Sociálna poisťovňa a tlačivá PN: Komplexný sprievodca nemocenskými dávkami

Dlhodobá choroba alebo zotavovanie sa po úraze predstavujú náročnú situáciu, najmä ak ste samostatne zárobkovo činná osoba (SZČO) a dochádza k zníženiu príjmu. Počas dočasnej pracovnej neschopnosti (PN) však štát poskytuje finančnú podporu vo forme nemocenských dávok. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o nemocenských dávkach na Slovensku, podmienkach ich vyplácania, postupoch, ktoré je potrebné dodržiavať, a špeciálne sa zameriava na vyplnenie tlačiva PN pre SZČO.

Čo je nemocenská dávka?

Nemocenská dávka je peňažná dávka, ktorá sa poskytuje poistencovi v prípade, že bol uznaný za dočasne práceneschopného z dôvodu choroby, choroby z povolania, úrazu, pracovného úrazu alebo nariadeného karanténneho opatrenia/izolácie, ktorý mu znemožňuje vykonávať zárobkovú činnosť. Nárok na nemocenské vzniká aj vtedy, ak bolo poistencovi nariadené karanténne opatrenie.

Kto má nárok na nemocenské?

Nárok na nemocenské má:

• Zamestnanec: Ak je uznaný za dočasne práceneschopného.
• Povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba (SZČO): Za predpokladu splnenia podmienok.
• Dobrovoľne nemocensky poistená osoba (DNPO): Za predpokladu splnenia podmienok.
• Fyzická osoba, ktorej vznikla dočasná pracovná neschopnosť po zániku nemocenského poistenia v ochrannej lehote: Ochranná lehota je spravidla 7 dní, prípadne toľko dní, koľko trval pracovný pomer. Pre tehotné ženy, ktorým skončil poistný pomer počas tehotenstva, je ochranná lehota 8 mesiacov.

Podmienky nároku na nemocenské

Pre vznik nároku na nemocenské je potrebné splnenie niekoľkých podmienok:

• Vznik dočasnej pracovnej neschopnosti.
• Trvanie ochrannej lehoty po zániku nemocenského poistenia v období vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti.
• DNPO musí mať 270 dní nemocenského poistenia v posledných dvoch rokoch pred vznikom dočasnej pracovnej neschopnosti.
• Zamestnanec má nárok na nemocenské, ak nemá príjem, ktorý sa považuje za vymeriavací základ. Nárok na nemocenské u zamestnanca nezávisí od plnenia povinností zamestnávateľa platiť a odvádzať poistné na nemocenské poistenie.
• SZČO a DNPO musia mať zaplatené poistné na nemocenské poistenie v správnej sume od prvého vzniku nemocenského poistenia do konca kalendárneho mesiaca predchádzajúceho kalendárnemu mesiacu, v ktorom vznikla dočasná pracovná neschopnosť, najviac za obdobie posledných 10 rokov (existujú výnimky, ak DPN vznikne v kalendárnom mesiaci, v ktorom vzniklo poistenie prvýkrát alebo v ochrannej lehote). Pri posudzovaní podmienky zaplatenia poistného na nemocenské poistenie sa toleruje suma dlžného poistného na nemocenské poistenie v úhrne nižšia ako 5 eur.

Ako uplatniť nárok na nemocenské?

Elektronická PN (ePN)

Elektronická práceneschopnosť - ePN slúži verejnosti od 1. januára 2022. Ak vám lekár vystaví „péenku“ elektronicky (ePN), v Sociálnej poisťovni nemusíte podávať osobitnú žiadosť o nemocenskú dávku. Samotné vystavenie ePN lekárom je automaticky považované za žiadosť o dávku, ktorú posúdi a vybaví Sociálna poisťovňa. Oprávnený lekár vystavením ePN automaticky uznáva pacienta za dočasne práceneschopného zo všetkých poistných vzťahov (zárobkových činností).

Príslušný ošetrujúci lekár vás uzná dočasne práceneschopným elektronicky, papierové potvrdenie vám už nevystavuje. Pacienti majú informáciu o svojej ePN vo svojej elektronickej zdravotnej dokumentácii - Elektronická zdravotná knižka občana (eZKO cez slovensko.sk). Ak máte aktivovaný prístup do Elektronického účtu poistenca (EÚP) v eSlužbách Sociálnej poisťovne, okrem údajov o ePN budete mať k dispozícii aj informácie o konaní a výplate nemocenských dávok.

Prehľad o vašej elektronickej PN nájdete vo vašom Elektronickom účte poistenca, ktorý máte zriadený v Sociálnej poisťovni. Aktivácia prístupu je jednoduchá: navštívte pobočku Sociálnej poisťovne a podpíšte Dohodu o používaní elektronických služieb. Sociálna poisťovňa informuje poistencov o údajoch o ePN a o automatickom vybavovaní nemocenského alebo úrazového príplatku cez Elektronický účet poistenca (časť: Vaše dávky) v eSlužbách.

Sociálna poisťovňa vám oznamuje údaje o ePN a o automatickom vybavovaní vášho nemocenského alebo úrazového príplatku cez Elektronický účet poistenca (časť Vaše dávky) v eSlužbách. Sprístupnenie EÚP je jednoduché: vybavíte si ho po jednej osobnej návšteve pobočky Sociálnej poisťovne.

Zamestnávateľovi oznamuje údaje o vašej ePN Sociálna poisťovňa cez eSlužby, ku ktorým má každý zamestnávateľ prístup. V časti ePN si váš zamestnávateľ nájde všetky potrebné údaje o vás, aby vám mohol vyplatiť náhradu príjmu počas vašej dočasnej PN. Po uznaní práceneschopnosti prostredníctvom ePN môžete po vyšetrení ihneď odísť domov, liečiť sa, čím vám v čase ochorenia uľahčí situáciu.

Postup pri ePN

• Pri prvom uplatnení nároku na nemocenské/úrazový príplatok na základe elektronickej PN je poistenec povinný oznámiť do troch dní od jej vzniku číslo účtu, na ktorý sa má dávka poukazovať alebo adresu, kam žiada zaslať dávku v hotovosti. Tento účet alebo adresa sa bude používať na výplatu nemocenského a úrazového príplatku pri ePN, kým poistenec neoznámi zmenu. Oznamovať účet alebo adresu nie je povinný poistenec-zamestnanec. Pre včasné posúdenie nároku a výplatu dávky odporúčame uviesť spôsob, akým má Sociálna poisťovňa dávku vyplatiť. Ak nenahlásite spôsob výplaty, Sociálna poisťovňa vyplatí dávku spôsobom, akým vám zamestnávateľ poskytuje mzdu.
• SZČO a dobrovoľne poistení by si pri prvej ePN mali nahlásiť spôsob výplaty dávky (číslo bankového účtu) prostredníctvom ich Elektronického účtu poistenca. Poistenec si v časti „Elektronická práceneschopnosť“ vyberie konkrétnu ePN kliknutím na riadok ePN. Následne sa dostane do detailu ePN. V približne v strednej časti obrazovky sa nachádza „Spôsob výplaty dávky“, po kliknutí na „Výplata dávky“ sa formulár otvorí. Časť „Údaje o poistencovi“ sú vopred vyplnené systémom. Vo formulári sa automaticky skontrolujú chyby. Ak je formulár bez chyby, poistenec odošle formulár tlačidlom „Potvrdiť“. Ak systém upozorní na chyby, je potrebné sa vrátiť do formulára, chybu opraviť a opäť kliknúť „Potvrdiť“. Zaslaný formulár je možné nájsť v Detaile ePN, v spodnej časti obrazovky, v časti „Oznámenia“.
• Ak je dôvod vzniku ePN úraz/pracovný úraz, poistenec vyplní Hlásenie úrazu. Hlásenie úrazu je potrebné vyplniť aj v prípade, ak je vystavená ePN. Poistenec si v časti „Elektronická práceneschopnosť“ vyberie konkrétnu ePN kliknutím na riadok ePN. Následne sa dostane do detailu ePN. V strednej časti obrazovky vľavo sa nachádza „Hlásenie úrazu“, po rozkliknutí, poistenec vyplní formulár. Polia označené hviezdičkou sú povinné. Vo formulári sa automaticky skontrolujú chyby. Ak je formulár bez chyby, formulár odošle tlačidlom „Potvrdiť“. Ak systém upozorní na chyby, je potrebné sa vrátiť do formulára, chybu opraviť a opäť kliknúť „Potvrdiť“. Zaslaný formulár je možné nájsť v Detaile ePN, v spodnej časti obrazovky, v časti „Oznámenia“.
• Žiadosť o nemocenské/úrazový príplatok môže poistenec až do ukončenia konania o nároku na nemocenské/úrazový príplatok vziať späť. Poistenec si v časti „Elektronická práceneschopnosť“ vyberie konkrétnu ePN kliknutím na riadok ePN. Následne sa dostane do detailu ePN. Vo vrchnej časti obrazovky vľavo sa nachádza „Poistný vzťah“, po rozkliknutí „Zobraziť detail konania“, klikne na „Späťvzatie žiadosti“ a vyplní formulár. Poistenec vyznačí, z ktorých poistných vzťahov berie žiadosť o nemocenské/úrazový príplatok späť. Vo formulári sa automaticky skontrolujú chyby. Ak je formulár bez chyby, formulár poistenec odošle tlačidlom „Potvrdiť“. Ak systém upozorní na chyby, je potrebné vrátiť sa do formulára, chybu opraviť a opäť kliknúť „Potvrdiť“. Zaslaný formulár je možné nájsť v Detaile ePN, v spodnej časti obrazovky, v časti „Oznámenia“.
• V nevyhnutnom prípade môžete oprávneného lekára požiadať o vytlačenie odpisu ePN (napr. pre vlastnú potrebu, ak nie ste poistencom v Slovenskej republike a potvrdenie potrebujete pre inštitúciu sociálneho poistenia v zahraničí). Odpis ePN je vlastne papierová kópia elektronického záznamu. Má pre vás len informačný charakter a kópiu nie je potrebné predkladať Sociálnej poisťovni, ani zamestnávateľovi.

Papierové tlačivo PN

Môže sa však stať, že lekár neponúka možnosť ePN a v tom prípade vystaví potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti na päťdielnom papierovom tlačive. Ak vám lekár „péenku“ vystaví na papierovom tlačive, o dávku požiadate II. dielom potvrdenia.

• I. diel potvrdenia - legitimácia dočasne práceneschopného poistenca - slúži na kontrolu dodržiavania liečebného režimu. Lekár na ňom vyznačuje dátumy kontrol. Legitimácia dočasne práceneschopného poistenca: Poistenec sa ním preukazuje zamestnancovi Sociálnej poisťovne vykonávajúcemu kontrolu dodržiavania liečebného režimu. Lekár na ňom vyznačuje aj dátum kontroly. Ak tak urobí, odovzdajte mu I. diel potvrdenia a prevezmite si IV.
• II. diel potvrdenia - žiadosť o nemocenské/úrazový príplatok - týmto dielom si uplatníte nárok na nemocenské. Pred jej odoslaním do Sociálnej poisťovne vyznačte, o ktorú dávku žiadate (nemocenské a/alebo úrazový príplatok). SZČO, DNPO a fyzická osoba v ochrannej lehote predložia II. diel potvrdenia ihneď po jeho vystavení pobočke Sociálnej poisťovne, ktorá vykonáva ich nemocenské poistenie.
• IIa. diel potvrdenia - žiadosť o náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti - ak ste zamestnancom, týmto dielom si uplatníte nárok na náhradu príjmu u zamestnávateľa. Pozor, II. diel potvrdenia zamestnávateľovi odovzdávate len vtedy, ak vaša dočasná pracovná neschopnosť trvala viac ako 14 kalendárnych dní. Zamestnávateľ ho potvrdí a zašle príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne do troch dní po 14.
• III. diel: Lekár ho odošle Sociálnej poisťovni pri začiatku dočasnej pracovnej neschopnosti.
• IV. diel: Slúži na oznámenie ukončenia dočasnej pracovnej neschopnosti. Podobný postup je aj v prípade predkladania dokladov „Preukaz o trvaní DPN (cez mesiac)“, ukončenie DPN - diel IV.

Ďalšie tlačivá a doklady

• Hlásenie úrazu (na účely nemocenského): vyplníte a odošlete na adresu príslušnej pobočky Sociálnej poisťovne, ak dočasná pracovná neschopnosť vznikne v dôsledku úrazu.
• Preukaz o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti: ak ste zamestnancom, zamestnávateľovi predložte k nahliadnutiu alebo k potvrdeniu aj nasledujúce doklady o dočasnej pracovnej neschopnosti: IV. diel potvrdenia a Preukaz o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti. Je potrebné doručiť ho do pobočky Sociálnej poisťovne včas, najlepšie do 5. dňa nasledujúceho mesiaca.

Kedy zaniká nárok na nemocenské?

Nárok na nemocenské zaniká:

• Dňom nasledujúcim po skončení dočasnej pracovnej neschopnosti.
• Uplynutím 52 týždňov od vzniku DPN, t. j. uplynutím podporného obdobia (do podporného obdobia sa započítavajú aj predchádzajúce obdobia DPN, ak patria do obdobia 52 týždňov pred jej vznikom). Ak nemocenské poistenie trvalo aspoň 26 týždňov od skončenia poslednej DPN a poistencovi počas tohto obdobia nevznikla DPN, predchádzajúce obdobia DPN sa do podporného obdobia nezapočítavajú.
• Dňom právoplatnosti rozhodnutia súdu, podľa ktorého bol poistenec právoplatne odsúdený za úmyselný trestný čin, v dôsledku ktorého sa stal DPN.
• Dňom smrti poistenca.

Výška nemocenského

Výška nemocenského sa určuje z denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo v niektorých prípadoch z pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ).

• Od 1. do 3. dňa DPN: 25 % DVZ alebo PDVZ (platí pre SZČO, DNPO a v prípade ochrannej lehoty).
• Od 4. dňa DPN: 55 % DVZ alebo PDVZ.

Rozhodujúce obdobie na zistenie DVZ

Určenie rozhodujúceho obdobia na zistenie DVZ u všetkých poistencov je závislé od dĺžky trvania nemocenského poistenia (či trvalo celý predchádzajúci kalendárny rok alebo či vzniklo v priebehu predchádzajúceho kalendárneho roka) a u zamestnanca aj od dĺžky obdobia platenia poistného od vzniku nemocenské poistenia do dňa vzniku dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky (tzv. 1. január až 31. december).

• Nemocenské poistenie trvá nepretržite najmenej od 1. januára predchádzajúceho kalendárneho roka: Rozhodujúce obdobie je predchádzajúci kalendárny rok (1. január až 31. december).
• Nemocenské poistenie netrvalo nepretržite od 1. januára predchádzajúceho kalendárneho roka: Rozhodujúce obdobie sa posúdi podľa dĺžky trvania poistenia.

Tabuľka: Výpočet nemocenského

Povinnosti počas dočasnej pracovnej neschopnosti

Počas trvania PN má poistenec niekoľko povinností:

• Dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom. Okrem dodržiavania liečebného režimu ste povinný počas trvania práceneschopnosti zdržiavať sa na adrese uvedenej v žiadosti o priznanie nemocenského alebo zaznamenanej pri vzniku ePN (žiadosť sa nepodáva, žiadosťou je samotná ePN).
• Zdržiavať sa na adrese uvedenej na potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti.
• Zúčastniť sa na kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu počas trvania DPN.
• Do 8 dní oznámiť príslušnej pobočke zmenu v skutočnostiach rozhodujúcich na trvanie nároku na dávku, nároku na jej výplatu a jej sumu. Do 8 dní písomne oznámiť príslušnej pobočke zmenu adresy, mena a priezviska. V prípade zmeny adresy ju bezodkladne oznámte Sociálnej poisťovni písomne alebo prostredníctvom Elektronického účtu poistenca.
• V žiadosti uvádzať svoje identifikačné číslo sociálneho zabezpečenia, ktorým je rodné číslo.
• Oznámiť príslušnej pobočke ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti do troch dní odo dňa skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, ak dočasná pracovná neschopnosť trvala viac ako desať dní (telefonicky, faxom, elektronickou poštou, písomne, zaslaním IV. dielu potvrdenia). Nie. Povinnosť oznámiť ukončenie práceneschopnosti zamestnávateľovi majú iba tí poistenci, ktorých „péenka“ nie je vystavená ako ePN, ale je v pôvodnej, papierovej podobe.

Ukončenie ePN

Ošetrujúci lekár v elektronickom zázname o dočasnej pracovnej neschopnosti určí podľa charakteru choroby dátum predpokladaného skončenia DPN. Ak sa poistenec nedostaví do dňa určeného ako deň predpokladaného skončenia DPN na vyšetrenie k ošetrujúcemu lekárovi, pričom nebol dohodnutý náhradný neskorší termín vyšetrenia, tento deň sa považuje za deň ukončenia DPN. V prípade ePN ošetrujúci lekár určí podľa charakteru choroby dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti. Ak na vyšetrení osoby vykonanom najneskôr v deň určený ako predpokladaný koniec dočasnej pracovnej neschopnosti príslušný ošetrujúci lekár na základe zhodnotenia zdravotného stavu pacienta zistí, že dočasná pracovná neschopnosť trvá, určí nový dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti. Ak sa do dňa určeného ako deň predpokladaného skončenia ePN nedostavíte na ďalšie vyšetrenie bez dohodnutia náhradného neskoršieho termínu s príslušným ošetrujúcim lekárom, ktorý určil ePN, tento deň sa považuje za deň ukončenia ePN a lekár vytvorí elektronický záznam o ukončení ePN.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu

Sociálna poisťovňa má právo kontrolovať, či poistenec dodržiava liečebný režim. Kontrola môže byť vykonaná aj počas dní pracovného pokoja a to v akomkoľvek čase, aj vo večerných hodinách, okrem času, ktorý máte určený na vychádzky. Zamestnanec, ktorý vykonáva kontrolu, je povinný sa preukázať oprávnením na vykonanie kontroly. V prípade, ak vás počas kontroly dodržiavania liečebného režimu nezastihne na adrese, ktorú ste uviedli, zanechá vám v schránke písomné oznámenie o vykonaní kontroly. Zároveň vám Sociálna poisťovňa za porušenie povinností dočasne práceneschopného poistenca (napr. nezdržiavanie sa na určenej adrese) môže v zmysle § 239 zákona o sociálnom poistení uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura.

Výplata nemocenského

Sociálna poisťovňa vypláca nemocenské mesačne pozadu, spravidla okolo 20. dňa kalendárneho mesiaca nasledujúceho po kalendárnom mesiaci, za ktorý sa nemocenské vypláca. Doklady musia byť pobočke predložené spravidla do 3. až 5. dňa nasledujúceho kalendárneho mesiaca. Sociálna poisťovňa je povinná rozhodnúť a zaslať rozhodnutie o nemocenských dávkach do 60 dní od začatia konania. Nemocenské dávky sa vyplácajú mesačne pozadu v lehotách určených Sociálnou poisťovňou, spravidla okolo 15. a 27. dňa v mesiaci. Nemocenské pri ePN sa poukazuje na účet v banke alebo adresu oznámenú poistencom (pri prvej ePN). Na váš účet, na ktorý vám zamestnávateľ zasiela mzdu.

Nemocenské pri dočasnej pracovnej neschopnosti v zahraničí

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ, Švajčiarska, Nórskeho kráľovstva, Islandskej republiky, Lichtenštajnského kniežatstva, Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska (ďalej „štát EÚ“) alebo na území štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení (ďalej „zmluvný štát“ - Zmluvy o sociálnom zabezpečení uzatvorené Slovenskou republikou), pričom predmetom tejto zmluvy sú i nemocenské dávky (napr. Ukrajina), nárok na nemocenské si poistenec uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v štáte EÚ alebo v zmluvnom štáte, v ktorom bola uznaná dočasná pracovná neschopnosť. Musí ísť o potvrdenie, ktoré i v štáte jeho vystavenia slúži na účely uplatnenia nároku na peňažnú dávku v chorobe.

Ak ošetrujúci lekár v štáte EÚ, v ktorom vznikla dočasná pracovná neschopnosť, nevydáva potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, je potrebné o vystavenie potvrdenia požiadať príslušnú inštitúciu štátu, na ktorého území vznikla dočasná pracovná neschopnosť; táto inštitúcia bezodkladne zabezpečí lekárske posúdenie práceneschopnosti a vystavenie potvrdenia, spravidla na dokumente SED S055.

Premlčanie nároku na výplatu dávky

Nárok na výplatu dávky alebo jej časti sa premlčí uplynutím troch rokov odo dňa, za ktorý dávka alebo jej časť patrili.

Povinnosť vrátiť neprávom vyplatené dávky

Ak poistenec si nesplnil povinnosť uloženú zákonom (napr. rozhodujúce na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu, a v dôsledku toho Sociálna poisťovňa poskytla dávku neprávom alebo vo vyššej sume ako mala byť vyplatená, táto osoba je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy (napr. prijímal dávku alebo jej časť, hoci vedel alebo mal z okolností predpokladať, že sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume ako mu patrila (napr. vedome spôsobil, že dávka alebo jej časť sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume ako mu patrila).

Odvolanie proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne

Proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne je možné podať odvolanie okrem prípadov, keď je podanie odvolania zákonom výslovne vylúčené.

Špecifické situácie

Karanténna PN

Od 1. decembra 2021, v prípade práceneschopnosti z dôvodu karantény/izolácie potvrdenej „na diaľku“, zamestnanec zasiela elektronickú žiadosť o pandemické nemocenské, až keď mu táto dočasná pracovná neschopnosť bude trvať viac ako 10 dní. Ak sa karanténa začala do 30. novembra 2021, postupuje sa ako doteraz.

PN a SZČO v súbehu so zamestnaním

Aj SZČO, ktorá je zároveň zamestnaná, má nárok na nemocenské, ak splní podmienky.

Oznamovacie povinnosti SZČO voči zdravotnej poisťovni

Ako SZČO máte povinnosť oznámiť zdravotnej poisťovni aj situácie, pokiaľ sa stanete poberateľom: rodičovského príspevku a materského, ošetrovného alebo nemocenskej dávky počas dočasnej práceneschopnosti (PN) a to v prípade, ak túto zmenu zdravotnej poisťovni nenahlasuje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“).

tags: #socialna #poistovna #tlaciva #pn