Finančná podpora Všeobecnej zdravotnej poisťovne na zdravotnícke pomôcky a starostlivosť

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len poisťovňa) v súlade s platnou legislatívou poskytuje finančné príspevky a úhrady v rámci verejného zdravotného poistenia. Tieto príspevky a úhrady sa riadia zákonmi č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti, č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín a č. 581/2004 Z. z. Zameriavajú sa na podporu poistencov v rôznych situáciách, vrátane opráv špecifických zdravotníckych pomôcok a úhrady spoluúčasti na liekoch a pomôckach.

Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu

V prípade žiadosti o poskytnutie príspevku na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu jeho náhradných dielov, poistenec podáva Žiadosť o poskytnutie príspevku na riaditeľstvo VšZP. Táto žiadosť sa podáva až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (PZS).

Povinné prílohy k žiadosti:

• Originál faktúry.
• Originál potvrdenia o úhrade faktúry.
• Podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol).
• Záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov.

Kedy nárok na príspevok nevzniká:

• V prípade žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (batérie/akumulátory).
• V prípade žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja.
• V prípade plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely.

O príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu jeho náhradných dielov je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roka.

Podmienky pre nezmluvného poskytovateľa:

Nezmluvný poskytovateľ musí preukázať, že:

• Poskytuje zdravotnú starostlivosť len zdravotníckymi pomôckami, resp. zdravotníckou technikou, ktoré spĺňajú technické požiadavky podľa zákona č. 56/2018 Z. z. o posudzovaní zhody výrobku.
• Zoznam zdravotníckych pomôcok predloží na požiadanie poisťovni.
• Zdravotnú starostlivosť poskytuje osobne alebo prostredníctvom osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania v príslušnom odbore, na základe pracovnoprávneho alebo obdobného pracovného vzťahu.

Poskytnutie príspevku umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.

Úhrada spoluúčasti na lieky a zdravotnícke pomôcky

Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiada úhradu spoluúčasti, a poisťovňa žiadosť vopred odsúhlasí. Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 a 3 zákona 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení.

Kritériá pre úhradu spoluúčasti:

• Poistenec sa pravidelne podrobuje preventívnym prehliadkam, preventívnemu očkovaniu, vedie zdravý spôsob života a riadi sa odporúčaniami ošetrujúceho lekára o zdravom životnom štýle.
• Poistenec má objektívne zistenú neznášanlivosť na lieky alebo dietetické potraviny plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia alebo bol potvrdený výskyt významných nežiaducich vedľajších účinkov.

Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur. Poskytnutie úhrady spoluúčasti umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.

Pre aktívnych športovcov do 18 rokov:

Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov, resp. jeho zákonný zástupca, ktorý si uplatňuje úhradu spoluúčasti, nepredkladá žiadosť, ale iba potvrdenie o úhrade. Súčasťou potvrdenia musí byť výkaz jednotlivých výkonov označených kódom a názvom výkonu, ktoré boli poistencovi pri preventívnej prehliadke poskytnuté a vyúčtované. Výkaz potvrdí svojou pečiatkou a podpisom oprávnený telovýchovný lekár.

Typy finančnej podpory:

1. Príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov, poisťovňa ho poskytuje poistencovi na základe jeho žiadosti na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku a poisťovňa súhlasila s jeho poskytnutím vopred. Príspevok vo výške 80 % sa poskytne za rovnakých podmienok i na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.
2. Úhrada, ktorú poisťovňa môže poskytnúť v individuálnych prípadoch poistencovi na základe jeho žiadosti, vo výške spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
3. Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe. Úhrada sa poskytuje raz za rok za preventívnu prehliadku v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo, v rozsahu danom prílohou č. 2 k zákonu č. 577/2004 Z. z.

Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky neznamená, že zdravotná poisťovňa uhradí 50 % z ceny, ktorú poistenec alebo jeho zákonný zástupca zaplatil za preventívnu športovú prehliadku.

Čo sa nepovažuje za úhradu spoluúčasti:

Za úhradu spoluúčasti sa nepovažuje úhrada nadlimitného množstva zdravotníckych pomôcok. Za časť úhrady pre potreby tohto pokynu sa nepovažuje úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Oslobodenie poistenca od povinnosti úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti ustanovuje § 38 ods. 8 zákona č. 577/2004 Z. z.

Postup uplatnenia úhrady:

Poistenec si môže uplatniť na príslušnej pobočke odsúhlasenú časť úhrady jednorazovo za celé schválené obdobie po jeho uplynutí alebo priebežne počas a po uplynutí schváleného obdobia, a to osobným doručením potrebných dokladov do podateľne pobočky alebo ich doručením poštou. Potrebné doklady zahŕňajú originál účtovného dokladu vydaný poistencovi poskytovateľom lekárenskej starostlivosti (napr. verejná lekáreň, pobočka verejnej lekárne, výdajňa zdravotníckej pomôcky) pri uplatnení si lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu, na ktorom bude uvedená osobitne výška časti úhrady poistencom.

tags: #vseobecna #zdravotna #poistovna #pomocka #kaslaci #asistent