Duševné zdravie a jeho adekvátna starostlivosť predstavujú základný pilier pre kvalitný život každého jedinca. V prípade osôb s mentálnym postihnutím nadobúda táto starostlivosť ešte väčší význam, nakoľko ovplyvňuje ich sociálnu integráciu, sebahodnotenie a rozvoj základných schopností. Starostlivosť o duševné zdravie na Slovensku si vyžaduje reformu a permanentnú diskusiu medzi pacientmi, zdravotníckymi profesionálmi, príbuznými a verejnosťou.
Ľudia s mentálnym postihnutím patria k skupine občanov, ktorí vzhľadom na svoje postihnutie potrebujú pomoc a stálu podporu pre rozvoj svojich zručností a schopností. Sú medzi najzraniteľnejšími a najstigmatizovanejšími skupinami. Ich segregácia od narodenia, spôsobená nedostatočným priestorom v vzdelávacom systéme a obmedzenými možnosťami na otvorenom trhu práce, často vedie k zlyhaniu v bežnom živote, keďže im nie je umožnené získavať a osvojovať si štandardné životné zručnosti potrebné na riešenie konfliktov, sebapresadzovanie, či na vytváranie a udržiavanie vzťahov. Tieto dôležité zručnosti bežne človek získava práve interakciou v prostredí svojich rovesníkov, kontaktom s reálnym sociálnym prostredím a riešením problémových situácií, ktoré vznikajú v otvorenom - nechránenom prostredí.
Psychické prežívanie vlastného postihnutia je u ľudí s mentálnym postihnutím špecifickou záležitosťou. Viacerí sú si postihnutia vedomí a vnímajú sa menejcenne, majú nižšie sebavedomie. Veľká skupina ľudí si svoje postihnutie neuvedomuje a tento stav zostáva nezmenený do konca ich života. Vyčleňovanie spôsobuje aj neznalosť širšej verejnosti a jej neschopnosť adekvátne sa správať k ľuďom s mentálnym postihnutím. Prevláda ľútosť a prílišná ochrana. Nepoznajú dostatočne schopnosti a zručnosti ľudí s mentálnym postihnutím, čo ešte zväčšuje bariéru medzi oboma stranami. Toto veľmi negatívne vplýva predovšetkým na akceptovanie takýchto ľudí ako pracovnej sily.
Definícia a charakteristiky mentálneho postihnutia
Definícia mentálneho postihnutia podľa medicínskeho modelu vychádza z dvoch hlavných charakteristík: funkcie intelektu sú výrazne pod priemerom a existuje znížená schopnosť adaptácie. Oslabená koncentrácia, krátkodobá pamäť, problémy s učením a chápaním abstraktných myšlienok patria medzi prejavy oslabeného intelektu. Znížená schopnosť prispôsobiť sa kultúrnym požiadavkám spoločnosti je druhou kľúčovou charakteristikou. Mentálne postihnutie nie je choroba; môže byť spôsobené genetickými príčinami (napr. Downov syndróm), poškodením mozgu, chorobami, úrazmi alebo neznámymi príčinami.
Podľa klasifikácie MKCH10 sa mentálna retardácia rozlišuje podľa stupňa intelektuálneho deficitu: ľahká (IQ 70-50), stredná (IQ 49-35), ťažká (IQ 34-20) a hlboká (IQ 19-0). Existuje mnoho foriem mentálnej retardácie, ktoré môžu byť spôsobené napríklad Downovým syndrómom, hydrocefalom, fenylketonúriou či kreténizmom. Následky mentálneho postihnutia, ktoré závisia od stupňa retardácie, často zahŕňajú spomalené myslenie, oneskorenú reč, poruchy výslovnosti, ťažkú vzdelávateľnosť, výchovné problémy, hyperaktivitu a neochotu k zmene.
Kombinácia mentálneho postihnutia s ADHD
Text sa zaoberá problematikou kombinácie mentálneho postihnutia s poruchou pozornosti a hyperaktivitou (ADHD), ktorá je nedostatočne preskúmaná. ADHD je považované za trvalú poruchu správania u detí a adolescentov, ktorou trpí približne 5 % detí a adolescentov na celom svete. Mnohé výskumy poukazujú na neurobiologickú etiológiu, avšak neexistuje objektívny test na stanovenie diagnózy ADHD. ADHD a mentálna retardácia môžu byť diagnostikované v kombinácii ako hyperaktívna porucha združená s mentálnou retardáciou a stereotypnými pohybmi (MKCH10 - F84.4).
Prejavy ADHD u detí s mentálnym postihnutím
U detí s mentálnou retardáciou sa objavujú najmä prejavy porúch pozornosti, ale tiež zvýšená agitácia a impulzívnosť. Technicky vzaté, môže byť u týchto detí diagnostikované ADHD, ak sú ich prejavy výraznejšie, než by zodpovedalo mentálnej retardácii. Prvými indikátormi u malých detí sú nepokoj, rýchle a často nepredvídateľné zmeny aktivít a správania. Tieto prejavy zahŕňajú problémy s udržaním pozornosti pri individuálnych alebo skupinových aktivitách a prejavy odporu a behaviorálnych problémov. Kvôli správaniu, ktoré často vedie k nehodám, končia rodičia s deťmi mnohokrát v nemocnici a podozrivé správanie na verejnosti môže viesť k izolácii rodičov i detí.
V škole tieto deti vyrušujú počas hodiny, majú problémy sledovať inštrukcie alebo dokončiť úlohu, sú ľahko rozptýliteľné a frustrované. U adolescentov s ADHD sa často objavuje mentalita „nezaujíma ma to“, odmietajú sa podriadiť a prejavuje sa u nich opozičné a agresívne správanie, ktoré môže viesť k vstupu do problémových skupín a trestnej činnosti, závislosti od alkoholu a drog.
Nie všetky deti s ADHD sa stále vrtia a sú hyperaktívne. Deti so subtypom ADHD sú označované ako „denní snílkovia“ (prevažne nepozorný typ). Niektorými symptómami je kolísanie nálad, smútok, nedostatok organizačných schopností a zabúdanie. V neskorších štádiách sa stáva stále ťažšie zvládnuť každodenné situácie kvôli úzkostiam, depresiám, závislostiam a často aj poruchám príjmu potravy. Spočiatku „snílek“ nepôsobí ako človek s poruchou pozornosti, a preto je diagnostikovaný neskoro alebo vôbec.
Diagnostika ADHD u osôb s mentálnym postihnutím
Pred rokmi prevládal názor, že ADHD a mentálne postihnutie sa vzájomne vylučujú. Dnes je však jasné, že tieto dve diagnózy môžu koexistovať. Diagnostika ADHD u osôb s mentálnym postihnutím si vyžaduje komplexný prístup a dôkladné posúdenie. ADHD môže byť diagnostikované, ak sa u dieťaťa prejavuje nedostatok pozornosti a impulzívne správanie s alebo bez zjavnej hyperaktivity, ak nie je vývin dieťaťa primeraný veku a tým pádom vedie k problémom v rôznych sociálnych oblastiach. Symptómy musia byť prítomné minimálne po dobu šiestich mesiacov a musia sa objaviť pred dovŕšením siedmeho roku veku. Tieto symptómy nemožno pripísať vývinovej poruche (napríklad poruche autistického spektra) alebo psychóze a nemôžu byť vysvetlené inou somatickou alebo psychiatrickou poruchou.
Anamnéza a vyšetrenia
Presná anamnéza je najdôležitejším diagnostickým nástrojom. Je nevyhnutné podrobne preskúmať rodinnú anamnézu, choroby v rodine, tehotenstvo, pôrod, vývin dieťaťa, existujúce poruchy a ďalšie aktuálne problémy. Zisťovanie informácií od rodičov a detí/dospievajúcich je rovnako dôležité ako zhodnotenie od opatrovateľov alebo učiteľov, aby bolo možné posúdiť sociálne a školské prístupy a vzorce správania. Dotazníky zamerané na ADHD pomôžu získať nevyhnutné informácie z pracovných listov a školských správ. Na základe anamnézy, klinických zistení a špecifických vyšetrení je možné odlíšiť ADHD od iných porúch s podobnými prejavmi, ale inými príčinami.
Terapeutické prístupy pre osoby s mentálnym postihnutím
Terapia je zameraná na sociálnu integráciu, stabilné sebahodnotenie a uľahčenie rozvoja základných schopností, poskytnutie primeraného vzdelania a pracovnej rehabilitácie v závislosti od schopností. Terapeutické prístupy pre mentálne postihnutých s ADHD sú rôznorodé a zahŕňajú psychoedukáciu, behaviorálnu terapiu, farmakoterapiu a alternatívne metódy. V rámci sociálnej rehabilitácie je kľúčová podpora samostatnosti, aktivizovanie schopností a sociálna komunikácia.
Psychoedukácia rodičov
Je kľúčové vzdelávať rodičov, informovať ich o možných príčinách a prejavoch, ktoré z nich vyplývajú. Vysvetlenie priebehu poruchy a možností terapie môže rodičom pomôcť, keďže nie je zriedkavé, že cítia vinu alebo sa obviňujú z rodičovského zlyhania, prípadne vinia dieťa z neposlušnosti. Je kľúčové prediskutovať možnosti spoľahlivých rutín, pravidiel, hraníc a možných odmien a trestov. Rodičia sú vedení k tomu, aby zdôrazňovali pozitívne prejavy a venovali menej pozornosti negatívnym prejavom a spontánne vyjadrovali svoju náklonnosť. Je tiež dôležité kontrolovať voľnočasové aktivity, napríklad obmedziť množstvo času stráveného pred TV, viesť dieťa k zapojeniu sa do športových aktivít alebo mládežníckych klubov a tráviť čas zábavnými aktivitami v kruhu rodiny, najmä pre deti a adolescentov s ADHD.
Behaviorálna terapia
Behaviorálna terapia sa zameriava na modifikáciu správania prostredníctvom posilňovania žiaduceho správania a redukcie nežiaduceho správania.
Farmakoterapia
Hoci farmakoterapia je pre deti s ADHD a mentálnym postihnutím jednou z foriem terapie, existuje mnoho ďalších psychoedukačných intervencií, vrátane trvalého vedenia, behaviorálnej terapie, psychomotorickej terapie, muzikoterapie, svojpomocných skupín, vzdelávania pre rodičov a učiteľov. Najčastejšie predpisované psychostimulanciá sú metylfenidát a diamfetamíny, nasledované atomoxetínom. Medzi pozitívne efekty patrí predĺženie rozsahu pozornosti, zlepšenie sebamonitorovania a skvalitnenie pozornosti. Percepcia, mimika a reč tela lepšie zodpovedajú situácii, deti prestanú byť sústavne v pohybe a namiesto neartikulovaných zvukov sa u nich objavuje viac motivácie a potešenia z práce. Stimulanciá majú málo vedľajších účinkov, ktoré možno ovplyvňovať znižovaním dávky, zmenou času užívania alebo zmenou lieku. Vedľajšie účinky atomoxetínu sú podobné ako pri stimulanciách; únave po použití lieku možno predísť večerným užívaním. Branie lieku je potrebné prerušiť, ak sa u detí objavia agresívne fázy alebo samovražedné myšlienky. Pri užívaní lieku je potrebné kontrolovať pečeňové funkcie, pretože v zriedkavých prípadoch došlo k zvýšeniu hladiny transaminázy.
Deti s mentálnym postihnutím majú nižšiu toleranciu na lieky a vedľajšie efekty sa u nich môžu objaviť skôr a môžu byť zintenzívnené. MPH (účinné približne 4 hodiny) začína na 2.5 mg po raňajkách a zvyšuje sa v intervaloch trvajúcich 2 až 3 týždne až kým sa nedosiahne viditeľný efekt. Následne sa pridá ďalšia dávka na obed. Neskôr dôjde k zmene za adekvátny stimulant s dlhodobejším účinkom (strednedobý účinok trvá približne 6 až 8 hodín, dlhodobý účinok trvá 10 až 12 hodín). Atomoxetín (trvanie 24 hodín) začína na 10 mg a dávka sa postupne zvyšuje (18, 25, 40, 60, 80 mg) na 1.2 až 1.4 mg/kg (viditeľné účinky by sa mali prejaviť po 4 až 6 týždňoch). Ak po 8 až 10 týždňoch nedošlo k žiadnym viditeľným účinkom, je potrebné okamžite skontrolovať dávkovanie.
Hodnotenie pokroku u týchto detí je zjavne náročnejšie, pretože je niekedy nemožné kontrolovať efektivitu pomocou pracovných zošitov alebo správ. Často je indikátorom pozitívnych účinkov lepšia integrácia do skupiny. Pri opätovnom predpisovaní lieku by si mal lekár vyžiadať opis nedávneho pokroku doma a v škole. Rodičia ani učitelia nesmú meniť dávkovanie bez vedomia lekára. Liek možno vysadiť len vtedy, ak si rodičia myslia, že veci pôjdu dobre i bez medikácie.
Špecifické terapeutické metódy a prístupy
Existuje široká škála terapeutických metód zameraných na zlepšenie kvality života osôb s mentálnym postihnutím, vrátane tých s komorbidným ADHD. Tieto metódy sa často prelínajú a dopĺňajú, pričom kladú dôraz na individuálny prístup a komplexnú rehabilitáciu.
Alternatívne terapie: Snoezelen
Jednou z možností je aj Snoezelen. Zatiaľ nie je možné overiť efektivitu týchto terapií. Sú pozorované pozitívne efekty u detí s ADHD, je však len málo informácií o dlhodobých účinkoch a prenose efektov do bežného života. Terapia v Snoezelen miestnosti začína menším počtom podnetov, napríklad tlmeným osvetlením a vodnou posteľou, jemnou hudbou a bublinkovým valcom. Deti musia dostať príležitosť miestnosť preskúmať a vždy pri uvedení nového podnetu, napríklad pri zmene farby bublinkového valca, by mali presmerovať pozornosť. Záťažové deky alebo vaky naplnené penovými guľôčkami sa často používajú na prikrytie celého tela. Veľa z nich považuje pocit tlaku na tele za veľmi príjemný.
Počas prvého pobytu skupiny v miestnosti možno vidieť, že deti sú veľmi motivované a entuziastické z nových dojmov a sú schopné sa zapájať vplyvom zmyslových stimulov. Pri každom ďalšom pobyte sa pocit novosti postupne vytráca. Deti sa vracajú ku svojim starým prejavom: materiálov sa len dotknú a pokúšajú sa s nimi robiť niečo absurdné. Jašia sa a provokujú ostatné deti. Z tohto dôvodu je dôležité pri každom pobyte ponúknuť niečo nové, čo ich na určitú chvíľu upúta. Aby sme sa vyhli tomu, že počet stimulov a frekvencia prerušení a zmien rastie donekonečna, je nevyhnutné podnety pravidelne striedať. Najmä u hyperaktívnych detí je dôležité nepreťažovať ich nespoľahlivé vnímanie. Deti môžu byť s pomocou obrázku a príbehu prenesené do „novej krajiny“. Keď hrá nová hudba, dieťa sa dokáže usadiť a relaxovať dlhšie časové obdobie. Prítomnosť známeho terapeuta je veľmi cenná. Priamy fyzický kontakt a ďalšie intímne aktivity vedú k predĺženiu doby sústredenia a zlepšeniu sebakontroly.
Špeciálna pedagogika a rehabilitácia
Špeciálna pedagogika sa v najširšom význame radí do sústavy vied o človeku a v užšom význame do systému pedagogických vied. Tvorí samostatný vedný odbor, ktorý sa zaoberá teóriou a praxou výchovy a vzdelávania jednotlivcov so špecifickými potrebami. Pedagogika mentálne postihnutých (psychopédia) sa zameriava na teóriu a prax edukácie a (re)habilitácie osôb s mentálnym postihnutím v rôznych vekových obdobiach, s cieľom zabezpečiť optimálny rozvoj osobnosti človeka s mentálnym postihnutím, s prihliadnutím na jeho individuálne potreby a možnosti.
V kontexte Slovenska zohráva špeciálna pedagogika kľúčovú úlohu v inkluzívnom vzdelávaní a zabezpečovaní rovných príležitostí pre všetkých. Vzdelávanie detí a žiakov s mentálnym postihnutím prebieha v špeciálnych školách, špeciálnych triedach v bežných školách alebo formou individuálnej integrácie. Sociálna rehabilitácia je zameraná na podporu sociálneho začlenenia osôb s mentálnym postihnutím, rozvoj sociálnych zručností, podporu sebestačnosti a nezávislosti a umožnenie aktívneho zapojenia do života spoločnosti. Pracovná rehabilitácia sa zameriava na prípravu na pracovný život, rozvoj pracovných zručností a podporu získania zamestnania.
Intervenčné programy
Intervenčné programy zohrávajú kľúčovú úlohu v živote osôb s mentálnym postihnutím. Ich cieľom je maximalizovať potenciál jednotlivca, rozvíjať jeho schopnosti a zručnosti a umožniť mu plnohodnotné zapojenie do spoločnosti. Intervenčný program sa koncentruje na optimalizáciu jednej oblasti prostredníctvom intervencie, tzn. zameriava sa vždy na jeden proces, ktorý sa prostredníctvom techniky upevňuje alebo rozvíja. Postupuje sa od nižších kognitívnych procesov k vyšším: pozornosť, koncentrácia, pamäť, percepcia (vnímanie), kognitívna štrukturácia, inferenčné myslenie, predstavivosť, fantázia, divergentné myslenie, tolerancia nejednoznačnosti, kritické myslenie a sebareflexia.
Práca s textom sa zameriava na rozvíjanie porozumenia, motivácie k čítaniu a afektívnej roviny pri práci s aktivitami pred, počas a po čítaní textu. Rozvíjanie prediktora (kognitívneho, resp. metakognitívneho) znamená stimulovanie a podporovanie jednotlivých kognitívnych a metakognitívnych procesov. Práca s deťmi s mentálnym postihnutím je špecifická a vyžaduje si individuálny prístup, trpezlivosť a empatiu. Každé dieťa je jedinečné a potrebuje šancu posúvať sa vlastným tempom a spôsobom vnímania. Je potrebné zistiť, čo dieťa potrebuje, a prispôsobiť tomu metódy a prístupy.
Arteterapia v Detskej nemocnici UC Davis
Rozvojové a rehabilitačné metódy
V rámci komplexnej rehabilitácie sa využíva široká škála metód:
- Akrálna Koaktivačná Terapia (ACT®): Rozvíja vybrané princípy metódy R. Brunkow s cieľom napravenia zlých pohybových návykov pomocou motorického učenia. Aktivácia pohybových vzorov pri vzpore o akrálne časti končatín napomáha napriameniu chrbtice, čo umožňuje skvalitnenie posturálnych a lokomočných funkcií jedinca.
- Bazálna Stimulácia: Koncept zameraný na zmyslovú stimuláciu a pohyb s cieľom umožniť vznik nových neuronálnych spojení v mozgu a tým učenie.
- Bobath Koncept: Neurovývojová terapia indikovaná pacientom s patofyziológiou centrálneho nervového systému, ktorá pristupuje ku klientovi holisticky a zameriava sa na inhibíciu patologických a facilitáciu fyziologických pohybových vzorov.
- Kinestetická Mobilizácia: Ošetrovateľský koncept zameraný na kinestetickú podporu pohybu, ktorý umožňuje lepšie pochopiť mechanizmus ľudského pohybu a využiť pohybové rezervy chorého.
- Manuálna Medicína: Terapia porúch pohybového aparátu prostredníctvom manipulačných a mobilizačných techník, naťahovania svalov a mäkkých techník.
- Respiračná Fyzioterapia: Zameraná na zaistenie dychových funkcií, zvýšenie pohyblivosti hrudníka a odstránenie spúta z dýchacích ciest.
- Vojtova Metóda: Založená na prirodzenom vývoji pohyblivosti prostredníctvom aktivácie svalov a podpory reflexných pohybov, vhodná pre ľudí rôzneho veku.
- SM Systém: Systemické cvičenia zamerané na pohybový aparát, predovšetkým chrbticu, ktoré spájajú rehabilitačnú liečbu s prevenciou a regeneráciou.
Okrem týchto špecifických metód sa v praxi využívajú aj rôzne formy terapie umením (artetapia) a terapia zvieratami (animoterapia), ktoré zvyšujú kvalitu života ľudí so špeciálnymi potrebami alebo závažným ochorením. Tieto terapie často slúžia na sebavyjadrenie, harmonizáciu, redukciu napätia či podporu sociálnych zručností.
Sociálna a výchovná rehabilitácia
V zmysle zákona o sociálnych službách je možné v rámci sociálnej rehabilitácie poskytovať odbornú činnosť na podporu samostatnosti, nezávislosti, sebestačnosti, aktivizovanie schopností a posilňovanie návykov pri sebaobsluhe, pri úkonoch starostlivosti o domácnosť a pri základných sociálnych aktivitách. Vhodná forma poskytovania sociálnej rehabilitácie pre ľudí s mentálnym postihnutím je vzdelávanie v podobe pravidelných skupinových stretnutí (ambulantná forma), ale i semináre, sústredenia, či pobytové aktivity (pobytová forma).
Hry sú veľkou prednosťou, pretože môžu skupinu stmeľovať, sú zábavné a minimalizujú napätie. Majú svoje pravidlá, povzbudzujú k sebakontrole a k spolupráci, verbálnemu a primeranému fyzickému kontaktu. Vhodne zvolená hra môže podporiť ľudí s mentálnym postihnutím v chápaní abstraktných pojmov, akými sú dôvera a kooperácia. Diskusie vyžadujú vyjadrenie viac ako len jedného pohľadu na vec a učia účastníkov uvažovať premyslenejšie, kooperovať a reflektovať vlastné i cudzie pocity, názory, skúsenosti. Brainstorming umožňuje chrlenie myšlienok bez okamžitého hodnotenia, čo dáva možnosť vyjadriť sa každému a získať kreatívne, originálne nápady.
Dotykové aktivity, ak sú vykonávané opatrne a s rešpektovaním osobného priestoru, dokážu ľudí potešiť. Rozprávanie a načúvanie umožňuje ľuďom s mentálnym postihnutím navzájom si dávať spätné reakcie a podporuje ich v akceptovaní názorov a pocitov iných. Hranie rolí, čiže dramatizácia situácie, umožňuje vyjadriť skryté pocity, prediskutovať problémy, praktizovať empatiu a skúšať nové správanie. Relaxačné techniky upravené kapacitám účastníkov stretnutia slúžia na reflexiu dojmov, sebapoznanie či navodenie príjemnej atmosféry.
Na zabezpečenie sociálnej rehabilitácie je potrebné vytvoriť vhodné prostredie na pravidelné stretávania sa, čo znamená prevádzkové náklady, náklady na zabezpečenie techniky, komunikačné náklady a mzdové náklady. Vhodné vzdelanie či zručnosti pre človeka, ktorý vykonáva sociálnu rehabilitáciu, zahŕňajú oblasť špeciálnej pedagogiky, sociálnej pedagogiky, sociálnej práce, psychológie a pod. Nevyhnutnou súčasťou charakteristík dobrého lídra by mal byť individualizovaný a diferencovaný prístup, poznanie a spolupráca s klientom a jeho okolím, rešpektovanie noriem a hodnôt prostredia, empatia, flexibilita a tvorivosť.
Sociálna rehabilitácia ľudí s mentálnym postihnutím nie je len otázka pár stretnutí s odborníkom. Pokiaľ má splniť svoj účel, je potrebné stretávať sa kontinuálne, v zmysle celoživotného vzdelávania. Veľmi dôležité je uvedomiť si aj to, že dobré výsledky zaručuje nielen práca so samotným človekom s mentálnym postihnutím, ale aj práca s jeho rodinou prípadne iným blízkym okolím, v ktorom sa človek s MP pravidelne pohybuje. Pokiaľ ho totiž jeho prostredie nepodporuje, nepadajú snahy o jeho sociálnu rehabilitáciu na úrodnú pôdu.
tags: #terapie #mentalne #postihnuztych