Syndróm spánkového apnoe (SSA) je časté a závažné ochorenie, ktoré predstavuje vysoké riziko pre rozvoj kardiovaskulárnych chorôb. Je to porucha spánku charakterizovaná opakovanými epizódami zastavenia dýchania (apnoe), ktoré sú sprevádzané znížením saturácie arteriálnej krvi kyslíkom a prebúdzacími reakciami. Respiračné následky závisia od miery hypoxémie a hyperkapnie; v pokročilých prípadoch môže dôjsť k pľúcnej hypertenzii, cor pulmonale a polycytémii.
Typy spánkového apnoe
Syndróm spánkového apnoe sa delí na dva hlavné typy:
- Obštrukčné spánkové apnoe (OSA): Je vyvolané kolapsom horných dýchacích ciest v oblasti hltanu počas spánku s obmedzením prietoku vzduchu. Nasleduje pokles saturácie krvi kyslíkom a reflexnými regulačnými mechanizmami pokles tepovej frekvencie a krvného tlaku. Reflexné zvýšenie dychového úsilia vedie k mikroprebudeniu, zvýšeniu tonusu svalov horných dýchacích ciest a k ich uvoľneniu. Po zaspaní sa cyklus opakuje.
- Centrálne spánkové apnoe (CSA): Tento typ apnoe býva prejavom iného závažného ochorenia, ako je mozgová ateroskleróza alebo ischemická choroba srdca so zlyhávaním. Je dôležité liečiť primárne ochorenie.
- Hyperkapnický typ: Je spojený s hypoventiláciou - zníženou intenzitou dýchania, v dôsledku čoho sa v krvi hromadí oxid uhličitý (hyperkapnia). Vzostup jeho obsahu v krvi však nedostatočne stimuluje dychové centrum v mozgu, ktoré pri hyperkapnii zvyšuje intenzitu dýchania.
- Nehyperkapnický typ: Je častejší a charakterizuje ho nestabilita regulácie dýchania s nadmernou odpoveďou na obsah oxidu uhličitého v krvi. Pacienti s nehyperkapnickým centrálnym spánkovým apnoe bývajú cez deň spaví, nezvládajú namáhavejšie činnosti a v noci sa budia na dýchavicu, ktorá býva aj príznakom srdcového zlyhania. Niekedy sa u nich objavuje periodické dýchanie Cheyne-Stokesovho typu s kolísavou intenzitou až prestávkami v dýchaní.
Rizikové faktory a prevalencia
Najvýznamnejší rizikový faktor pre vznik spánkového apnoe je obezita - vyskytuje sa až u 40 % obéznych osôb a naopak, 70 % pacientov s obštrukčným spánkovým apnoe je obéznych. Muži sú postihnutí dvakrát častejšie ako ženy a výskyt stúpa s vekom. Ochorenie sa vyskytuje u 4 % mužov a 2 % žien. Prevalence výskytu hypertenzie u SSA je asi 50 %. Syndróm spánkového apnoe sa vyskytuje u približne polovice pacientov so srdcovým zlyhaním.
Príznaky a dôsledky
Typický pacient je obézny, s krátkym širokým krkom. Počas spánku bývajú pozorované prestávky v dýchaní (apnoické pauzy) a chrápanie. Postihnutý máva pocit dusenia v spánku, sucho v ústach, spánok býva prerušovaný. Cez deň býva nevyspatý, depresívny, unavený, ráno máva bolesti hlavy, trpieva na pálenie záhy a poruchu sexuálnych funkcií. Bolesti hlavy sa pri SSA vyskytujú oveľa častejšie ako u iných porúch spánku; udáva ich cca 20 % pacientov. Typicky sa objavujú ráno po prebudení, sú mierne, tupé, nepulzujúce, difúzne a obvykle do hodiny ustúpia. Ich intenzita nekoreluje s vážnosťou SAS. Obštrukčné spánkové apnoe je rizikovým faktorom pre vznik srdcovocievnych ochorení (aterosklerózy, artériovej hypertenzie, srdcového zlyhania a ďalších) a zhoršuje prognózu pacientov s respiračnými ochoreniami (napr. chronickou obštrukčnou chorobou pľúc - ChOChP) a srdcovocievnymi ochoreniami (ischemická choroba srdca, cievne mozgové príhody).
Spánkové apnoe a jeho vplyv na srdce
Diagnostika
Pacient s podozrením na syndróm spánkového apnoe by mal byť odoslaný do spánkovej laboratórie, kde je vykonané kompletné polysomnografické (PSG) vyšetrenie. Pri tomto vyšetrení sú na telo pacienta pripevnené snímače, ktoré sledujú rad fyziologických funkcií počas spánku - od mozgovej aktivity, srdcového rytmu, dýchania a pohybov končatín až po hladinu kyslíka v krvi. V niektorých prípadoch je možné využiť aj jednoduchšiu formu vyšetrenia - viackanálovú monitoráciu spánku, ktorá neobsahuje EEG, ale stále umožňuje zachytiť kľúčové parametre. Vyšetrením získame apnoe-hypopnoe index (AHI), ktorý udáva počet apnoe za hodinu spánku (norma je stanovená do piatich apnoe dlhších ako 10 sekúnd). Závažnejšie stupne ochorenia sú spojené s epizódami poklesu saturácie kyslíka k 80 % aj nižšie. Typická je tiež porucha štruktúry spánku. Závažnosť sa hodnotí na základe počtu výskytu epizód nedostatočného dýchania (apnoe a hypopnoe) za hodinu počas spánku, počtu prebúdzacích reakcií a miery ospalosti počas dňa.
Tabuľka 1: Stupne závažnosti obštrukčného spánkového apnoe
| Stupeň závažnosti | Počet apnoických epizód s prebúdzaním za hodinu |
|---|---|
| Ľahký | 5-15 |
| Stredne ťažký | 15-30 |
| Ťažký | Viac ako 30 |
Liečba
Liečba obštrukčného spánkového apnoe sa zameriava na udržanie priechodnosti dýchacích ciest. Patrí k nej redukcia nadmernej hmotnosti, zanechanie fajčenia a požívania alkoholu. Pacienti majú spávať pravidelne, pohodlne, dostatočne, nie na chrbte, bez používania liekov (hypnotík, sedatív). Anomálie horných dýchacích ciest treba operačne upraviť, prípadne odstrániť zväčšené mandle (adenotómia, tonsilektómia).
Štandardnou liečbou pacientov s obštrukčným spánkovým apnoe stredného a ťažkého stupňa je neinvazívna umelá pľúcna ventilácia. Pri nej je v dýchacích cestách udržiavaný trvalo zvýšený tlak, ktorý ich udržiava otvorené. O správnu úroveň tlaku sa stará prístroj (ventilátor) v režime CPAP (Continous Positive Airway Pressure) alebo BiPAP (bilevel - zvýšenie tlaku na dvoch úrovniach). Pacient dýcha cez tvárovú masku. Chirurgická liečba sa snaží operatívne riešiť lokálne obštrukcie dýchacích ciest. U pacientov so srdcovým zlyhávaním vedie liečba spánkového apnoe s použitím neinvazívnej podpornej ventilácie k zlepšeniu srdcového zlyhávania. Pri centrálnej hypoventilácii bez epizód zastavenia dýchania sa používa aj dlhodobá oxygenoterapia (podávanie kyslíka). Dá sa očakávať, že so stúpajúcou informovanosťou lekárov bude zároveň stúpať aj počet diagnostikovaných pacientov trpiacich SSA. Nutné je najmä rozlíšenie pacientov trpiacich primárnou ronchopatiou (chrápáním) od apnoikov. Preto je taký dôraz kladený na PSG vyšetrenie pacientov, ktorí sa sťažujú na chrápanie.
Spánkové apnoe a posudzovanie invalidity
Posudzovanie invalidity v súvislosti so syndrómom spánkového apnoe je komplexný proces, ktorý zohľadňuje nielen závažnosť ochorenia, ale aj jeho dopad na pracovnú schopnosť jednotlivca a dodržiavanie liečebného režimu. Pracovnou schopnosťou sa rozumie schopnosť poistenca vykonávať zárobkovú činnosť zodpovedajúcu jeho telesným, zmyslovým a duševným schopnostiam, s prihliadnutím k dosiahnutému vzdelaniu, skúsenostiam a znalostiam a predchádzajúcim zárobkovým činnostiam.
Prípadová štúdia: Žalobca a jeho žiadosť o zvýšenie invalidného dôchodku
V roku 2022 bola zamietnutá žiadosť žalobcu o zvýšenie invalidného dôchodku, napriek tomu, že jeho zdravotný stav sa od roku 2016 zhoršil. Žalobca, ktorý mal uznanú invaliditu I. stupňa s trvalou platnosťou od roku 2016, namietal nesprávnosť posudkov o invalidite. Podrobne opísal ťažkosti s obličkou a nadobličkami (zhubný nádor na pravej obličke, odstránenie obličky a nadobličky), hypertenziou a spánkovou apnoe. V roku 2022 bola vykonaná výmena dýchacej masky z dôvodu jej prasknutia kvôli intenzívnemu používaniu, inak žalobca dýchací prístroj na kyslíkovú terapiu používa denne. Začiatkom roka 2022 lekári zistili u žalobcu astmu. Odvtedy musí používať inhalátor pri akejkoľvek činnosti aj pri miernej záťaži. Žalobca má ďalej začínajúci diabetes II. typu a je sledovaný na kardiológii, neurológii, urológii, onkológii a na klinike pľúcnej tuberkulózy vo Fakultnej nemocnici Olomouc. Žalobca má ťažkosti s chrbticou s radikulopatiou a trpí dedičným reumatizmom. Má zvýšenú telesnú hmotnosť a podstupuje rehabilitácie, ktoré sú obmedzené jeho dychovými schopnosťami.
Posudzovanie lekárskou posudkovou službou
Lekárska posudková služba sa v posudku o invalidite zo dňa 25. 11. 2022 prakticky nevyjadrila k pracovným obmedzeniam žalobcu. Žalobca má primárnu kvalifikáciu ako mechanik - opravár, skúšobný vodič a pilot, pracovník v pohostinstve, autoopravárenstve a stavebníctve, čo sú fyzicky a psychicky náročné práce, ktoré mu jeho súčasný zdravotný stav neumožňuje vykonávať. Zdravotné postihnutie s najvýznamnejším dopadom na pracovnú schopnosť bolo u žalobcu syndróm spánkového apnoe - stredne ťažká forma.
Stanovisko Posudkovej komisie Ministerstva práce a sociálnych vecí (PK MPSV)
Posudková komisia Ministerstva práce a sociálnych vecí (PK MPSV) v Ostravě dospela k záveru, že žalobca nebol k dátumu vydania napadnutého rozhodnutia invalidný. Komisia určila pokles pracovnej schopnosti o 20 % a vzhľadom k ďalším chorobám túto mieru zvýšila o ďalších 10 % na celkových 30 %. Rozhodujúcou príčinou dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu bol syndróm spánkového apnoe, nedostatočne liečený z dôvodu non compliance pacienta (nedodržiavanie liečby) podľa opakovaných nálezov pneumológa. Podľa posledného AHI 5,5 bola porucha mierna.
Posudková komisia stav žalobcu nehodnotila ako stredne ťažkú ani ťažkú formu, pretože nebolo zistené obmedzenie niektorých denných aktivít ani ťažké zníženie psychickej a fyzickej výkonnosti. Žalobca nebol schopný ťažkej fyzickej práce, zdvíhania a prenášania ťažkých bremien, práce v nadmerne prašnom a agresívnom prostredí a v striedavých zmenách. Bol však schopný využívať dosiahnuté vzdelanie, skúsenosti a znalosti a po prípadnom zaškolení alebo rekvalifikácii vykonávať s uvedenými obmedzeniami ľahšie práce v robotníckych profesiách v ľahkom priemysle, v službách alebo v administratíve.
Posudková komisia stanovila zánik invalidity k dátumu 17. 8. 2022, teda dňu rokovania posudkového lekára OSSZ. Dôležitým aspektom je, že posudková komisia považovala pôvodné hodnotenie invalidity z roku 2017 za nadhodnotené a posudkovo mylné, pretože sám pneumológ preukázal len hranične stredne ťažký syndróm spánkového apnoe a nebolo preukázané obmedzenie niektorých denných aktivít, napriek tomu, že žalobca pretlakový prístroj skoro nepoužíval pre ťažkosti s priechodnosťou nosa.
Argumentácia žalobcu a záver súdu
Žalobca na súde namietol, že od roku 2016 dýchací prístroj používal, ale ten nefungoval správne. Až v roku 2022, keď sa u neho objavila astma a musel riešiť prasknutú masku, mu bola odporučená operácia nosnej prepážky, ktorú však nakoniec nepodstúpil pre iné zdravotné problémy. Od výmeny masky ju používa nepretržite. Súd dospel k záveru, že posudková komisia prekročila predmet konania tým, že rozhodla o tom, že žalobca nebol vôbec invalidný, hoci predmetom konania bola žiadosť o zvýšenie už priznaného invalidného dôchodku. Súd však zdôraznil, že posúdenie miery poklesu pracovnej schopnosti je odborná medicínska otázka a správny súd si nemôže urobiť úsudok sám.
tags: #spankoveho #apnoe #a #invalidita