie na vodičský preukaz.
• Vyšetrenie pred športovou súťažou.
• Vyšetrenie pre komerčnú poisťovňu (napríklad pri uzatváraní životnej poistky).
• Vydávanie lekárskych potvrdení.

Špecifické prípady úhrady zdravotnej starostlivosti

Pokiaľ ide o poskytovanie zdravotnej starostlivosti osobe, ktorá je dlžníkom na zdravotnom poistení, tá má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Z tohto pravidla sú ale výnimky. Prvou je, ak ide o dlžníka, ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm, ktorému bola súdom nariadená ochranná liečba alebo ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ. Druhou situáciou je, že dlžník síce nespĺňa tieto uvedené podmienky, ale v zmysle § 9 ods. zákona o zdravotnom poistení.

Lekári, ktorí majú uzatvorené zmluvy s poisťovňami, nemôžu spravidla požadovať od pacienta úhradu výkonov, ktoré sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia. Kúpeľná liečba a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú hradené, vyžadujú žiadosti a lekárske poukazy na posúdenie úhrady. Tie sú doručované prostredníctvom podateľne, pobočky alebo elektronickej pobočky. Zdravotná starostlivosť je hradená len v rozsahu a za podmienok stanovených zákonom.

Poplatky v zdravotníctve

Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí. Avšak, existujú prípady, kedy sa za liečbu a lekárske výkony platí:

Zmeny v poplatkoch od 1.11.2017

• V rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby platí poistenec 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú.
• 2 eurá, ak bol poistenec odoslaný k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby bezprostredne po návšteve ambulantnej pohotovostnej služby (upravuje § 3 Zákona 577/2004 Z. z.).

Kúpeľná liečba a poplatky s ňou spojené

Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V kúpeľoch sa poplatok platí za každý deň bez ohľvek na dĺžku pobytu, prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Poplatok je 5 eur za deň, ak nastúpite kúpeľnú liečbu mimo sezóny (október - marec) a ubytujete sa v tzv. štandardnom ubytovaní (minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby).

Vstupné prehliadky a úhrady

Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi, stomatológovi, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, náklady za vstupnú prehliadku poistenca (t. j. za založenie zdravotnej karty) uhrádza zdravotná poisťovňa. Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.

Individuálne a komerčné zdravotné poistenie

Individuálne alebo komerčné zdravotné poistenie sa uzatvára na základe poistnej zmluvy a je výlučne nepovinným (dobrovoľným) poistením, ktoré sa riadi príslušnými predpismi Občianskeho zákonníka. Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti a služieb s ňou súvisiacich určuje poistná zmluva uzatvorená medzi poistníkom a poisťovateľom, ktorým môže byť zdravotná poisťovňa sama alebo toto poistenie sprostredkováva v inej poisťovni. Najčastejšie sa využíva ako poistenie pre cudzincov, ktorým na Slovensku neplynie verejné zdravotné poistenie, ako doplnkové (nadštandardné) poistenie alebo ako kombinácia oboch. Individuálne zdravotné poistenie si netreba mýliť s komerčným úrazovým poistením, ktoré je síce rovnako neživotným poistením, ale predstavuje najmä finančnú kompenzáciu v prípade vzniku poistnej udalosti - smrti alebo úrazu s trvalými následkami.

Zdravotná starostlivosť v zahraničí

Zdravotné poistenie poskytuje poistencovi zdravotnú starostlivosť aj mimo územia Slovenskej republiky, avšak v rozsahu podľa osobitných predpisov, ktorá je zameraná na liečenie už existujúcich zdravotných problémov v inom členskom štáte. Na poskytnutie a úhradu zdravotnej starostlivosti slúži poistencovi v inom členskom štáte preukaz poistenca, náhradný certifikát alebo príslušný nárokový doklad (formulár).

Ak sa poistenec nepreukáže a uhradí náklady sám, môže požiadať na základe žiadosti príslušnú poisťovňu o preplatenie týchto nákladov, a to do 1 roka od ukončenia poskytovania zdravotnej starostlivosti. Zdravotná starostlivosť mu však musela byť poskytnutá z tzv. neodkladných dôvodov.

V prípade úrazu alebo náhlych zdravotných komplikácií v krajinách EÚ máte nárok na zdravotnú starostlivosť stanovenú miestnym právom. Ide o akútnu (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť, ktorú vzhľadom na váš stav musíte absolvovať na mieste, nie až po návrate domov. V každej krajine je spoluúčasť, čiže poplatky pacientov za zdravotnú starostlivosť, daná zákonom. Odporúča sa uzatvoriť osobitné pripoistenie pre prípad úrazu zahŕňajúce poskytnutie prvej pomoci a transportu, ktoré nie sú súčasťou verejného zdravotného poistenia.

Príklady spoluúčasti v krajinách EÚ:

Nasledujúca tabuľka uvádza príklady poplatkov/príplatkov pre poistencov v niektorých krajinách EÚ:

tags: #zdravotna #starostlivost #hradena #zo #zdravotneho #poistenia