Komplexná starostlivosť o pacienta po mozgovej porážke: Cesta k plnohodnotnému životu

Náhla cievna mozgová príhoda (CMP), ľudovo nazývaná mŕtvica či porážka, je udalosť, ktorá dokáže zmeniť život z minúty na minútu. Z plne fungujúceho človeka sa stáva človek do veľkej miery odkázaný na pomoc iných. V civilizovaných krajinách postihuje ročne najmenej troch ľudí z tisícky a je treťou najčastejšou príčinou smrti a najčastejšou príčinou trvalej invalidity ľudí po päťdesiatke. Mozgová príhoda nanešťastie nepostihuje len fyzickú stránku človeka, ale poväčšine aj psychickú.

Návrat z nemocnice domov je pre každého pacienta veľkým míľnikom. Práve v známom prostredí, obklopený láskou svojich blízkych, má telo najväčšiu šancu načerpať novú silu. Starostlivosť o pacienta po náhlej cievnej mozgovej príhode je dlhodobý proces, ktorý si vyžaduje spoluprácu multidisciplinárneho tímu vrátane lekárov, sestier, fyzioterapeutov a logopédov.

Typy a prejavy cievnej mozgovej príhody

Mozgová príhoda môže byť spôsobená buď nedokrvením (isémiou), kedy hovoríme o ischemickej CMP, alebo krvácaním, vtedy hovoríme o hemoragickej CMP. Samostatné a špecifické je krvácanie do mozgových obalov, tzv. subarachnoidálne krvácanie.

Prejavy CMP sú rôznorodé a závisia od rozsahu a miesta poškodenia mozgu. Môžu zahŕňať:

• Slabosť, ochrnutie polovice tela.
• Poruchy prehĺtania.
• Poruchy reči.
• Bolesti hlavy, nauzea, zvracanie.
• Strata svalového tonusu: nemožnosť normálnych kontrolovaných pohybov.
• Inkontinencia.
• Poruchy vnímania a strata zmyslového rozlišovania (problémy s hmatom, zrakom, sluchom, rečou, čuchom a rovnováhou).
• Psychologické a emocionálne problémy.
• Objavenie sa depresie, úzkosti, zmeny nálady.
• Problémy s chápaním - postihnutie pamäti, sústredenia a pod.

Sociálne následky CMP vedú k izolácii v rámci rodiny, spoločnosti a zníženiu príjmov v rodine.

Starostlivosť o pacienta po mozgovej príhode

Starostlivosť o pacienta s CMP je náročná a dlhodobá, a preto je dôležité hneď na začiatku získať ho pre aktívnu spoluprácu. Aktívna spolupráca a dôvera je základom úspešnej liečby a rehabilitácie.

Hygienická starostlivosť

Hygiena by sa mala vykonávať dvakrát denne a po každom znečistení. V závislosti od poruchy funkcie a celkového stavu pacienta sa vykonáva ranná a večerná toaleta na lôžku, pri umývadle alebo v sprche. Od začiatku je dôležité zapájať pacienta do starostlivosti o seba, v prípade potreby ho umyjeme alebo len asistujeme.

Zdravou hornou končatinou (HK) si umyje tvár (oči, uši, zuby - DÚ), trup, dolné končatiny (DK), potom mu dáme žinku na chorú HK a umývame zdravú HK, umyjeme chrbát a nakoniec si pacient zdravou HK umyje zadok a genitálie. Raz týždenne je nutné vykonať celkový kúpeľ vrátane umytia vlasov a ostrihania nechtov. U mužov sa odporúča holenie dva až trikrát týždenne, pokiaľ to sami nezvládnu.

Pri toalete si všímame celistvosť kože, zaparené miesta a podľa potreby ošetrujeme vhodným krémom. Ležiacich pacientov pravidelne masírujeme masážnym krémom, hlavne miesta vystavené väčšiemu tlaku, čím predchádzame dekubitom (preležaninám).

Lôžko pacienta a osobná bielizeň musia byť vždy čisté a suché, posteľná plachta napnutá, aby sa koža neotlačila a nevznikli dekubity. Pokiaľ je pacient inkontinentný, je možnosť používať jednorázové pomôcky „pampers“ - ošetrujúci lekár ich môže doporučiť do prepúšťacej správy. Ak má pacient permanentný katéter (PK), je potrebné pravidelne odpúšťať moč každé štyri hodiny a kontrolovať jeho priechodnosť. Raz za 21 dní je nutná výmena PK na urologickej ambulancii. Ak pacient používa na močenie močovú fľašu, podložnú misu alebo toaletnú stoličku, je potrebné požiadať o jej predpísanie na recept.

Starostlivosť o stravovanie a príjem tekutín

Pri ošetrovaní chorých s CMP jedným zo sprievodných javov ochorenia môže byť porucha prehĺtania, preto musíme byť opatrní pri ich kŕmení, lebo môže dôjsť k vdýchnutiu potravy do dýchacích ciest, s komplikáciou zápalu pľúc. Často takýchto pacientov v akútnom štádiu kŕmime sondou.

Sondovú stravu podávame Janetovou striekačkou a podávame ju do žalúdočnej sondy (ŽS) zavedenej cez nosovú dierku priamo do žalúdka. Po podaní stravy sa ŽS prepláchne horkým čajom. Príjem tekutín za 24 hodín je dva litre. Výmena ŽS je po 21 dňoch, alebo pri nefunkčnosti. Niekedy sa priamo do žalúdka zavádza PEG (trvalá sonda zavedená priamo do žalúdka cez stenu žalúdka); stravovanie je také isté ako u ŽS. Pravidelne kontrolujeme okolie PEGu, pri toalete ho vždy pootočíme a podľa potreby pri zaparení kože pod PEG lokálne aplikujeme framykoin masť, prípadne 1% Betadine, na komplikáciu upozorníme lekára.

Pri stravovaní pacienta vysadíme do sedu na posteli, alebo ho posadíme do kresla. Pacient sa opiera o stôl, trup je vzpriamený, postihnutá ruka je natiahnutá na stole, rameno smeruje dopredu, lakeť je na stole. Ak má pacient problémy s hryzením, žuvaním, podávame stravu tekutú prípadne kašovitú. Ak podávame stravu racionálnu, jedlo pokrájame, aby sa mohol zdravou rukou samostatne najesť. V akútnom štádiu je nutné pacientovi asistovať (viesť mu ruku, dokŕmiť ho) pri stravovaní. Postupne ho viesť k samostatnosti a zapájaniu aj chorej ruky. Na pitie používame šálku s uchom pre lepší úchop, prípadne slamku. Denne je nutné vypiť dva litre tekutín. Do jedálneho lístka zaraďujeme dostatok ovocia, zeleniny, dbáme na správnu kalorickú a biologickú hodnotu potravy a jej pestrosť.

Polohovanie pacienta

Správne polohovanie tela je mimoriadne dôležité predovšetkým v akútnej fáze CMP. Dobré polohovanie pomáha:

• Zabrániť spasticite až kontraktúram.
• Zabrániť bolestivým pleciam.
• Predchádzať preležaninám.
• Predchádzať problémom s obehom (krvným aj lymfatickým).
• Posielať do mozgu normálne povely.
• Podporovať rozpoznanie a uvedomenie si postihnutej strany.

Pacienta polohujeme každé dve hodiny a striedame polohy na chrbte, oboch stranách a bruchu. Pri zmene polohy pacienta premasírujeme miesta vystavené najväčšiemu tlaku masážnym gélom. Postupne začíname vysadzovanie na lôžku - posadzovanie na lôžku so spustenými nohami z lôžka (chodidlá musia byť rovno na podlahe, koleno a členok ohnuté v 90-stupňovom uhle), posadzovanie do kresla, nácvik stoja a rovnováhy a nácvik chôdze. Polohu pacienta udržujeme pomocou vankúšov, vatových venčekov, prestieradiel a drevených debničiek. Lôžko pacienta vybavíme bočnicami, hrazdičkou pre uľahčenie pohybu, lebo po správnom pasívnom polohovaní sa pacient začne polohovať na lôžku sám.

Správne polohovanie zahŕňa udržiavanie ramenného a stehenného kĺbu smerom dopredu, noha je mierne otočená dovnútra, chodidlo smeruje hore, coxa, koleno mierne ohnuté a horná končatina je otočená von, dlaň je otvorená, prsty a palec natiahnuté, ruka v naznačenej dorzálnej flexii. Pri zvýšenom svalovom napätí ruky, do ruky pacienta môžeme vložiť valček (zrolovaný uterák), alebo použijeme dlahu, v ktorej je ruka vo funkčnej polohe. Pri posadzovaní trup musí byť vzpriamený, preto pacient musí byť dobre podložený vankúšmi. Rameno je ťahané dopredu, pričom paža je vytočená von a natiahnutá. K pacientovi vždy pristupujeme a akúkoľvek asistenciu poskytujeme z postihnutej strany. Hovorte k nemu tiež z postihnutej strany, váš hlas mu bude stimulovať jeho sluch a zrak, čím dostáva dôležitú zmyslovú stimuláciu.

Pri nácviku stoja si pacient musí osvojiť správnu polohu v stoji. To znamená, že váha tela musí byť prenášaná cez pätu, pričom celé chodidlo je na podlahe a smeruje rovno dopredu, koleno je mierne ohnuté, stehenný kĺb smeruje dopredu. Na požiadanie vás rehabilitačná sestra naučí správne postupovať pri polohovaní pacienta po CMP, pred následným prepustením do domácej starostlivosti.

Rehabilitácia

Včasná rehabilitácia pacientov po CMP zvyšuje šancu na hodnotný život. Rehabilitácia začína pasívnou mobilizáciou. So zlepšujúcimi sa schopnosťami bude pohyb stále aktívnejší, ale pacient ešte stále bude potrebovať asistenciu. S ďalším zlepšovaním vykonáva aktívne pohyby - vôľou kontrolované pohyby, až nakoniec bude schopný pohybovať končatinou a udržať ju v priestore. Nevyhnutnosťou je vykonávanie liečebnej rehabilitácie dostatočne dlho a často.

• Všetky postihnuté kĺby sa musia pasívne pohybovať vo všetkých smeroch a v normálnom pohybovom rozsahu. Pohyb vykonávať pomaly a jemne. Zvýšenú pozornosť od prvých dní po CMP je nutné venovať ramenu a coxe.
• Správne polohovanie coxy a ramena musí pokračovať aj behom cvičenia. Ak cvičíte hornou končatinou (HK), dolnú končatinu (DK) musíte správne napolohovať a opačne.
• Človek sa musí naučiť sám vykonávať pohyb a to tak, že zopne ruky, dlane sa dotýkajú, prsty sú oddelené, ruky dvíha cez hlavu a tento pohyb vykonáva viackrát za deň, alebo pohybuje ramenami zo strany na stranu.
• Tak isto musí precvičovať coxy, kolená a všetky kĺby podľa edukácie rehabilitačného pracovníka, musí sa naučiť vykonávať aktívne pohyby a tieto vykonávať viackrát počas dňa.
• Naučí sa pretáčať z jednej strany na druhú na lôžku.
• Naučí sa posadzovať z ľahu do sedu.
• Naučí sa aktívne cvičiť v sede.
• Naučí sa vstávať zo sedu.
• Učí sa správny nácvik chôdze.

Robotická rehabilitácia

Pri rehabilitácii pacientov po náhlej cievnej mozgovej príhode účinne pomáhajú aj robotické prístroje. Účinné sú najmä pri nácviku opakovaných pohybov, ktoré poškodeným končatinám vracajú silu a tzv. pohybovú pamäť. Robotické prístroje dnes pokrývajú rôzne oblasti rehabilitácie: existujú roboty na nácvik chôdze (ako Lokomat), robotické systémy na cvičenie ruky a úchopu, senzomotorické prístroje na rovnováhu a koordináciu, či dokonca virtuálna realita pre kognitívny tréning a motiváciu pacienta. Napríklad moderný robotický systém Lokomat umožňuje pacientom po mozgovej príhode bezpečne trénovať chôdzu vďaka závesnému systému a pohyblivým ortézam na nohách. Pacient môže na tomto prístroji prejsť stovky až tisíce krokov počas jedinej terapie, čo predstavuje pre mozog obrovskú stimuláciu.

Klinika Levita patrí medzi priekopníkov robotickej rehabilitácie na Slovensku, kde majú k dispozícii najmodernejšie prístroje a najväčší počet rehabilitačných robotov. Robotické terapie sa tu kombinujú vždy s prácou skúseného fyzioterapeuta, ktorý pacienta pripraví, nastaví prístroj na mieru jeho potrebám a celú terapiu vedie. Spojenie robota a človeka prináša najlepšie výsledky - robot zvládne intenzívnu fyzickú prácu a precíznosť, kým fyzioterapeut dohliada na správny priebeh a motivuje pacienta. Vďaka tomu dokážu klienti po mozgovej príhode rýchlejšie získať späť pohyblivosť, lepšiu koordináciu a stabilitu, čo výrazne zlepšuje kvalitu ich života. Je dokázané, že pacienti, ktorí absolvujú roboticky asistovaný tréning chôdze popri bežnej rehabilitácii, majú vyššiu šancu opäť chodiť samostatne.

Okrem nácviku chôdze roboty pomáhajú aj pri iných funkciách: existujú systémy na robotickú rehabilitáciu ruky a prstov, ktoré pomáhajú obnoviť úchop a jemnú motoriku, robotické dynamické ortézy na cvičenie ramena a lakťa, či inteligentné trenažéry rovnováhy. V Levite využívajú taktiež virtuálnu realitu - napríklad pacient počas chôdze na Lokomate vidí pred sebou na obrazovke virtuálny park a zbiera predmety, čo ho motivuje viac sa snažiť a zároveň precvičuje mozgové centrá pozornosti. Táto gamifikácia rehabilitácie vie prebudiť súťaživosť a radosť z tréningu aj u ľudí, ktorí sú inak apatiční a deprimovaní.

Učenie samostatnosti v bežných denných aktivitách

Najvyšším cieľom rehabilitácie je pomôcť pacientovi tak, aby bol schopný sám vykonávať čo najviac aktivít bežného života. A dosiahne to vtedy, keď:

• Od začiatku ho budete viesť k tomu, aby každodennú činnosť vykonával za použitia normálnych pohybových vzorov, pričom tiež stimulujeme jeho zmysly.
• Spoločne sa snažte riešiť rôzne problémy, ktoré môžu nastať napr. pri vyzliekaní, umývaní, obliekaní, používaní toalety, pri stolovaní.
• Uistite sa, že pacient vykonáva zmysluplnú činnosť.
• Môžete asistovať pri manipulácii s predmetom. Veďte jeho ruku pomocou svojej ruky, ktorú na ňu položíte.
• Môžete viesť a kontrolovať celé jeho telo z jeho postihnutej strany.
• Musí sa naučiť používať čo najviac postihnutú ruku pri všetkých domácich prácach (utieranie prachu, umývanie riadu, pranie atď.). Tieto činnosti sú dôležité pre znovunadobudnutie pohybu ale aj pre zlepšenie hmatových vnemov.
• Musia sa podieľať na rodinnom živote, hrách, nesmú sa odstrkovať do kúta.

Na požiadanie vás rehabilitačná sestra naučí správne postupovať pri rehabilitovaní pacienta po CMP, pred následným prepustením do domácej starostlivosti. V spolupráci s rehabilitačným pracovníkom prakticky ukážeme, ako správne polohovať, posadzovať, postavovať pacienta s CMP. Rehabilitačná sestra vám ukáže základné rehabilitačné cvičenia a nácvik chôdze. Ak si sami v začiatkoch po prepustení pacienta netrúfate na tieto úkony, je možné pokračovať v rehabilitovaní cestou ADOS (agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti).

Psychologická a emocionálna podpora

Človek po CMP môže mať problémy s kontrolou svojich emócií, napr. môže sa stať veľmi citlivým, ľahko sa rozčúli, rozplače, rozosmeje, často sa objavuje skľúčenosť, depresia, úzkosť, strach. Okrem týchto ťažkostí môžu byť poruchy reči, psychologické problémy, poruchy intelektu, problémy v zamestnaní, sociálne a rodinné problémy. V prvom rade sa snažte vcítiť do jeho problémov. Ignorujte nevhodné správanie a podporujte vhodné správanie. Nenechávajte ho osamote. Hovorte s ním aj keď si myslíte, že vás nepočuje alebo nechápe. Psychologická podpora je veľmi dôležitá u pacientov, ktorí majú komunikačné problémy.

Pri každom vážnom ochorení je bežnou reakciou smútok a pocit beznádeje. Niekedy však môže byť trvalá porucha nálady i priamym dôsledkom poškodenia mozgu mozgovou príhodou. Pacienti sú často deprimovaní, keďže majú nové telesné obmedzenia a mnohé aktivity odrazu nemôžu vykonávať. Pri vhodnej podpore okolia alebo pri intervencii zo strany rehabilitačného tímu a lekárov je možné prechodnú smutnú náladu zlepšiť. Ak sa však stav napriek týmto pokusom nezlepšuje, je namieste odborná psychiatrická resp. psychoterapeutická starostlivosť. Depresia totiž môže negatívne ovplyvniť telesnú výkonnosť i schopnosť rehabilitácie. Dôležité je prekonať ostych a obavy a svoje pocity neskrývať, ale naopak hovoriť o nich s odborníkmi.

Prevencia budúcich mozgových príhod

Hrozba recidívy nemusí byť zažehnaná. Odhaduje sa, že vo viac ako 15 percentách prípadov vzniká opakovaná príhoda do jedného roka. Stopercentná záruka neexistuje, no existuje rad odborných odporúčaní, ktoré môžu byť účinnou prevenciou.

• Do jedálnička sa musí dostať čerstvé ovocie a zelenina v počte päť porcií denne.
• Vhodné je konzumovať len chudé mäso, maximálne dvakrát týždenne, a uprednostňovať ryby.
• Čo sa týka mliečnych produktov, odporúčajú sa 2 - 4 porcie denne. Môže to byť mlieko, jogurt alebo syr.
• Pri slaných pokrmoch je dôležité obmedziť konzumáciu soli, pri sladkých zasa znížiť príjem potravín s umelo pridanými cukrami a náhradnými sladidlami.
• Zamerať sa treba na zdravé tuky a oleje, v množstve 5 - 8 polievkových lyžíc denne.

Nezabúdajte na kontroly a preventívne prehliadky u lekárov. Zameriavajú sa najmä na sledovanie krvného tlaku a hladiny cukru v krvi. Nevyhnutné je pravidelné užívanie predpísaných liekov a, samozrejme, rehabilitačná liečba, teda pohyb. Pre zabezpečenie lepšieho zdravia je tiež potrebné vylúčiť fajčenie a pitie alkoholu.

tags: #starostlivost #po #mozgovej #porazke