Komplexná starostlivosť o pacienta na ECMO: Život zachraňujúca technika v kritickom stave

Extrakorporálna membránová oxygenácia (ECMO) predstavuje významný a inovatívny pokrok v technikách podpory života. Táto metóda poskytuje podporu srdcu aj dýchaniu pacientom trpiacim ťažkým zlyhaním pľúc alebo srdca. Od svojho vzniku v 70. rokoch 20. storočia sa ECMO vyvinulo na vysoký stupeň technologického zásahu, ktorý poskytuje pacientom záchranné lano v časoch kritického ochorenia.

Mimotelová membránová oxygenácia alebo ECMO je typ podpory života pre pacientov, ktorí majú život ohrozujúce ochorenie alebo incidenty, ktoré zhoršujú funkciu ich srdca alebo pľúc. Na rozdiel od konvenčných techník podpory života, ECMO zahŕňa dočasné obídenie srdca a pľúc. ECMO udržiava cirkuláciu krvi v tele a zároveň udržiava rovnováhu krvných plynov (kyslík a oxid uhličitý). ECMO nelieči problémy s pľúcami alebo srdcom, ale dočasne zmierňuje ich funkcie a umožňuje im „odpočívať“. Využíva externý prístroj (mimotelový), ktorý cirkuluje krv, dodáva kyslík a pomáha telu s vylučovaním oxidu uhličitého.

Účel a princíp ECMO

Hlavným účelom ECMO je udržiavať pacientov, ktorí nereagujú na tradičné liečby a majú závažné srdcové alebo respiračné zlyhanie. ECMO dočasne nahrádza funkciu srdca a pľúc, aby sa kriticky chorým pacientom poskytla podpora srdca aj dýchania. Zariadenie pre ECMO je vlastne druh mimotelového obehu. Krv je cez kanylu čerpaná pumpou do oxygenátora. Tu prichádza do styku s plochou membrány, ktorá umožňuje difúziu plynov medzi krvou a zmesou vonkajšieho vzruchu a kyslíka, ktorá je pripravovaná v zmiešavači plynov. Krv sa tu okysličuje a zbavuje oxidu uhličitého. Jej teplota sa pritom udržuje na vhodnej úrovni, prípadne upraví podľa potreby pacienta a vráti sa do cievneho systému pacienta pod primeraným tlakom (podľa toho, či sa jedná o veno-venóznu alebo veno-arteriálnu procedúru).

Konzervatívna liečba zlyhávania srdca spočíva len v optimalizácii parametrov krvného obehu - telo musí vystačiť s najnižším možným tlakom krvi v spojení s najnižším prietokovým odporom cievneho riečiska, pretože zvyšovanie výkonu samotného zlyhávajúceho srdca pomocou liekov sa príliš nedarí - naráža na limity, dané biofyzikou kontrakcie myokardu. S pľúcami je to trochu lepšie - nedostatočné dýchanie sa dá zlepšiť dnes už dobre zvládnutou metódou umelej pľúcnej ventilácie vo zvláštnych režimoch a aj upchaté dýchacie cesty sa dajú do istej miery prečistiť bronchoskopicky.

Mimotelová membránová oxygenácia (ECMO) sa používa u detí aj dospelých s ináč neriešiteľným zlyhaním dýchania a/alebo zlyhaním srdca, niekedy aj v rámci rozšírenej resuscitačnej starostlivosti u pacientov so zástavou srdca. Poskytuje čas na liečbu príčiny zlyhania týchto životne dôležitých orgánov.

Indikácie pre ECMO

Pomocou ECMO možno liečiť mnoho rôznych závažných zdravotných stavov postihujúcich srdce a pľúca. Medzi stavy, ktoré si môžu vyžadovať použitie ECMO, patrí:

• Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS): Tento stav sa vyznačuje rozsiahlym zápalom v pľúcach, ktorý vedie k závažným ťažkostiam s dýchaním a nízkej hladine kyslíka. Môže byť dôsledkom poškodenia pľúc, ktoré zhoršuje schopnosť pľúc absorbovať kyslík z krvi a vylučovať oxid uhličitý.
• Kardiogénny šok
• Postcardiotomia syndróm
• Závažný zápal pľúc
• Popáleniny a poškodenie vdýchnutím
• Pľúcna embólia
• Zástava srdca
• Hypoxemické zlyhanie dýchania (t.j. nízka hladina kyslíka v krvi)
• Hyperkapnické zlyhanie dýchania (t.j. vysoká hladina oxidu uhličitého v krvi)

ECMO sa zahajuje u pacientov so zlyhaním dýchania alebo srdca z príčiny, ktorá je potenciálne zvládnuteľná ďalšou liečbou. Indikácie ECMO nie sú jednoznačne ustálené a zoznam situácií, v ktorých sa úspešne využíva, sa stále rozširuje. V krajinách s vyspelým zdravotníctvom bola liečba ECMO v maximálnej možnej miere využívaná u pacientov s ťažkým priebehom COVID-19, spojeným so vznikom syndrómu akútnej dychovej tiesne (ARDS) - zlyhaním funkcie pľúc, ku ktorého zvládnutiu nepostačovala liečba umelou pľúcnou ventiláciou.

Typy ECMO

Existujú dva hlavné typy ECMO:

• Veno-arteriálna (VA-ECMO): Používa sa pri liečbe zlyhávania srdca alebo dýchania. Pri VA-ECMO sa krv do zariadenia odoberá kanylou, zavedenou cez stehennú žilu a vracia sa okysličená cez kanylu, zavedenú do stehennej tepny. Môžu sa použiť aj iné prístupy do krvného obehu, prípadne aj zriadené operačne.
• Veno-venózna (VV-ECMO): Používa sa predovšetkým u pacientov s ťažkým respiračným zlyhaním. Pri VV-ECMO sa krv spravidla odoberá zo stehennej žily a okysličená vracia do jugulárnej žily na krku (a ňou do pravej predsiene srdca). Tento prístup umožňuje pľúcam odpočívať a zároveň telu dodáva kyslík.

Každý typ ECMO sa vyberá na základe špecifických potrieb pacienta a liečeného základného ochorenia.

Priebeh liečby ECMO

Liečbu ECMO vykonáva perfuzionista, špecialista na používanie zariadení ECMO na jednotke kritickej alebo intenzívnej starostlivosti (JIS). Parametre prístroja ECMO upravuje perfuzionista, ktorý tiež pozorne sleduje pacienta. Kanyly, čo sú plastové trubice, sa zavádzajú do veľkých žíl a tepien pacienta na krku, hrudníku a nohách, keď sú sedované a pohodlné. Tieto kanyly sa pripoja k prístroju ECMO. Následne krv cirkuluje prostredníctvom externého okruhu pozostávajúceho z pumpy a umelých pľúc (oxygenátora).

Pre liečbu ECMO je potrebné prístrojové vybavenie a špeciálne vyškolený personál a spolupráca viacerých špecialistov - anestéziológa - špecialistu na intenzívnu medicínu, perfuzionistu, prípadne aj kardiológa alebo kardiochirurga. Prietok zariadením sa musí nastaviť s ohľadom na dostatočné okysličovanie krvi, dostatočný prietok koncovými orgánmi, predchádzanie tvorbe zrazenín pri stagnácii krvi v oddieloch srdca a v prípade VA ECMO aj s ohľadom na udržanie dostatočného prietoku krvi ľavou komorou, ale bez jej preťaženia. Pacienti musia dostávať liečbu heparínom, ktorá zabraňuje zrážaniu krvi v zariadení a kanylách.

Odpojenie od ECMO

Po ústupe príznakov respiračného, resp. srdcového zlyhania, na základe priaznivých parametrov saturácie krvi kyslíkom, poddajnosti pľúc, prípadne zlepšenia výdaja ľavej srdcovej komory je možné rozhodnúť o odpojení pacienta od ECMO. V prípade veno-venóznej ECMO sa najskôr len zastaví oxygenácia krvi a pri priaznivom vývoji stavu pacienta sa prístroj úplne odpojí. Pri veno-arteriálnej ECMO je odpájanie rýchlejšie kvôli riziku vzniku trombózy v kanylách a okruh sa len dočasne prepojí (skratuje) mimo telo pacienta.

Riziká a komplikácie

Hoci ECMO môže byť zákrokom zachraňujúcim život, nie je bez rizík a potenciálnych komplikácií. Bežnými komplikáciami tejto liečby je trombóza alebo naopak krvácanie, ktoré môže vzniknúť v dôsledku podávania heparínu alebo odchýľky v počte a funkcii krvných doštičiek. Infekcia sa môže dostať do krvného obehu cez akúkoľvek reznú ranu na koži a zdrojom infekcie môžu byť aj hadičky okruhu ECMO. Pomerne časté sú aj poškodenia mozgu v dôsledku nedokrvenia, nedostatočného okysličenia alebo zakrvácania. Môžu sa objaviť aj komplikácie pri zavádzaní kanýl. Medzi príznaky komplikácií po ECMO môžu patriť ťažkosti s dýchaním, bolesť na hrudníku, horúčka alebo nezvyčajný opuch.

Kontraindikácie

Existuje niekoľko situácií alebo scenárov, v ktorých ECMO nie je vhodným riešením. Hoci extrakorporálna membránová oxygenácia (ECMO) môže byť pre mnohých pacientov s ťažkým respiračným alebo srdcovým zlyhaním život zachraňujúcim zákrokom, existujú špecifické stavy a faktory, ktoré môžu pacienta robiť nevhodným pre tento zákrok:

• Ťažké neurologické poranenie: Pacienti so závažnými poraneniami mozgu alebo stavmi, ako je ťažká mozgová príhoda, nemusia byť kandidátmi na ECMO.
• Nekontrolované krvácanie: Pacienti, ktorí majú nekontrolované krvácanie alebo majú vysoké riziko krvácavých komplikácií, nemusia byť vhodní na ECMO.
• Závažné komorbidity: Jedinci s pokročilým, nezvratným zlyhaním orgánov v iných systémoch (ako je zlyhanie pečene alebo obličiek) nemusia mať z ECMO úžitok.
• Vek a fyziologický stav: Hoci samotný vek nie je striktnou kontraindikáciou, veľmi starší pacienti alebo pacienti s výraznou krehkosťou nemusia byť ideálnymi kandidátmi. Starší dospelí majú menšiu pravdepodobnosť, že budú mať z ECMO úžitok.
• Infekcia: Aktívne, nekontrolované infekcie, najmä tie, ktoré sú systémové (sepsa), môžu komplikovať liečbu ECMO.
• Nedostatok podpory: ECMO vyžaduje multidisciplinárny tím a značné zdroje.
• Preferencie pacienta: V niektorých prípadoch sa pacienti alebo ich rodiny môžu rozhodnúť odmietnuť ECMO, najmä ak si sú vedomí potenciálnych rizík a komplikácií.
• Predčasne narodené deti: Pred 32. týždňom tehotenstva.

Príprava na ECMO

Príprava na ECMO zahŕňa niekoľko dôležitých krokov, aby sa zabezpečilo, že zákrok bude čo najbezpečnejší a najefektívnejší:

• Lekárske hodnotenie: Pred začatím ECMO sa vykoná dôkladné lekárske vyšetrenie, ktoré zahŕňa prehľad pacientovej anamnézy, aktuálne užívaných liekov a akýchkoľvek existujúcich zdravotných problémov.
• Diagnostické testy: Pacienti môžu podstúpiť rôzne testy na vyhodnotenie funkcie srdca a pľúc. Medzi bežné testy patrí röntgen hrudníka, echokardiogram, krvné testy a prípadne aj CT vyšetrenie.
• Informovaný súhlas: Pacienti alebo ich zákonní zástupcovia budú požiadaní o informovaný súhlas, ktorý zahŕňa diskusiu o výhodách, rizikách a alternatívach k ECMO.
• Preskúmanie liekov: Pacienti by mali informovať svojho zdravotníckeho tímu o všetkých liekoch, ktoré v súčasnosti užívajú, vrátane voľnopredajných liekov a doplnkov výživy.
• Predbežné pokyny: Pacientom môžu byť poskytnuté špecifické pokyny týkajúce sa príjmu jedla a nápojov.
• Podporný systém: Je dôležité, aby pacienti mali zavedený podporný systém. Členovia rodiny alebo priatelia by mali byť informovaní o zákroku a jeho možných výsledkoch.
• Emocionálna príprava: Podstúpenie ECMO môže byť stresujúcim zážitkom. Pacienti a ich rodiny by mali byť pripravení na emocionálne aspekty zákroku.

Starostlivosť o pacienta po ECMO

Zotavenie z extrakorporálnej membránovej oxygenácie (ECMO) sa môže u jednotlivých pacientov výrazne líšiť v závislosti od individuálneho zdravotného stavu a základného dôvodu podpory ECMO. Zotavenie môže trvať niekoľko týždňov až mesiacov v závislosti od individuálneho zdravotného stavu a základného dôvodu podpory ECMO. Väčšina pacientov sa môže vrátiť k bežným aktivitám do 6 až 12 týždňov po ECMO, ale toto obdobie sa líši.

Fáza bezprostredne po ECMO (1. - 3. deň): Po ukončení podpory ECMO sú pacienti zvyčajne dôkladne monitorovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Krátkodobé zotavenie (4. - 14. deň): Pacienti môžu začať prechádzať do bežnej nemocničnej izby, keď sa ich stav zlepšuje. Počas tohto obdobia môže fyzioterapia začať pomáhať pri obnovení sily a mobility. Dlhodobé zotavenie (2. - 6. týždeň): Po prepustení z nemocnice budú pacienti pokračovať v rekonvalescencii doma. Následné vyšetrenia budú potrebné na monitorovanie funkcie srdca a pľúc. Emocionálna podpora je po extrakorporálnej membránovej oxygenácii (ECMO) kľúčová.

Po extrakorporálnej membránovej oxygenácii (ECMO) by pacienti mali dodržiavať vyváženú stravu a možno bude potrebné obmedziť príjem soli a cukru, najmä ak majú základné ochorenia, ako je hypertenzia alebo cukrovka. Fyzioterapia je nevyhnutná po extrakorporálnej membránovej oxygenácii (ECMO), aby pomohla pacientom znovu získať silu, mobilitu a vytrvalosť. Po ECMO zvážte prijatie zdravého životného štýlu pre srdce vrátane pravidelného cvičenia, vyváženej stravy a vyhýbania sa fajčeniu. Následná starostlivosť po ECMO je kľúčová pre monitorovanie rekonvalescencie, zvládnutie akýchkoľvek pretrvávajúcich zdravotných problémov a prevenciu komplikácií.

ECMO v liečbe hypotermie

Hypotermia predstavuje vážny stav, kedy telesná teplota klesne pod úroveň nevyhnutnú pre správne fungovanie organizmu. Tento stav nastáva, keď telo stráca teplo rýchlejšie, ako je schopné ho produkovať. Dôsledky hypotermie môžu byť fatálne, preto je nevyhnutná rýchla a efektívna starostlivosť. Hoci sa hypotermia najčastejšie spája so zimnými mesiacmi, ohrozenie podchladením existuje celoročne, najmä v horských oblastiach, kde sa počasie môže rýchlo meniť. Aj počas letných horúčav môže náhly pokles teploty, silný vietor alebo neočakávaný sneh viesť k podchladeniu, najmä ak dôjde k úrazu a strate vedomia.

Po poklese telesnej teploty pod určitú hranicu dochádza k zúženiu ciev a centralizácii krvného obehu do vitálne dôležitých orgánov. Znižuje sa aktivita enzýmov a viazne dodávka kyslíka do tkanív. Následkom nedokrvenosti mozgu dochádza k zmätenosti, pacient je spavý, stráca vedomie. Objavia sa arytmie, činnosť srdca spomaľuje. Príčinou smrti býva jeho zastavenie spôsobené poruchou rytmu - komorovou fibriláciou. V prípade ťažkej hypotermie, kedy bežné metódy zohrievania organizmu zlyhávajú, môže byť ECMO jedinou šancou na prežitie.

Protokol hypotermie

Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici, konkrétne jej ECMO centrum, zohráva kľúčovú úlohu v liečbe ťažkej hypotermie na Slovensku. V snahe zlepšiť šance na prežitie podchladených pacientov centrum iniciovalo spoluprácu s Horskou záchrannou službou (HZS) a ďalšími zložkami Integrovaného záchranného systému (IZS). Výsledkom tejto spolupráce je protokol hypotermie, ktorý definuje postupy pre záchranu a transport podchladených pacientov do ECMO centra.

Protokol hypotermie zahŕňa komplexný postup, ktorý sa začína priamo v teréne, často v náročných horských podmienkach. Horskí záchranári sú školení v rozpoznávaní príznakov hypotermie, poskytovaní prvej pomoci a bezpečnom transporte pacienta do zdravotníckeho zariadenia. Pre zaistenie plynulej a efektívnej záchrany sa pravidelne organizujú simulácie a cvičenia, ktoré preverujú pripravenosť záchranárov a testujú funkčnosť protokolu hypotermie.

Simulácie a výcvik: Príprava na reálne situácie: „Myšlienku vyskúšať si a natrénovať záchranu ťažko podchladeného pacienta mi predstavil doktor bystrického ECMO tímu Róbert Nagypal. Prvé nasimulovanie cesty podchladeného pacienta z horského prostredia prebehlo v septembri minulého roka na Donovaloch a viedlo až za dvere ECMO centra v Banskej Bystrici. Každá z prítomných zložiek mala priestor zhostiť sa svojej role. Následný pozitívny ohlas ho motivoval, aby podobné cvičenie prebehlo v každom oblastnom stredisku HZS. Oslovení boli všetci poskytovatelia záchrannej zdravotnej služby v podhorských oblastiach."

Príkladom takéhoto cvičenia je simulácia záchrany dvoch ľudí nájdených v lese, kde záchranári musia manipulovať s ťažko podchladeným pacientom, čo vyvolá zástavu dýchania a obehu a vyžaduje resuscitáciu. Počas transportu pacienta v horskom teréne je využitá prerušovaná KPR. Na scénu prichádza podporný tím horských záchranárov s automatickou resuscitačnou pomôckou a rýchlejším transportným prostriedkom a o niečo neskôr aj posádka RZP, ktorej je pacient odovzdaný. Tá, v prípade neletových podmienok, kedy vrtuľník nevzlietne, smeruje s podchladeným človekom do banskobystrického ECMO centra.

Prevencia hypotermie

Prevencia je kľúčová pre minimalizáciu rizika hypotermie, najmä v horskom prostredí. Dôležité je dodržiavať niekoľko zásad:

• Vhodné oblečenie: Vždy sa obliekajte do vrstiev, ktoré vás ochránia pred chladom, vetrom a vlhkosťou. Nezabúdajte na čiapku, rukavice a teplé ponožky.
• Dostatočný príjem tekutín a energie: Pite dostatok tekutín a jedzte potraviny bohaté na energiu, aby ste udržali telo v teple.
• Informovanie o počasí: Pred túrou si vždy overte aktuálnu predpoveď počasia a buďte pripravení na zmenu podmienok.
• Lekárnička a izotermická fólia: V povinnej výbave turistu by nemala chýbať lekárnička a v nej izotermická (alu) fólia. Pokiaľ ju na telo aplikujeme správne, tak jej strieborná časť dokáže odraziť späť až 75 percent telesného tepla, čím spomaľuje u pacienta chladnutie. Dôležité je nenaložiť ju na vrchnú, ale medzi dve vrstvy oblečenia.
• Úkryt v prípade núdze: V prípade, že turista musí neplánovane nocovať v horskom prostredí a nevie sa dostať do chaty, či iného prístrešku, mal by sa ukryť v závetrí, pod previsom, urobiť si bivak pod skalou, vykopať záhrab v snehu. V prípade viacerých osôb sa teplo aktivuje chúlením sa k sebe.

Cena ECMO

ECMO terapia nie je lacná ani jednoduchá. Náklady bývajú v desaťtisícoch eur, na druhej strane je lacnejšia, ako iné metódy mechanickej podpory obehu, napr. VAD (ventricular assist device - podporná pumpa srdcovej komory).

Náklady na extrakorporálnu membránovú oxygenáciu (ECMO) v Indii sa zvyčajne pohybujú od 1 000 000 do 2 500 000 ₹.

Faktory ovplyvňujúce cenu ECMO

Cena ECMO sa môže líšiť v závislosti od niekoľkých faktorov:

• Typ nemocnice: Reputácia a vybavenie nemocnice môžu výrazne ovplyvniť ceny.
• Trvanie liečby: Dlhšie trvanie ECMO podpory vedie k vyšším nákladom.
• Súvisiace komplikácie: Vznik komplikácií si vyžaduje dodatočnú liečbu, čo zvyšuje celkové náklady.

Nemocnica Apollo v Karnátake je národným lídrom v oblasti intenzívnej starostlivosti, najmä pokiaľ ide o liečbu ECMO v Bangalore. Vďaka vysokokvalifikovaným lekárom a modernej infraštruktúre poskytuje nemocnica Apollo bezkonkurenčné skúsenosti s liečbou ECMO. Pri hľadaní najlepšieho centra ECMO v Bangalore je nemocnica Apollo prvou voľbou vďaka najmodernejšiemu vybaveniu a starostlivému zdravotníckemu personálu. Nemocnica ponúka špičkové vybavenie a niektorých z najvýznamnejších odborníkov, ktorí pacientom zaručujú tú najlepšiu možnú starostlivosť.

tags: #starostlivost #o #pacienta #na #ecmo