Sudeckov syndróm: Komplexná rehabilitácia a liečba

Sudeckov syndróm, známy aj ako komplexný regionálny bolestivý syndróm (KRBS), je chronické bolestivé ochorenie, ktoré postihuje najmä končatiny. Charakterizuje sa intenzívnou bolesťou, opuchom, zmenami na koži a obmedzením pohyblivosti. Neliečený Sudeckov syndróm môže viesť k funkčnej strate postihnutej končatiny v dôsledku stuhnutia kĺbov, atrofie kože, šliach a svalov. Najčastejšie sa rozvíja po zranení, úraze, zlomenine alebo chirurgickom zákroku. Syndróm sa prejavuje 4 až 6 týždňov od inzultu.

Na prvý pohľad sa môže zdať, že neschopnosť tela vyliečiť poškodené tkanivo je najväčší problém pri tejto diagnóze, no to nie je celkom pravda. Základná definícia poukazuje na bolestivý stav, ktorý sa spravidla odohráva na jednom mieste (najčastejšie členkový/zápästný kĺb), a je neprimeraný intenzitou alebo trvaním oproti obvyklému priebehu regenerácie vzniknutej traumy. Klinický obraz tvorí opuch v mieste poškodenia, zmenu teploty tkaniva/kože, začervenanie, lesklosť kože, prípadne obmedzený rozsah pohybu s následnou nekrózou priľahlých tkanív. Syndróm sa môže rozšíriť aj na viaceré miesta, migrovať a napádať iné kĺbne systémy.

Etiológia a rizikové faktory

Príčina Sudeckovho syndrómu nie je úplne objasnená. Predpokladá sa, že hlavnú úlohu zohráva patologické vystupňovanie aktivity sympatického nervového systému, ktorý ovplyvňuje krvný obeh a zápalové reakcie v tele. Väčšinou sa však nájde nejaký vyvolávajúci faktor alebo spúšťač syndrómu, napríklad úraz, zápal, zlomenina či operácia končatiny. Existuje niekoľko faktorov, ktoré zvyšujú riziko vzniku Sudeckovho syndrómu. Medzi rizikové faktory patria:

• Trauma: Osoby, ktoré prekonali zranenia, úrazy alebo chirurgické zákroky, sú vystavené vyššiemu riziku vzniku Sudeckovho syndrómu.
• Pohlavie: Ženy majú vyššie riziko vzniku Sudeckovho syndrómu ako muži.
• Vek: Sudeckov syndróm sa najčastejšie vyskytuje u ľudí vo veku od 20 do 40 rokov, ale môže postihnúť ľudí v akomkoľvek veku.
• Genetická predispozícia: Existuje určitá genetická zložka, ktorá môže ovplyvniť riziko vzniku KRBS syndrómu.
• Zdravotný stav: Ľudia s určitými ochoreniami, ako sú napríklad cukrovka, autoimunitné ochorenia, reumatoidná artritída, majú zvýšené riziko vzniku ochorenia.
• Psychologické faktory: Stres, úzkosť a depresia tiež prispievajú k zvýšenému riziku.

Priebeh syndrómu a jeho štádiá

Priebeh Sudeckovho syndrómu je variabilný u každého pacienta a jednotlivé štádiá nemusia postupovať lineárne. Nie vždy sa vyskytnú všetky štádiá a u niektorých jedincov sa môže syndróm ustáliť na určitom štádiu. Rýchlosť progresie a závažnosť symptómov sú ovplyvnené liečbou a individuálnymi faktormi pacienta.

Štádium 1: Akútne

V akútnom štádiu sa zvyčajne objavujú bolesti, opuchy a zmeny kože v postihnutej oblasti. Bolesti môžu byť intenzívne a pálčivé, zatiaľ čo koža sa môže javiť teplejšia alebo studenšia na dotyk, často s červenými alebo modrými odtieňmi. Vytvorený opuch zapríčiňuje bolesť kĺbu pri pohybe a stuhnutosť kĺbu. Prvé štádium trvá do 3 mesiacov.

Štádium 2: Dystrofické

Druhé štádium je dystrofické, čo znamená, že spôsobuje poruchy výživy a látkovej výmeny buniek, tkaniva. Trvá zvyčajne do 12 mesiacov. Počas tohto štádia môže dôjsť k zvýšenej intenzite bolesti, ktorá sa stáva permanentnou. Opuchy pretrvávajú a koža začína získavať hladký, lesklý vzhľad. Okrem toho môže dôjsť k strate pohybu v postihnutej oblasti. Postihnutá oblasť je veľmi citlivá na obyčajný dotyk a nechty na prstoch sa stávajú krehkejšími.

Štádium 3: Atrofické

Posledné, atrofické štádium je charakterizované ťažkými a trvalými zmenami v postihnutej oblasti. Objavuje sa približne po jednom roku od vzniku prvých ťažkostí. Bolesti sú často neznesiteľné a môže dôjsť k trvalému obmedzeniu pohybu. Koža na postihnutej končatine je bledá, lesklá, suchá a napnutá. Súčasne dochádza k stratám kostného tkaniva a svalového tonusu. Postihnutá končatina stráca svoju funkciu.

Príznaky Sudeckovho syndrómu

Príznaky Sudeckovho syndrómu sa môžu líšiť v závislosti od štádia ochorenia, ale medzi najčastejšie patria:

• Bolesť: Intenzívna a neustála bolesť v postihnutej oblasti je najvýraznejším príznakom.
• Opuch: Neprimeraný opuch tkanív v postihnutej oblasti býva ďalším príznakom syndrómu.
• Zmeny kože: Na koži v postihnutej oblasti možno pozorovať rôzne zmeny, vrátane zmeny farby (červená, modrá), lesklého vzhľadu, suchosti alebo naopak zvýšenej vlhkosti.
• Zmeny v teplote: Teplota pokožky sa mení a pacienti pociťujú, že postihnutá oblasť je teplejšia alebo studenšia ako zvyčajne.
• Obmedzenie pohybu: Oslabenie svalov, obmedzenie pohybu a ťažkosti s kontrolou konkrétnej časti tela sú časté.
• Citlivosť: Pacienti môžu pociťovať nadmernú citlivosť voči dotyku, teplotným zmenám alebo pri miernej stimulácii.
• Funkčné obmedzenia: Sudeckov syndróm obmedzuje schopnosť vykonávať bežné denné činnosti ako je chôdza, písanie alebo používanie ruky na bežné úlohy.
• Psychologické symptómy: Niektorí pacienti trpia úzkosťou, depresiou a inými psychologickými problémami v dôsledku chronických bolestí a obmedzení.

Diagnostika

Diagnostika Sudeckovho syndrómu vychádza z podrobnej anamnézy a dôkladného fyzikálneho vyšetrenia. Ostatné diagnostické testy sú pomocné.

• Anamnéza: V anamnéze venujeme špeciálnu pozornosť iniciálnej traume, začiatku príznakov, časovému priebehu ochorenia, distribúcii a kvalite bolesti a všetkým neurologickým príznakom.
• Fyzikálne vyšetrenie: Základom je neurologické vyšetrenie. Podrobným vyšetrením je potrebné zistiť stupeň a distribúciu senzorických príznakov a motorických symptómov.
• Zobrazovacie vyšetrenia: Z iných vyšetrení možno použiť RTG vyšetrenie, 3-fázovú kostnú scintigrafiu alebo denzitometriu na zisťovanie kostných zmien, ako sú resorpcia kosti, demineralizácia a osteoporóza.
• Psychologické vyšetrenie: V prípade, že pacienti majú príznaky depresie či úzkosti, potrebné je doplniť psychologické vyšetrenie.

Terapia Sudeckovho syndrómu

Základom liečby je účinná kontrola bolesti, odstránenie vegetatívnych zmien a obnova porušenej hybnosti. Prvotným cieľom je úprava porušenej mikrocirkulácie.

Medikamentózna liečba

• Mikešova zmes: V akútnej a dystrofickej fáze sa používa tzv. Mikešova zmes, pozostávajúca z chlorpromazinu, dosulepinu, xantinolnikotinátu a dihydroergotoxinu, na úpravu narušenej mikrocirkulácie a vegetatívnych zmien, utíšenie bolesti a obnovenie spánku.
• Nesteroidné antiflogistiká: Možno použiť lokálne pri drenážnych masážach postihnutých končatín.
• Kortikoidy: Systémové podanie kortikoidov pôsobí pozitívne na bolesti a vazomotorické prejavy, je potrebné podávať ich niekoľko týždňov.
• Kalcitonín a bisfosfonáty: Tieto látky sa používajú na zabránenie úbytku kostí. Existuje celý rad spôsobov, ako Sudeckov syndróm liečiť. Dostatočnú evidenciu dôkazov nachádzame v podaní bifosfonátov, kalcitonínu, ketamínu alebo kortikosteroidov. Kalcitonín je hormón, ktorý znižuje množstvo vápnika v krvi. Vápnik je jeden z hlavných pomocníkov pri prenose nervového vzruchu.

Invazívne postupy

• Sympatikové gangliové a postgangliové blokády s podaním lokálneho anestetika, prípadne aj klonidínu.
• Pri postihnutí hornej končatiny je účinná blokáda ganglion stellatum alebo hlboká cervikálna blokáda.
• Pri postihnutí dolnej končatiny sú výhodné epidurálne blokády, kaudálne blokády.
• Pri periférnych nervoch sa vykonáva kontinuálna regionálna blokáda nervu.
• Elektrická stimulácia miechy.

Fyzikálna terapia a rehabilitácia

Fyzikálna liečba a rehabilitácia zohrávajú kľúčovú úlohu v liečbe Sudeckovho syndrómu. V akútnej fáze sa vyžaduje pokoj na lôžku, studené obklady, polohovanie končatiny, izometrické kontrakcie svalstva. Po ústupe bolestí sa zvyšuje intenzita pohybovej terapie. V mnohých prípadoch nie je pre telo problém vysporiadať sa s viacerými druhmi poškodenia tkaniva. Liečebné procesy v prípade kostných, svalových, šľachových či väzivových tráum prebiehajú, najmä u mladých jedincov, veľmi efektívne, rýchlo a kvalitne. Pri Sudeckovom syndróme tomu tak nie je.

V rannom štádiu ochorenia je dôležité znehybnenie vo funkčnej polohe, vyloženie končatiny hore a mierne chladenie (bez ľadu alebo studených zábalov). V pokročilom štádiu je dôležitá zodpovednosť samého pacienta a aktívny prístup k terapii. V chronickom štádiu sa využíva aktívna liečebná gymnastika, strečingové cvičenia, manuálne techniky na mobilizáciu, PNF, funkčná pohybová náuka podľa Kleinvogelbacha, funkčný tréning podľa Brügera a školenie držania tela.

Dôkazy o zlepšení zdravotného stavu nachádzame aj v oblasti fyzioterapie, avšak chýbajú presne stanovené rehabilitačné programy, vďaka ktorým by bol zber dát jednoduchší a závery presnejšie. Je veľmi ťažké vytvoriť jeden koncept, ktorý by sa dal zovšeobecniť na všetkých ľudí liečených pri Sudekovi. To sa však netýka TENS prúdov (transkutánna elektrická stimulácia nervov).

Ako fyzioterapeuti môžeme v terapii použiť širokú škálu techník od odporového cvičenia, cez mäkké techniky a mobilizácie, až po lymfodrenáž a polohovanie. Manuálna lymfatická drenáž, elektroterapia (TENS prúdy), liečebná gymnastika (opatrne a počas chladenia), ergoterapia sú tiež súčasťou komplexnej liečby.

V rámci terapií sa používa aj prvá bezbolestná fokusovaná rázová vlna. Medicínsky prístroj Limfa® Therapy pomáha liečiť osteoartikulárne ochorenia a problémy vyplývajúce z chirurgických zákrokov. Elektroliečba je účinná pri znižovaní akútnej a chronickej bolesti bez potreby liečiv. Vo FYZIO KLINIK používame dva druhy magnetoterapie, magnetický kruh a magnetická podložku ORION, ktoré vieme zapožičať aj na domácu liečbu. Magnetoterapiu používame pri liečbe akútnych či chronických problémoch pohybového aparátu. Ide o bezbolestnú prístrojovú terapiu, ktorá využíva mechanické vlastnosti zvukových vĺn s vysokou frekvenciou. Kineziotejping používame ako doplnkovú metódu liečby v rámci fyzioterapie. Cieľom tejpingu je obmedziť pohyb zranených kĺbov alebo kompresia mäkkých tkanív za účelom zníženia opuchov.

Ďalšie možnosti liečby

• Psychoterapia: Morbus Sudeck znamená kvôli nepredvídateľnému priebehu, ťažkej ovplyvniteľnosti a silným bolestiam veľkú duševnú záťaž. Odporúča sa dodatočná psychoterapeutická starostlivosť.
• Komplementárne metódy: Feldenkraisova terapia, neurálna liečba, homeopatia a akupunktúra.
• Prírodné prostriedky: Kurkuma pôsobí ako prírodný liek proti bolesti. Obsahuje zlúčeninu zvanú kurkumín, ktorá je známa pre svoje protizápalové vlastnosti. Je nutné zachovať si zdravé stravovanie, aby sa zabránilo konzumácii akýchkoľvek potravín, ktoré môžu prispievať k zápalu.

Dôležitosť včasnej diagnostiky a liečby

Ako to už býva zvykom, aj v tomto prípade je dôležitá včasná diagnostika (ideál do 3 mesiacov) s ešte včasnejšou liečbou. Neutíchajúca bolesť, dystrofia až nekróza kostí, svalov alebo nervov nie je sranda, o to viac, pokiaľ sa jedná o progresívne ochorenie. Včasná diagnostika a liečba sú rozhodujúce pre zlepšenie prognózy Sudeckovho syndrómu. Liečba by mala byť komplexná a individualizovaná, zameraná na kontrolu bolesti, obnovenie funkcie a zlepšenie kvality života pacienta.

Klinickými štúdiami bol opakovane preukázaný priaznivý vplyv podávania vitamínu C na zníženie rizika vzniku KRBS, a to pri dávkovaní 500 mg denne po dobu 50 dní. Meta-analytická štúdia z roku 2013 potvrdila signifikantnú účinnosť aj bezpečnosť užívania vitamínu C v týchto dávkach.

Pri Sudeckovom syndróme je dôležité si uvedomiť, že aj napriek nezdaru tela liečiť poškodené tkanivo, pokračuje vo svojej činnosti. Štúdie potvrdzujú, že chronická bolesť vplýva najmä na nervový systém. Ak nami opisovaný stav trvá príliš dlho, nervy začnú byť senzibilizované. Nociceptívne neuróny budú reagovať prehnane/neprimerane = centrálna/periferná senzibilizácia. Je zaujímavosťou, že na končatinách u ľudí s diagnostikovaným Sudekom, môžu byť hladiny noradrenalínu (ktorý cievy sťahuje!) nižšie, ako na zdravej. A aj napriek tomuto faktu dochádza k vazokonstrikcii. Neutíchajúci zápalový proces sprevádzaný opuchom, s čiastočným poškodením nervových dráh môže mať dopad na mozgovú plasticitu.

tags: #sudeckov #syndrom #rehabilitacia