Sociálna poisťovňa a kontrola pracovnej neschopnosti

Dočasná pracovná neschopnosť (ďalej len PN) je stav, kedy zamestnanec nie je schopný vykonávať svoju zárobkovú činnosť z dôvodu choroby, úrazu alebo nariadeného karanténneho opatrenia. V tomto období poistenec poberá dávky nemocenského poistenia. Sociálna poisťovňa má zákonné oprávnenie kontrolovať dodržiavanie liečebného režimu dočasne práceneschopných poistencov.

Čo je dočasná pracovná neschopnosť a kto ju posudzuje?

Zamestnanec je uznaný za dočasne práceneschopného, ak bol pre chorobu, úraz alebo z dôvodu nariadenia karanténneho opatrenia či izolácie uznaný za dočasne neschopného na výkon zárobkovej činnosti. Samotnú dočasnú pracovnú neschopnosť posudzuje a rozhoduje o nej príslušný ošetrujúci lekár. Lekár v elektronickom zázname o vzniku dočasnej PN určí dátum jej predpokladaného ukončenia. Ak na základe zhodnotenia zdravotného stavu pacienta lekár zistí, že dočasná pracovná neschopnosť trvá, určí nový dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti.

Liečebný režim je definovaný ako životospráva osoby na podporu liečby, ktorú určuje ošetrujúci lekár. To znamená, že zamestnanec nemôže v tomto období vykonávať svoju zárobkovú činnosť. Liečebný režim závisí od povahy ochorenia a lekár môže v zmysle zákona povoliť vychádzky, ak to umožňuje povaha choroby. Tieto vychádzky však časovo vymedzí v elektronickom zázname, spolu s miestom pobytu osoby počas dočasnej PN.

Kto a kedy môže vykonať kontrolu?

Kontrolu dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca vykonáva určený zamestnanec Sociálnej poisťovne. Kontrolu môže iniciovať posudkový lekár, ošetrujúci lekár, zamestnávateľ alebo akákoľvek iná fyzická či právnická osoba. Kontrola sa vykoná vždy, ak o to požiada predseda súdu alebo vedúci prokurátor.

V roku 2022 pobočky Sociálnej poisťovne na podnet zamestnávateľov vykonali 1 823 kontrol dočasne práceneschopných poistencov. V roku 2022 Sociálna poisťovňa vykonala celkovo 64 059 kontrol dodržiavania liečebného režimu, zatiaľ čo v roku 2021 to bolo 32 323 kontrol. Zistila pritom 635 porušení liečebného režimu (v roku 2021 to bolo 404).

Kontrola môže byť vykonaná aj počas dní pracovného pokoja a to v akomkoľvek čase, aj vo večerných hodinách, okrem času, ktorý máte určený na vychádzky. Zamestnanec, ktorý vykonáva kontrolu, je povinný sa preukázať oprávnením na vykonanie kontroly.

Ako prebieha kontrola a aké sú povinnosti poistenca?

Ak kontrolór nezastihne poistenca na adrese, ktorú uviedol, zanechá mu v schránke písomné oznámenie o vykonaní kontroly. V prípade, že ste počas kontroly neboli doma, je potrebné najneskôr do troch pracovných dní kontaktovať príslušnú pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska a podať vysvetlenie. Pacient, ktorý nepodá vysvetlenie, kde sa nachádzal v čase kontroly, nemá nárok na výplatu nemocenského.

Dodržiavanie liečebného režimu neznamená, že sa v odôvodnených prípadoch nemôžete vzdialiť z obydlia. Ak to povaha choroby umožňuje, ošetrujúci lekár môže dočasne práceneschopnej osobe povoliť vychádzky, ktoré súčasne časovo vymedzí s prihliadnutím na charakter choroby. V praxi sa stanovené vychádzky často pohybujú v rozsahu štyroch hodín denne.

Postihy za porušenie liečebného režimu

V prípade, ak kontrolnou činnosťou bolo zistené porušenie liečebného režimu, Sociálna poisťovňa môže zastaviť výplatu dávky nemocenské odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej práceneschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní. V roku 2022 v dôsledku porušenia liečebného režimu bola zastavená výplata dávky nemocenské v 635 prípadoch. Celkový hmotný postih na nemocenskej dávke predstavoval 99 226 eur.

Sociálna poisťovňa vám za porušenie povinností dočasne práceneschopného poistenca môže uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura. Pokuty za nedodržanie liečebného režimu majú primárne výchovný charakter, avšak pri recidívach sa môžu vyšplhať aj do vyšších súm.

Elektronizácia kontrol

Zamestnávatelia majú od októbra 2024 možnosť požiadať o vykonanie kontroly dodržiavania liečebného režimu počas ePN u svojho zamestnanca prostredníctvom eSlužieb Sociálnej poisťovne. Toto podanie sa zaeviduje automaticky a skracuje sa čas medzi podaním žiadosti a realizáciou kontroly. Využitím tejto služby zabezpečíte rýchlejšie spracovanie vašej požiadavky v informačnom systéme Sociálnej poisťovne.

Ak bola dočasná pracovná neschopnosť zamestnanca zaznamenaná v systéme elektronického zdravotníctva (ePN), Sociálna poisťovňa oznámi informáciu o porušení liečebného režimu zamestnancom prostredníctvom svojich elektronických služieb. Sociálna poisťovňa zamestnávateľom pripomína, že zo zákona jej nie je povinná oznámiť vykonanie každej kontroly, a to ani v prípade, že bola vykonaná na jeho podnet. Oznamovacia povinnosť sa na ňu viaže len v prípade, ak kontrolnou činnosťou bolo zistené porušenie liečebného režimu.

Štatistiky a trendy

V roku 2022 Sociálna poisťovňa vykonala 64 059 kontrol dodržiavania liečebného režimu. Na porovnanie, v roku 2021 to bolo 32 323 kontrol. V prvom polroku 2024 bolo vykonaných viac ako 52-tisíc kontrol. Podľa štatistík až v tretine prípadov nenájdu chorého človeka doma, čo však nemusí znamenať, že zamestnanec chorobu predstiera. Najviac kontrol sa vykonáva na začiatku roka, zatiaľ čo najmenej v letnom období.

Dlhodobá PN môže viesť k posúdeniu nároku na invalidný dôchodok. Štandardná PN je ohraničená maximálne na 12 mesiacov. Pokiaľ má niekto ťažší zdravotný stav, ktorý si vyžaduje dlhšiu liečbu, je možné po 12 mesiacoch uvažovať o poberaní invalidného dôchodku.

tags: #socialna #poistovna #kontrola #praceneschopnost