Komplexná starostlivosť o tracheostomickú kanylu a pacienta s tracheostómiou

Tracheostómia je chirurgický výkon, pri ktorom sa vytvára umelý otvor v priedušnici, ktorý vyúsťuje na povrch tela. Tento postup sa vykonáva za účelom zabezpečenia priechodnosti dýchacích ciest u pacientov, ktorí potrebujú dlhodobú umelú pľúcnu ventiláciu alebo majú obštrukciu dýchacích ciest. Cieľom tohto článku je poskytnúť podrobný návod na starostlivosť o tracheostomickú kanylu a informácie o celkovej starostlivosti o pacientov s tracheostómiou.

Tracheostómia je chirurgický zákrok, pri ktorom sa v prednej stene priedušnice vytvorí otvor umožňujúci dýchanie cez tracheostomickú kanylu. Priedušnica je väzivovo-svalová rúra, ktorá zabezpečuje distribúciu vzduchu a zúčastňuje sa na dýchaní. Na rozdiel od fyziologického dýchania nosom a ústami, vzduch vstupuje do dýchacích ciest bez prirodzeného filtrovania, ohrevu a zvlhčovania. A to má svoje dôsledky.

Čo je tracheostómia?

Tracheostómia je chirurgický zákrok, pri ktorom priedušnica umelo vyúsťuje na koži, teda na povrchu tela. Robí sa kvôli zaisteniu priechodnosti dýchacích ciest pacientov s predpokladom dlhodobej umelej pľúcnej ventilácie. Tracheostómia je plánovaný alebo akútny výkon na zaistenie priechodnosti dýchacích ciest po endotracheálnej intubácii (zaistenie priechodnosti dýchacích ciest zavedením pružnej trubice do priedušnice). Dôvodom je predpokladaná dlhodobá intubácia a predchádzanie vzniku komplikácií na základe dlhodobej tracheálnej intubácie. Akútna (urgentná) tracheostómia sa vykonáva pri takmer úplnom obmedzení priechodnosti hrtana (obštrukcia hrtana), keď pacientovi nie je možné zaviesť endotracheálnu kanylu.

Indikácie pre tracheostómiu

Lekár indikuje tracheostómiu v prípade obštrukcie dýchacích ciest (laryngotracheálna obštrukcia), ku ktorej dochádza vinou zápalového, nádorového alebo neurogénneho poškodenia tohto orgánu.

Medzi hlavné indikácie patria:

• Obštrukcia dýchacích ciest: Zúženie alebo upchatie dýchacích ciest nádorom, zápalom alebo cudzím telesom. Pri zúžení alebo upchatí dýchacích ciest nádorom pacient pociťuje sťažené dýchanie alebo dusenie.
• Nádory hrtana a hltana: Tieto nádory patria medzi najčastejšie indikácie tohto zákroku. Pri nádore v dutine ústnej alebo v hltane alebo pri zúžení hornej časti tráviacej cesty útlakom zvonku je sťažený až nemožný prechod potravy do žalúdka.
• Obrna nervov inervujúcich hrtan: Poškodenie nervov, ktoré ovládajú hrtan, môže viesť k problémom s dýchaním a prehĺtaním.
• Úrazy hrtana: Popáleniny, poleptania alebo iné poranenia koreňa jazyka a ústnej spodiny môžu vyžadovať tracheostómiu.
• Vrodené anomálie: Niektoré vrodené vady dýchacích ciest si vyžadujú tracheostómiu.
• Dlhodobá umelá pľúcna ventilácia: Veľmi často je indikáciou nutnosť umelej pľúcnej ventilácie kvôli dlhodobej ventilačnej podpore dýchania. Dôvodom je predpokladaná dlhodobá intubácia a predchádzanie vzniku komplikácií na základe dlhodobej tracheálnej intubácie.
• Odsávanie bronchiálnych sekrétov: Neurologické ochorenia s poruchou vykašliavania (ALS, CMP, poranenie miechy), chronické ochorenia s nadmerným hlienom.
• Ostatné: Paliatívna liečba (napr. obštrukčné nádory), po niektorých ORL operáciách ako dočasné zabezpečenie dýchania.

Typy tracheostómií

Podľa dĺžky využitia „umelého vývodu priedušnice” rozlišujeme tracheostómiu dočasnú a trvalú:

• Dočasná tracheostómia: Lekár uvažuje o dočasnej tracheostómii za predpokladu, že po určitom čase kanylu odstráni a tracheostómia sa uzavrie, tak sa obnoví pôvodný mechanizmus dýchania. Ide o pacientov na dlhodobej umelej pľúcnej ventilácii alebo po čiastočnom odstránení hrtana.
• Trvalá tracheostómia: Trvalá tracheostómia sa vykonáva u pacientov po úplnom odstránení hrtana, napríklad pre zhubný nádor tohto orgánu.

Chirurgické techniky

Rozlišujeme klasickú chirurgickú techniku a punkčnú dilatačnú tracheostómiu. Pri voľbe techniky lekár zvažuje celkový stav pacienta a anatomické pomery krku.

• Klasická chirurgická technika: Je výkon v operačnej sále v celkovej anestéze. Pri operácii leží pacient na chrbte s mierne zaklonenou hlavou. Kožný rez je vedený vertikálne, no častejšie horizontálne. Priedušnica sa otvára medzi jej 2. až 4. prstencom.
• Punkčná dilatačná tracheostómia: Princípom je prepichnutie priedušnice ihlou a rozšírenie mäkkých tkanív krku s následným zavedením tracheostomickej kanyly. Táto metóda je časovo menej náročná, nevyžaduje prevoz pacienta do operačnej sály a je aj finančne menej náročná.

Starostlivosť o tracheostómiu

Starostlivosť o tracheostómiu je nevyhnutná pre prevenciu infekcií a zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest. Odchodom z nemocnice sa starostlivosť nekončí, len sa mení prostredie. Doteraz boli nablízku lekári, teraz sa oporou stáva rodina. A práve táto zodpovednosť si vyžaduje nielen zručnosti, ale aj pochopenie širšieho kontextu, čo si všímať a prečo sú určité kroky dôležité, aby ste získali v starostlivosti o svojho blízkeho potrebnú istotu.

Fixácia kanyly

Kanyla musí byť vždy bezpečne fixovaná, ideálne obväzom. Obväz by mal byť vymenený pri každej výmene kanyly. Uistite sa, že fixačný obväz neškrtí, ale zároveň drží kanylu na mieste. Ideálne je, ak medzi kožou a obväzom zostane priestor na hrúbku jedného prsta.

Hygiena

Pri starostlivosti o tracheostómiu je nevyhnutná zvýšená hygiena, pretože vstupujete priamo do dýchacích ciest, čo si vyžaduje zvýšenú hygienu opatrovanej osoby i vás. Hygiena rúk je absolútna priorita pred každým kontaktom s tracheostomickým zariadením.

Výmena kanyly

Kanylu by mala vymieňať sestra minimálne raz denne. Vložka do kanyly sa mení aj niekoľkokrát denne, podľa znečistenia. Je vhodné ju vpraviť do kanyly čo najskôr, aby sa hlieny neusádzali na jej vnútornej strane a neupchávali ju. Preto je potrebné mať vždy pripravenú čistú a suchú náhradnú vložku.

Potrebné pomôcky:

• nožnice
• čistá kanyla so zavádzačom a gumenou podložkou
• obväz alebo šnúrky
• vložka do kanyly
• miska s dezinfekčným roztokom
• gázové sterilné štvorce
• nádoba s vodou a dezinfekčným mydlom
• liečivá na ošetrenie okolia stómie (masti, krémy a pod.)
• navlhčený gázový štvorček

Všetky tieto pomôcky si pripravte tak, aby ste ich mali na dosah.

Postup výmeny kanyly:

1. Prestrihnite fixačný obväz.
2. Vyzvite opatrovanú osobu, aby mierne zaklonila hlavu.
3. Opatrne vyberte kanylu zo stómie a namočte ju do dezinfekčného roztoku (môžete pridať aj saponát).
4. Očistite a ošetrite stómiu suchou sterilnou gázou, ktorú následne navlhčite vo vode s dezinfekčným mydlom a zotrite hlieny a nečistoty z okolia. Dbajte na to, aby do stómie nenatiekla voda!
5. V prípade potreby aplikujte na okolitú kožu liečivá predpísané lekárom alebo krémy na zapareniny (napr. calcium panthotenicum). O aplikácii sa poraďte so sestrou špecialistkou alebo lekárom.
6. Zavádzačom opatrne zaveďte novú (čistú) kanylu pod uhlom 45 stupňov počas nádychu opatrovanej osoby. Pred zavedením môžete koniec kanyly zľahka potrieť lubrikantom alebo olejom.
7. Vytiahnutú kanylu očistite kefkou aj zvnútra. Osvedčilo sa aj použitie zubnej pasty. Dôkladne ju opláchnite pod tečúcou vodou, a ak ide o kovovú kanylu, vyvarte ju.
8. Vložku vytiahnite z kanyly a vložte do dezinfekčného roztoku. Potom do kanyly nasuňte čistú vložku a upevnite ju.

Starostlivosť o okolie stómie

Koža okolo tracheostómie by mala byť udržiavaná čistá a suchá. Používajte jemné mydlo a vodu, a dôkladne osušte. Je možné použiť aj špeciálne prípravky na ochranu kože. Pri čistení stómy sa postupuje od stredu smerom von, vždy novým gázovým tampónom namočeným v sterilnom fyziologickom roztoku. Pokožka okolo stómy sa kontroluje na príznaky začervenania, opuchu alebo zápachu. Ktorýkoľvek z týchto príznakov si vyžaduje konzultáciu s lekárom.

Okolie stómie môže byť podráždené alebo krvácať. V takom prípade kožu umyte dezinfekčným mydlom a aplikujte krémy proti zapareninám (napr. calcium panthotenicum). Ak problém pretrváva, kontaktujte lekára.

EuroTec B.V. ponúka pásky vyrobené z prírodnej hydrokoloidnej hmoty, ktorá nedráždi pokožku. Sú vhodné aj pre veľmi citlivú pokožku, a to novorodencov a detí. Zaisťujú šetrnú fixáciu pomôcky nielen na rovnom povrchu, ale aj v kožných záhyboch, na oblej aj vpadnutej brušnej stene (pruh, obezita, prolaps). Chránia okolie stómie pred mechanickým dráždením. Hydrokoloidné zloženie pásikov umožňuje dvojakú aplikáciu (na a pod pomôcku).

Správny postup pri aplikácii adhezívnej pásky:

1. Vyberte správnu veľkosť a tvar adhezívnej pásky.
2. Pokožku očistite vlažnou vodou a odstráňte zvyšky mydla. Jemne utrite.
3. Adhezívnu pásku naneste na hladkú pokožku a trite ju po dobu 30 sekúnd o pokožku.
4. Adhezívna páska najlepšie priľne na mierne vlhkú pokožku. Nevyžaduje sa ich nahriatie pred použitím.
5. Pridržte pokožku a jemne odlepte adhezívnu pásku z tela.

Zvlhčovanie dýchacích ciest

Zvlhčovanie vzduchu je dôležité, pretože tracheostómia obchádza prirodzené zvlhčovacie mechanizmy horných dýchacích ciest. Používajte zvlhčovač vzduchu alebo špeciálne filtre na tracheostomickú kanylu. Aby sme zabránili tvorbe krust v priedušnici, pravidelne ju zvlhčujte ordinovaným roztokom určeným do tracheostómie (napr. Ambrobene kvapky alebo roztok Mistabronu a Vincentky v pomere 1 : 1), a to tak, že vkvapkáte roztok v malých dávkach (1-2 kvapky) do kanyly, alebo necháte opatrovanú osobu tento roztok inhalovať. Použitie liečiv je potrebné vždy konzultovať s ošetrujúcim lekárom. Zvlhčujte vzduch v miestnosti ukladaním mokrých uterákov na radiátory, inhalátormi, zvlhčovačmi vzduchu a pod. Pre bežnú dezinfekciu pracovných plôch, ako aj zdravotníckych pomôcok, nástrojov a inštrumentária pred ošetrením je vhodná postreková dezinfekcia na báze alkoholov s nízkym obsahom KAS, ktorá umožňuje rýchlu prípravu aj pri krátkom pôsobení.

Odsávanie hlienov

Dýchacie cesty cez tracheostomickú kanylu je potrebné pravidelne odsávať, pričom nezabúdajte na dodržanie zásad sterility. Pravidelné odsávanie hlienov z tracheostómie je nevyhnutné na udržanie priechodnosti dýchacích ciest. Naučte sa správnu techniku odsávania a používajte sterilné odsávacie katétre. Katéter sa zavádza jemne a bez sania. Odsávanie sa aktivuje až pri pomalom vyťahovaní. Celý proces nesmie trvať dlhšie ako 10 až 15 sekúnd.

Kedy odsávať hlieny:

Odsávanie hlienov je potrebné, ak sa vyskytnú tieto komplikácie:

• Nadmerný kašeľ
• Dýchavičnosť
• Zvýšená tvorba hlienov
• Počuteľné klokotanie alebo bublanie v dolných dýchacích cestách
• Dusenie sa
• Zvýšená telesná teplota
• Prítomnosť krvavých hlienov alebo čerstvej krvi
• Zmena farby kože na periférii (ruky, ústa), cyanóza - namodralé sfarbenie (môže byť následkom vdýchnutia potravy, tekutiny a pod. do pľúc)
• Bolesť na hrudníku alebo v oblasti hrdla
• Opuch
• Poruchy prehĺtania potravy

Postup odsávania hlienov:

1. Opatrovanú osobu dajte do polosedu, aby ste jej umožnili čo najvoľnejšie dýchanie.
2. Skontrolujte priechodnosť kanyly, prípadne ju vymeňte.
3. Pravidelne odsávajte hlieny z dýchacích ciest pomocou odsávačky. Dodržiavajte zásady sterility.
4. Dbajte na to, aby sa do pľúc nedostala tekutina.
5. Odsávacím katétrom nevstupujte do dýchacích ciest hlboko, snažte sa odsávať hlieny len z kanyly.

Pre domáce prostredie sú dnes dostupné prenosné batériové odsávačky, ktoré umožňujú plnohodnotnú starostlivosť aj mimo domova, napríklad pri výletoch, návštevách lekára či cestovaní.

Príklady odsávačiek hlienov:

Na trhu je dostupných viacero typov odsávačiek hlienov, ktoré sa líšia svojimi vlastnosťami a použitím.

Ďalšia dôležitá starostlivosť

Starostlivosť o nos a ústa

Opatrovanej osobe pravidelne niekoľkokrát denne čistite a zvlhčujte sliznice nosa a úst. Nosovú dutinu očistite vatovými štetôčkami namočenými vo vode (lepšie vo fyziologickom roztoku) cez nosové dierky, a to jemnými pohybmi. Môže pritom dôjsť k podráždeniu a následnému kýchaniu. Vtedy jej pridržte kanylu tracheostómie. Vhodné je aj inhalovanie liečivých roztokov. Toaletu nosovej dutiny vykonávajte minimálne 2-krát denne. Ústnu dutinu čistite po každom jedle. Hoci opatrovaná osoba neprijíma stravu a tekutiny cez ústa, venujte jej očiste a najmä zvlhčovaniu sliznice pozornosť min. 5-krát denne. Dbajte na to, aby sliznica úst bola vždy vlhká, sledujte aj povrch jazyka, či sa na ňom netvoria povlaky, príp. drobné vyrážky (múčnivka alebo iné infekcie). Pri starostlivosti o ústnu dutinu používajte bežné čistidlá, ako napr. čistú vodu, ústnu vodu, zubnú pastu, alebo roztoky čajov zo šalvie, mäty a podobne, prípadne aj roztok vody a jedlej sódy bikarbóny v pomere 1 : 1. Osobitnú pozornosť venujte perám.

Polohovanie a cvičenie

Ak je opatrovaná osoba imobilná, postupujte pri polohovaní tak, ako pri prevencii vzniku dekubitov, avšak nepolohujte na brucho a vždy dbajte na to, aby bol voľný vstup do tracheostomickej kanyly. S imobilnou opatrovanou osobou pravidelne cvičte, aby sa zlepšila ventilácia pľúc. Pri posadzovaní alebo postavovaní sa najprv vždy presvedčte, či je kanyla a jej vložka dobre upevnená. Umožnite opatrovanej osobe si chvíľu posedieť. V prípade, že začne kašľať, nabádajte ju k tomu, aby si pridržala kanylu, prípadne jej ju pridržte vy. Ak je pacient pre pokročilosť ochorenia imobilný je potrebné polohovanie - volíme prednostne polohu v polosede, alebo v ľahu s vyvýšenou hornou časťou tela.

Strava

Strava by mala byť bohatá hlavne na vitamíny a minerály a mala by spĺňať nutričnú hodnotu podľa veku a celkového stavu opatrovaného. Nemali by ste podávať sýtené (bublinkové) a studené nápoje a jedlá, ktoré spôsobujú nafukovanie čreva. Podávaná strava by mala byť bohatá na vlákninu, aby ste predišli zápche a prípadnému zvracaniu. Dbajte na to, aby bola strava vhodne tepelne upravená, vyhýbajte sa majonézovým šalátom, zmrzline a pod., aby nedošlo k bakteriálnej nákaze a iným infekciám. Konzistencia stravy by mala byť taká, aby ju opatrovaná osoba mohla pohodlne prehĺtať. Vhodná je kašovitá alebo mletá strava. Pri nádore v dutine ústnej alebo v hltane alebo pri zúžení hornej časti tráviacej cesty útlakom zvonku je sťažený až nemožný prechod potravy do žalúdka. Najskôr býva problém s prijímaním tuhej stravy. Pacient vtedy môže príjmať len stravu kašovitú, mletú. Pri ťažkostiach s príjmom kašovitej stravy a tekutín je nevyhnutné na zabezpečenie výživy realizovať zavedenie.

Komunikácia

Niektoré opatrované osoby majú po zavedení tracheostomickej kanyly problém komunikovať, keďže dochádza k dráždeniu hlasiviek. Pacientom s nádormi v oblasti hlasiviek alebo so zavedenou tracheostomickou kanylou v takom prípade pomáha, ak pri reči jemne zatlačia na kanylu. Ak komunikácia hovoreným slovom nie je možná, podajte jej k ruke papier a pero, alebo písaciu tabuľku, na ktoré môže písať svoje požiadavky a odpovede. Ak nie je možná ani takáto forma, snažte sa s ňou dorozumieť inou formou, napr. že na odpoveď „áno“ zatvorí oči a pod. S opatrovanou osobou s tracheostómiou sa vždy snažte komunikovať, avšak tak, aby ste jej nespôsobili stres. Otázky klaďte zrozumiteľne a vždy len jednu, udržiavajte s ňou očný kontakt a nedávajte jej najavo, že sa ponáhľate. Vždy si na komunikáciu vyhraďte dostatok času.

Prostredie

Dbajte na to, aby bola opatrovaná osoba vždy v čistom prostredí. Často jej meňte osobnú i posteľnú bielizeň. V prítomnosti opatrovanej osoby nepoužívajte dráždivé roztoky. Prostredie dezinfikujte pravidelne, ale opatrovanú osobu v tom čase, ak je to možné, presuňte do inej miestnosti. Pravidelne vetrajte a udržiavajte optimálnu vlhkosť vzduchu. V prípade chladného počasia voľte radšej nepriame vetranie, aby ste ju nevystavili prúdeniu studeného vzduchu. Použiť môžete aj aromaterapiu (vonné oleje), ktoré pridáte do zvlhčovačov či inhalátorov.

tags: #starostlivost #o #tracheostomicku #kanylu