Komplexný sprievodca vrátením návrhu na kúpeľnú starostlivosť a procesom schvaľovania

Kúpeľná starostlivosť na Slovensku predstavuje dôležitú súčasť nadväzujúcej zdravotnej starostlivosti, ktorá nasleduje po ambulantnej alebo ústavnej liečbe. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) schvaľuje kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Tento proces zabezpečuje, že poistenci majú prístup k liečebným pobytom, ktoré prispievajú k zlepšeniu ich zdravotného stavu. Kúpeľná liečba je len doplnková liečba, to znamená, že jej musí predchádzať sústavná liečba ochorenia.

Ako podať návrh na kúpeľnú starostlivosť

Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci (odborný) lekár na základe zdravotného stavu poistenca. Lekár vyplní tlačivo „Návrh na kúpeľnú starostlivosť“ alebo e-Žiadosť, ktorá obsahuje všetky potrebné náležitosti ako papierová forma, s dôrazom na povinné údaje. Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú formu kúpeľnej starostlivosti pre dospelých aj pre deti. Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom.

Dôležité náležitosti návrhu:

• odtlačok pečiatky lekára, podpis lekára a dátum vystavenia Návrhu;
• indikačnú skupinu (číslo) kúpeľnej liečby;
• diagnózu kódom MKCH aj slovom;
• informáciu o požiadavke na ústavnú, resp. ambulantnú liečbu, o potrebe sprievodcu;
• všetky potrebné vyjadrenia k zdravotnému stavu poistenca (anamnéza, laboratórne vyšetrenia, objektívny nález, funkčný stav) potrebné na schválenie kúpeľnej liečby;
• nad 70 rokov veku života sa vyžaduje interné vyšetrenie.

U pooperačných, poúrazových stavov, resp. indikácií viazaných na predchádzajúcu hospitalizáciu, musí byť k Návrhu priložená kópia prepúšťacej správy z príslušnej hospitalizácie.

Elektronické žiadosti (e-Žiadosti)

Projekt plošného spustenia e-Žiadostí VšZP plynulo napreduje a preto Vám s radosťou oznamujeme ďalšiu novinku. Od mája 2023 VšZP umožňuje zasielanie e-Žiadostí na kúpeľnú starostlivosť. e-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-Žiadosti. e-Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS a jej vybavenie bude pokračovať elektronicky. Prepracovanie e-Žiadostí nie je možné.

Posudzovanie a schvaľovanie návrhu

VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti na základe údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv. Ak zdravotná poisťovňa pre svoje rozhodnutie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti potrebuje ďalšie informácie alebo údaje, písomne požiada poistenca o doplnenie týchto údajov, prípadne prepracovanie Návrhu.

Informovanie poistenca a výber kúpeľného zariadenia

VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme, ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informuje o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená.

VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. V záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti pristúpila k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými prírodnými liečebnými kúpeľmi. Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Uvedeným krokom chceme zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia. VšZP od mája 2023 poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašleme.

Zoznam kúpeľných zariadení zmluvne dohodnutých s VšZP:

• Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a.s.
• Bardejovské kúpele a.s.
• Kúpele Bojnice, a.s.
• Kúpele Brusno, KB SPA s r.o.
• Kúpele Dudince a.s.
• Pieniny Resort s. r. o.
• Slovthermae Dudince, Diamant, š.p.
• Kúpele Horný Smokovec s. r.o.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š. p.
• Kúpele Lúčky, a.s.
• Horezza a. s.
• Kúpele Nimnica, a.s.
• Horezza, a. s.
• Kúpele Sliač a.s.
• Kúpele Štós a.s.
• Sanatórium Tatranská Kotlina, n.o.
• Horezza a.s.
• Sanatórium Dr. Guhra, n.o.
• Kúpele Vyšné Ružbachy a.s.
• Prírodné jódové kúpele Číž a.s.
• Kúpele Kováčová s. r.o.
• Kúpele Lučivná, a.s.
• Kúpele Nový Smokovec a.s.
• Kúpele Trenčianske Teplice, a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice, a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Piešťany a.s.
• Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, a.s.

Úhrada a doplatky

Zdravotná poisťovňa hradí kúpeľné procedúry, stravovanie a ubytovanie v štandardných podmienkach (štandard je dvojposteľová izba a spoločné sociálne zariadenie mimo izby). Poistenec hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň v PLK bez ohľadu na dĺžku pobytu. O ďalších doplatkoch informuje poistenca PLK. Oslobodenie od úhrad sa nevzťahuje na poistencov pri kúpeľnej indikácii typu B. Dĺžka liečebného pobytu je uvedená pri jednotlivých indikáciách Indikačného zoznamu.

Vrátenie návrhu a jeho platnosť

V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú starostlivosť. V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti, písomnú žiadosť môže poistenec doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. V prípade, ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podáva poistenec písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.

Dôvody zamietnutia kúpeľnej starostlivosti

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. PZS je elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku. Poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou. Najčastejšou chybou, ktorej sa žiadatelia o doplnkovú liečbu formou kúpeľov dopúšťajú je tá, že im chýba záznam o konzultácii svojho zdravotného stavu s odborníkom raz za pol roka. Ďalším nedostatkom, ktorý mnohokrát vedie k zamietnutiu plne alebo čiastočne hradenej kúpeľnej liečby býva fakt, že žiadatelia nedodržiavajú predpísanú liečbu. Žiadatelia alebo lekári, ktorí žiadosť o kúpeľný pobyt do poisťovne posielajú zabúdajú aj na dátum na výsledkoch vyšetrení, ktoré sa dokladujú poisťovni. Nesmú byť v prípade žiadosti o kúpeľnú liečbu staršie, ako 3 mesiace.

Kontraindikácie:

• infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu. Ak je niektorá choroba indikovaná na kúpeľnú starostlivosť združená s TBC dýchacieho ústrojenstva alebo inou formou TBC, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť a povoliť iba takej osobe, ktorá už bola vyradená z dispenzárnych skupín aktívnej tuberkulózy;
• všetky choroby v akútnom štádiu;
• klinické známky obehového zlyhania;
• stavy po hlbokej trombóze do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde do 6 týždňov po doznení choroby;
• labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus;
• často sa opakujúce profúzne krvácanie každého druhu;
• kachexie každého druhu;
• zhubné nádory počas liečby a po nej s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby;
• epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti;
• inkontinenciu moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.

V prípade poúrazových, pooperačných alebo ďalších indikácií, ktoré sú viazané na predchádzajúcu hospitalizáciu, musí byť k žiadosti o kúpeľnú liečbu priložená aj kópia prepúšťacej správy z príslušnej hospitalizácie - ak sa v priloženej dokumentácii nenachádza, celý proces sa môže predĺžiť tým, že si poisťovňa tento dokument dožiada. Ak ho ani po opätovnom vyzvaní neobdrží, nie je povinná návrh na kúpeľnú liečbu schváliť. Súčasťou žiadosti o kúpeľný pobyt u žiadateľov starších ako 70 rokov musia byť aj výsledky aktuálneho interného vyšetrenia. Návrhy, ktoré sú v rozpore s Indikačným zoznamom pre kúpeľnú liečbu, nemôžeme schváliť. Každé zamietnutie kúpeľnej liečby musí revízny lekár poisťovne príslušne odôvodniť.

Periodicita liečby:

• Indikačná skupina s opakovaním jedenkrát v kalendárnom roku: Ak bol pacient v kúpeľoch v marci 2024, nárok na ďalšiu kúpeľnú liečbu mu vznikne až v kalendárnom roku 2025, za predpokladu splnenia ďalších podmienok z Indikačného zoznamu.
• Indikačná skupina s opakovaním každé 2 roky: Pacient bol v kúpeľoch v auguste 2023. Nárok mu vznikne až v kalendárnom roku 2025.
• Indikačná skupina s opakovaním iba raz (po operácii, úraze, hospitalizácii, prekonaní infekcie covid-19 a pod.): Ak pacient už takúto kúpeľnú liečbu absolvoval, ďalší nárok na jej úhradu z verejného zdravotného poistenia mu nevzniká. Každý opakovaný kúpeľný návrh je poisťovňa povinná zamietnuť.

Proti zamietnutiu kúpeľnej liečby sa môžete odvolať. Odvolanie sa proti zamietnutiu kúpeľnej liečby je potrebné podať v písomnej forme a doručiť ho na korešpondenčnú adresu poisťovne. V prípade neschválenia úhrady kúpeľnej liečby máte možnosť absolvovať liečebný pobyt ako samoplatca. Pri týchto ochoreniach máte nárok absolvovať kúpeľnú liečbu hradenú poisťovňou.

Špeciálne prípady

Poistenec so zdravotným postihnutím:

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom). VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

Prerušenie kúpeľnej liečby z dôvodu COVID-19:

V prípade prerušenia už prebiehajúcej kúpeľnej liečby z dôvodu pozitivity liečeného poistenca na ochorenie COVID-19 alebo kontaktu liečeného poistenca s pozitívne testovanou osobou na ochorenie COVID-19 alebo z dôvodu uzatvorenia prevádzky kúpeľného zariadenia z pandemických dôvodov, môžete požiadať zdravotnú poisťovňu o dočerpanie kúpeľnej liečby.

tags: #vratenie #navrh #na #kupelnu #starostlivost