Ošetrovateľská starostlivosť pri sebapoškodzovaní a suicídiu

Sebapoškodzovanie (automutilácia, angl. self-mutilation alebo self harm) je opakované násilné správanie sa zamerané voči sebe, spôsobujúce fyzické zranenia, bez úmyslu spáchať samovraždu. Môže ísť napr. o škrabanie, bodanie sa, rezanie, udieranie sa, vytrhávanie si vlasov, spôsobovanie si popálenín a pod. Automutilácia ako taká nie je klasifikovaná ako samostatná diagnóza (s výnimkou trychotilománie), no spomína sa v symptomatike hraničnej poruchy osobnosti a môže, no nemusí tiež doprevádzať iné poruchy.

Pre niektorých ľudí je to spôsob, ako sa vyrovnať so zdrvujúcimi a znepokojujúcimi myšlienkami alebo pocitmi. Sebapoškodzovanie poskytuje určité riešenie negatívnych pocitov, akýsi liek. Poskytuje dočasnú úľavu od emocionálnej bolesti, ktorú cíti. Táto úľava je však iba krátkodobá, pretože základné dôvody stále pretrvávajú - tým, že si ublížite, ich nevyriešite. Následne môžete cítiť vinu a hanbu a tie zase vedú k ďalšiemu ubližovaniu si. V tomto momente je potrebné vyhľadať odbornú pomoc, aby sa vám podarilo nájsť cestu von z bludného kruhu.

Sebapoškodzovanie treba rozhodne brať vážne a nebagatelizovať ho. Je dôležité si uvedomiť, že sebapoškodzovanie nie je pokusom o samovraždu alebo volaním o pozornosť, ani znakom rôznych subkultúr. Taktiež nie je pravda, že osoby, ktoré si ubližujú, sa v bolesti vyžívajú.

Čo je to sebapoškodzovanie a prečo k nemu dochádza?

Sebapoškodzovanie je správanie, ktorého cieľom je poškodenie telesnej integrity bez vedomého a cieleného zámeru zomrieť. Jedná sa teda o úmyselné poškodzovanie, zraňovanie vlastného tela alebo časti tela bez zámeru spáchať samovraždu. Ide skôr o spôsob zvládania svojich emócií, ktoré sa zdajú byť príliš bolestné, aby mohli byť vyjadrené slovami.

Sebaporaňovanie môže paradoxne plniť aj funkciu starostlivosti o seba. Redukuje neznesiteľné stavy napätia, umožňuje naliehavým samovražedným myšlienkam ustúpiť do pozadia a zastavuje strach zo straty seba samého a z pocitu, že „sa zbláznim, zošaliem“. Ak človek opakovane zažíva ťažké chvíle vo svojom živote, chce zmierniť alebo „prekričať“ duševnú bolesť, ktorú pociťuje. Túži po zmiernení tlaku, ktorý mu vyvolávajú rôzne situácie, pocity a myšlienky. Ak si vo chvíli duševného napätia človek ublíži, na krátku chvíľu fyzická bolesť prehluší tú psychickú.

Následne však prichádzajú pocity viny, zlyhania, hanby, sklamania, ktoré znova vytvoria psychický tlak, záťaž a nepohodu a opakovane vedú k sebaubližovaniu. Tento cyklus môže pripomínať napr. ťažkosti spojené s užívaním alkoholu či iných látok. Je nám ťažko, chceme si uľaviť, tak si dáme alkohol, chvíľu nám je príjemnejšie, no po čase sa znovu objavujú naše problémy, ku ktorým sa pridávajú pocity viny, hanby, či sklamania. Ak sa to deje opakovane alebo je to jediným spôsobom uvoľnenia frustrácie, hovoríme, že ide o závislé správanie. A toto je často opomínané, že ide o závislé správanie, preto je tak často pre mnohých nepochopiteľné, prečo je tak náročne s tým prestať. K opakovaniu správania dochádza práve preto, že sebapoškodenie prináša pocity úľavy, uvoľnenia napätia a frustrácie.

Príčiny sebapoškodzovania

Keďže ide o únik od emocionálnej bolesti a prežívania hnevu, zranenia alebo úzkosti, častou príčinou sú v podstate situácie a prostredie kde vznikajú. Ide o rôzne druhy záťaže, s ktorou sa nevedia vysporiadať, lebo nemajú vytvorenú žiadnu rezilienciu (miera odolnosti voči stresu a záťaži). Rezilienciu si posilňujeme pomocou copingových stratégií a technikami, ktoré nám pomáhajú vyrovnať sa, alebo zvládnuť tieto stresové situácie. A ľudia, ktorí sa sebapoškodzujú ich nemajú vytvorené. Zároveň majú zníženú rezilienciu z dôvodu, že často žijú v patologickom prostredí.

Pri sebapoškodzovaní ide o navodzovanie si takého psychického stavu pri ktorom sa uvoľňujú endorfíny. To znamená, že častými príčinami je práve nedostatok aktivít alebo spôsobov, ktorými by to mohli docieliť. Motiváciou je aj „pomyselné“ nadobúdanie kontroly nad emóciami alebo nad svojím životom. Sebapoškodzovanie súvisí priamo s výchovou. Dievčatá sú vychovávané k tomu, aby svoj hnev alebo násilie neprejavovali smerom von, a preto ho skôr obracajú do svojho vnútra, u chlapcov je prejavovanie hnevu a zlosti viac spoločensky akceptované a sú skôr vedení k tomu, aby svoje emócie potláčali, alebo ich prejavili vo forme agresie. Ak vyrastajú v prostredí, v ktorom im neustále dávajú druhí najavo, že ich emócie sú zlé a nevhodné, nenaučia sa ich správne zvládať. Potom môžu používať sebapoškodzovanie ako copingovú (zvládaciu) stratégiu pri nadmerne náročných rodičoch, najmä ak má v rodine v oblasti disciplíny a rozhodovania dominantný hlas otec.

Rizikové faktory sebapoškodzovania

• Dlhodobejšia neprítomnosť rodiča, najmä emocionálna.
• Zážitok straty rodiča v detstve (smrť, rozvod, pobyt mimo domova).
• Opakované, dlhotrvajúce pobyty v nemocnici a operácie.
• Sexuálne zneužívanie, telesné týranie.
• Impulzívne správanie sa členov rodiny, násilie v rodine.
• Akákoľvek patológia na strane rodiča, napríklad alkoholizmus, porucha osobnosti alebo duševné ochorenie.
• Emočné zanedbávanie v raných vzťahoch.

Až v posledných rokoch sa venuje pozornosť výraznej súvislosti sebaporaňujúceho správania a rizikových faktorov na strane rodiny. Najčastejšími rizikovými faktormi a najčastejšími spúšťačmi sú komplikované vzťahy s rodičmi, chladná, zanedbávajúca, neúmerne kritická a znehodnocujúca rodinná klíma.

Typy sebapoškodzovania

Sebapoškodzovanie môžeme klasifikovať do rôznych kategórií:

• Vážne: Napríklad amputácia, kastrácia v dôsledku psychotického stavu.
• Stereotypné: Vyskytujú sa u osôb s vývojovými chybami, u mentálne retardovaných.
• Typické: Najčastejšia forma, napr. škrabanie, rezanie a pod. Väčšina ľudí, ktorí si fyzicky ubližujú spadá do tejto kategórie. Tento typ sebapoškodzovania sa používa na vyrovnávanie sa so životom, vylepšovanie svojich emočných stavov.

Podľa príčin rozlišujeme:

• Psychotické sebapoškodzovanie: Je zvyčajne v dôsledku zrakových alebo sluchových halucinácií.
• Organické sebapoškodzovanie: Zapríčinené napr. biologickými faktormi, ako je dysregulácia neurotransmisnej a neurobiologickej funkcie. Herpertz našiel súvislosť medzi impulzívnosťou a nízkou serotonergickou aktivitou. Otázkou zostáva, či sa serotonergická disfunkcia prejavuje impulzivitou alebo či impulzivita spôsobuje serotonergickú dysfunkciu. V jednej zaujímavej štúdii pacienti s hraničnou poruchou osobnosti a v rámci nej prejavmi sebapoškodzovania vykázali vyššiu odolnosť voči bolesti oproti kontrolnej vzorke osôb. Toto môže znamenať pozmenenosť opiátových systémov a dráh odpovedí na stres. Na pochopenie biologických príčin automutilácie sú potrebné genetické štúdie a neurosimulácie.

Najčastejšie spôsoby sebapoškodzovania

• Rezanie: Je to najčastejší spôsob. Bežne sa používa nôž, žiletka, kovová časť zo strúhadla, kúsok skla, kovový hrot z kružidla alebo iné ostré predmety. Väčšina porezaní sa nachádza na ramenách, nohách, zápästiach a hrudi, ale iní ľudia sa zvyknú porezať aj na bruchu, tvári, prsiach, genitáliách. Najčastejšie sa však vyskytuje na ramenách či zápästiach, kde si možno ľahko vymyslieť výhovorku, napr. „spadol som“.
• Popáleniny: Je to ďalší častý spôsob sebapoškodzovania. Obyčajne sa robí cigaretami, zapaľovačom, zápalkami, horúcimi (žehlička) či horiacimi predmetmi. Niekedy ľudia dokonca používajú horľaviny ako benzín, propán, alkohol a pod. Popáleniny bývajú na ramenách, zápästiach, nohách, hrudi.
• Zásahy do liečiacich sa rán: Väčšina ľudí si zasahuje do hojenia rán, ale za sebapoškodzovanie to považujeme len vtedy, keď sa to robí kontraproduktívne, napríklad opakované zoškrabovanie chrást, strkanie si ihiel alebo iných predmetov do rán, aby sa rana nanovo otvorila.
• Udieranie sa: Päsťami, tvrdými predmetmi.
• Extrémne obhrýzanie si nechtov: Mnohí ľudia si obhrýzajú nechty, avšak o sebapoškodzovanie ide len vtedy, ak je krutejšie a častejšie než normál. Neraz zasahuje až do pokožky a vedie ku krvácaniu.
• Škrabanie sa: Bežné škrabanie sa môže zvrhnúť na chorobné, charakterizované vyššou frekvenciou, intenzitou a trvaním. Koža sa stáva odretou až krvavou. Používajú sa na to obvykle nechty, ale niekedy aj ostré či napoly ostré predmety ako sú nôž, hrebeň, ceruzka a pod.
• Trichotilománia: Je nadmerné opakované vytrhávanie vlasov, vedúce k ich zjavnému úbytku. Ako jediná forma sebapoškodzovania je samostatne diagnostikovaná. Obyčajne si postihnutý vytrháva vlasy, ale môže ísť práve tak aj o obočie, bradu či iné ochlpenie. Snaží sa to maskovať napr. „novým účesom“.
• Lámanie si kostí: Ide o zriedkavú, ale o to vážnejšiu formu sebapoškodzovania. Chorý na to používa ťažké predmety ako sú kladivo, tehla a pod.
• Odmietanie potravy a nechuť do jedla: Môže sa to zdať zvláštne, ale aj odmietanie potravy a nechuť do jedla, obzvlášť zámerné, sú formou sebapoškodzovania. Pri nevedomom nechutenstve môže ísť o podvedomú snahu vyrovnať sa s problémami.

Súvisiace pocity a správanie

Hanba a tajomstvá

Hanba je jedným z najčastejších pocitov súvisiacich so sebapoškodzovaním, a to buď príčinne, alebo následne. Hanba za samotné rany, jazvy i za neobvyklosť svojho správania dokáže podstatne zmeniť osobný aj pracovný život postihnutého. Pocity hanby a viny však môžu byť aj spúšťacím mechanizmom automutilácie, veľmi často ako dôsledok zneužívania či iných traum z detstva.

Sebapoškodzovanie „plodí tajomstvá“. Mnohí ľudia sa to snažia tajiť, lebo sa za to hanbia a boja sa odsúdenia a straty pozície v spoločnosti. Jazvy sú celoživotnou spomienkou na epizódu zraňovania a produkujú hanbu prameniace zvnútra ako aj zvonka, zvlášť na viditeľných miestach. Ostatní ľudia sú zvedaví a pýtajú sa na pôvod zranení či jaziev, od čoho závisia ich reakcie. Nevhodná reakcia, dokonca už samotná obava z nej vyvoláva sériu negatívnych pocitov a myšlienok, zvyčajne vedúcich k ďalšiemu sebazničujúcemu správaniu.

Väčšina ľudí nechápe sebapoškodzovanie a reaguje nevhodne až trápne. Postihnutý sa tomu snaží predchádzať maskovaním, klamstvami či izoláciou. Iní sa orientujú na menej viditeľné miesta na tele. Je nesmierne ťažké vyrovnávať sa s odsúdením a nepochopením zo strany tých druhých. Postihnutý sa cíti osamelo v zvláštnom pekle sebapoškodzovania, pretože sebapoškodzovanie ako správanie je sotva predmetom na verejnú diskusiu. Pocit osamelosti môže vyvolávať fakt, že nevedel o nikom inom, kto si zámerne ubližuje. Cíti sa byť iným, šialeným alebo nenormálnym.

Hanba môže byť z času na čas vhodná a užitočná, ale tiež môže byť veľmi zraňujúca. Tajnostkárstvo, izolácia, odcudzenie, depresia a seba-nenávisť, to sú všetko dôsledky hanby, pocitu inakosti. Sú dva hlavné spôsoby, ako zredukovať hanbu: prestať s tým alebo zmeniť vnímanie. Keďže prestať sa postihnutým pravdepodobne nedarí, nakoľko je to zrejme spôsob vyrovnávania sa so životom, postihnutý by mal skúsiť zmeniť uhol pohľadu: Sebapoškodzovanie je krycí mechanizmus, ktorý jemu a viacerým ďalším ľuďom pomáha zostať nažive alebo dostať pod kontrolu nebezpečné pocity. Dokonca to môže byť akási alternatíva samovraždy, ktorá ho drží nažive. Jeho jazvy a spomienky evidujú jeho schopnosť prežitia.

Rituálny charakter sebapoškodzovania

Sebapoškodzovanie je často rituálne riadiacou sa procedúrou, t. j. nasleduje istý vzor, postupnosť krokov. Rituály sa môžu vzťahovať k prostrediu, nástrojom či k samotnému priebehu. Mnohí ľudia si zariadia život tak, aby mohli nerušene prevádzať svoj ideál. Mnohí ľudia si ubližujú len na určitých miestach. Pre väčšinu je to domov, lebo ponúka súkromie a nerušenosť. Taktiež pocity izolovanosti a osamelosti predchádzajúce automutilačnému správaniu sa objavujú, keď je človek sám. Postihnutý má na to doma špecifické miesto, napr. svoju izbu, kúpeľňu. Dokonca si možno predtým prostredie prispôsobuje, napr. zatiahnutím závesov. Taktiež môže mať na to vyhradený určitý čas dňa, obvykle večer, kedy mu už dochádzajú alternatívy a má svoje súkromie. Ak je trpiaci navyše obeťou zneužitia, môže tento čas korešpondovať s časťou dňa, kedy sa to stalo.

Rituálny charakter máva príprava, ktorá je individuálna, súvisiaca s prípravou prostredia a nástrojov ako aj činnosti po samotnom akte (napr. dezinfekcia, ošetrovanie alebo kúpeľ).

Myšlienky a emócie

Myšlienky a emócie vzťahujúce sa k automutilácii sa tiež zvyknú riadiť istým vzorom. Väčšina ľudí predtým pociťuje zdrvujúco silné negatívne emócie, ktoré sa nedajú tolerovať. Zatiaľ čo zdroj emócií sa môže meniť, samotné emócie sa dajú zaradiť do nasledujúcich kategórií: hnev, frustrácia, osamelosť a depresia. Je ťažké necítiť sa osamelo či mimo, keď sa sám separuje. Po uskutočnení zmienených rituálov môže byť tendencia k izolácii od ostatných ešte silnejšia. Hnev a frustrácia môžu byť opodstatnené, ale pokiaľ sa s nimi človek nedokáže efektívne vyrovnať, majú ničivé vedľajšie účinky. Jedným z cieľov automutilácie je zmeniť alebo zamaskovať prežívané zdrvujúce pocity, preto ich väčšina ľudí nevie identifikovať.

Disociácia sa môže týkať psychického aj fyzického stavu. Nakoľko počas sebapoškodzovania je vedomie pozmenené, môžu byť spomienky na to skreslené alebo zatemnené, čo sťažuje ich identifikáciu. Toto je vážnou prekážkou kognitívno-behaviorálnej terapie, kde sa požaduje identifikácia pocitov.

Spočiatku ide o veľkolepý pocit úľavy. Sebapoškodzovanie rozptýlilo veľké množstvo tenzie, ktorá mu predchádzala. Tiež môže prežívať zvláštny pokoj, pôsobený uvoľnenými endorfínmi. Z týchto dôvodov sa bezprostredne po automutilácii cíti celkom dobre. Nasledujúcim emočným stavom sú pocity viny, ľútosti, hanby a návratu predošlých zlých pocitov. Toto sa často objavuje po vypršaní tých klamlivých pocitov šťastia. Po dosiahnutí tohto stavu sa môže cítiť ešte horšie, dokonca až tak zle, že znova zatúži si to zopakovať.

Ďalšie súvislosti

• Trauma a zneužívanie v detstve: Automutilácia býva často následkom zneužívania v detstve či inej prežitej traumy. Prostredníctvom automutilačného aktu sa ľudia vracajú k tejto traume, voči ktorej boli vtedy bezmocní, snažiac sa získať nad ňou kontrolu a uľaviť si od intenzívnych nepríjemných pocitov či ťaživých spomienok. Obete zneužívania sa naučili nedôverovať ľuďom a tajiť svoje súkromie, čo podporilo pocity vedúce k sebapoškodzovaniu.
• Poruchy príjmu potravy: Výskum ukázal, že väčšina žien, ktoré sa zraňujú má nejakú formu poruchy príjmu potravy. Medicína rozlišuje dve formy: anorexia nervosa a bulimia nervosa. Ich mechanizmus a funkcia sú veľmi podobné cyklu sebapoškodzovania. Obe poruchy sa môžu prejavovať paralelne alebo sa striedať. Obe sú vonkajším vyjadrením vnútornej bolesti.
• Zneužívanie návykových látok: Väčšinou ide o spoločensky tolerované látky ako kofeín, nikotín, alkohol, psychofarmaká. Menej než jedna tretina ľudí postihnutých sebapoškodzovaním vyskúšala ilegálne drogy.
• Disociatívna porucha identity: Predtým Multiple Personality Disorder (MPD), laicky „rozštiepenosť osobnosti“, je diagnóza keď má dotyčná osoba dve alebo viac (2 až 10) individuálnych a úplných osobností. Postihnutý využíva sebapoškodzovanie na získanie kontroly, potlačenie alebo vyvolanie určitej osoby.

Výskyt a demografia

Sebapoškodzovanie je veľmi bežné a postihuje viac ľudí, ako by ste si mysleli. Celosvetovo si týmto spôsobom ubližuje až desať percent mladých ľudí. To znamená, že v každej jednej stredoškolskej triede sa môžu nájsť 2 až 3 žiaci, ktorí majú skúsenosti s ubližovaním sebe samému. Neexistuje žiaden typický príklad človeka, ktorý sa poškodzuje. Sebapoškodzovanie môže v istých obdobiach života postretnúť každého. So sebaubližovaním začínajú už deti v mimoriadne citlivom veku - okolo dvanásť rokov.

Podľa výskumov je výskyt tri až štyrikrát častejšie u dievčat ako u chlapcov. Celková prevalencia sebaporaňujúcich aktivít vo svete hovorí o tom, že sa celosvetovo vyskytuje až u 17 percent mladých ľudí. V Nemecku bol realizovaný výskum, kde uviedlo 25 - 35 percent respondentov jednorázový zážitok so sebapoškodzovaním a 10 - 12 percent opakovane sebapoškodzovanie. Na Slovensku v meste na východnom Slovensku sa v rámci dotazníka zistilo, že až 70% študentov gymnázia malo vlastnú skúsenosť so sebapoškodzovaním. Spolu za prvých 6 mesiacov roka 2021 sme v téme sebapoškodzovania pomáhali s našimi psychológmi 3971x.

Ako pomôcť osobe, ktorá si ubližuje?

Povedať niekomu o vlastnom sebapoškodzovaní chce dávku sily a odvahy. A práve samotný rozhovor môže byť obrovskou úľavou. Dáva nám priestor zbaviť sa nášho tajomstva. Je to vlastne jedna z možností ako sa cítiť lepšie a zvládať náročné situácie aj iným spôsobom. Cesta, ako z tohto celého von je, že mladý človek bude o svojich pocitoch a sebapoškodzovaní hovoriť s niekým, komu dôveruje. Môže to byť niekto blízky z okolia (rodičia, učitelia, vychovávatelia, tréneri, kamaráti, …), odborníci (psychológ, školský psychológ, psychiater, terapeut, lekár, …) alebo odborníci na linkách pomoci (anonymne, nonstop, bezplatne).

Je veľmi dôležité získať pomoc, podporu a spoznať aj iné možnosti, zdroje a stratégie ako zvládať záťažové situácie. Práve priznanie a následný rozhovor je ten prvotný najdôležitejší krok. Pri rozhovore je potrebné nájsť si dostatok času, rozhovor môže totiž trvať pár minút, ale aj pár hodín. Ďalším dôležitým faktorom je, aby tento rozhovor prebehol bez rušenia, je potrebné nájsť si pokojné miesto bez vyrušovania, či zvonenia mobilného telefónu. Veľmi dôležité je v žiadnom prípade neodsudzovať, takéto priznanie v nás môže vyvolať rôzne reakcie (šok, smútok, prekvapenie, nepochopenie, ...), je to prirodzená reakcia, ale je potrebné ju zvládnuť a neposudzovať.

Je potrebné si ustriehnuť vlastnú zvedavosť, aj to je prirodzené, ale namiesto toho, aby sme sa pýtali na rany, spôsoby ubližovania si, či iné detaily, je potrebné sústrediť sa na to, čo daný človek prežíva, ako sa cíti, a čo potrebuje. Vyvarujte sa sľubom, že o tom nikomu nič nepoviete, pretože ak by bol daný človek v ohrození, je potrebné mu privolať pomoc a týmto klamstvom by ste zradili veľmi závažným spôsobom jeho dôveru. Je dôležité si uvedomiť, že pomoc spočíva v tom, že danej osobe hlavne ponúkneme svoju blízkosť, podporu, ale aj spoločné hľadanie dostupnej odbornej pomoci. V rozhovore nepreberajte kontrolu, nechcite všetko rýchlo vyriešiť - počúvajte, čo hovorí a čo potrebuje, dajte najavo, že sa spolu môžete rozprávať kedykoľvek a o čomkoľvek.

Ošetrovateľská starostlivosť pri suicídiu

Suicidalita je zložitá téma, ktorá si vyžaduje komplexný prístup v ošetrovateľskej starostlivosti. Suicidalita je často v súvislosti s duševnou chorobou. Človek má sociálne väzby a hodnoty v živote. Pri suicidalite môžu byť opakom, ale môžu aj stratiť svoju hodnotu (napr. pri prianí zbaviť sa bolesti).

Pravidlá zaobchádzania so suicidálnymi pacientami (podľa D. Ringela)

• S vážnosťou akceptujeme suicidálne správanie ako výraz duševného trápenia.
• Ujasňovanie terajšej suicidality (otvorene, empaticky, pochopenie pre suicidalitu ako výraz psychickej krízy, núdze a volania o pomoc).
• Odhad ďalšej suicidality aj so zohľadňovaním znalostí o rizikových skupinách, psychopatológii a sociálnej situácii pacienta.
• Všímaj si pozitívne aspekty (napr. vôle k životu, nádeje, plánov).
• Vypytuj sa trpezlivo a konkrétne na suicidálne plány - metódy.
• Dohovor medzi terapeutom a pacientom, ev. Dohovor, aby pri zhoršení aktívne a sám vyhľadal pomoc.
• Zabezpečujúce ošetrovanie: intenzívne ambulantné sprevádzanie pozitívne prežívanou vzťahovou osobou, stacionárne intenzívne alebo husté ošetrovanie pri zvýšenej suicidalite.
• Ujasňovanie rizika úteku, ev. prediskutované suicidálne fantázie.

Kríza a presuicidálny syndróm

Model krízy hovorí, že suicidalita je zrozumiteľným dôsledkom udalostí v živote pacienta. Predsuicidálny syndróm podľa E. Ringela zahŕňa:

1. Zúženie:
   • Situačné zúženie (prežívaná bezvýchodiskovosť).
   • Dynamické zúženie (napr. afektívne zúženie, depresívne alebo úzkostné afekty alebo nálady).
   • Afektívne zúženie (úzkosť + depresia) má zvlášť veľký význam.
2. Dynamické zúženie je jadrom presuicidálneho syndrómu a v jeho rámci má zvlášť veľký význam afektívne zúženie (úzkosť + depresia).

Ringel hovorí o „Neurosa zum Selbstmord“ - samovražedná neuróza, v anamnézach abnormný vývoj so zastrašením v detstve, strach zo života, hovorí o „zneistenom egu“.

Prehľad rizikových faktorov suicidality

Suicidalita je komplexný fenomén, ktorý je ovplyvnený mnohými faktormi. Medzi rizikové faktory patria:

1. Demografické a sociálne faktory:
   • Vek (všetky vekové kategórie, zvlášť adolescenti a starší ľudia).
   • Samota, strata, telesné postihnutie alebo obmedzenie.
   • Dezolatná sociálna situácia.
   • Suicidalita po kriminálnom konaní, po ťažkej autonehode.
2. Psychické poruchy a komorbidity:
   • Psychická choroba, psychosociálna kríza.
   • Depresívni pacienti (primárna depresia, depresívny syndróm pri iných ochoreniach).
   • Pacienti s poruchami osobnosti (zvl. hraničné, narcistické, emočné).
   • Pacienti so závislosťami (alkohol, drogy).
   • Schizofrénni pacienti.
   • Pacienti s depresívnym bludom.
   • Pacienti s chronickým, znetvorujúcim, život ohrozujúcim telesným ochorením (neurologické, internistické, onkologické).
3. Predchádzajúce suicidálne správanie:
   • Suicidálne pokusy v anamnéze.
   • Suicidálne krízy v minulosti.
   • Aktuálny suicidálny pokus.
4. Aktuálny stav pacienta:
   • Beznádej, bezmocnosť.
   • Depresívna nálada.
   • Úzkosť, strach zo straty kontroly nad vlastnými suicidálnymi myšlienkami.
   • Prežívanie vlastnej osoby ako záťaže, hanby pre druhých.
   • Náhle pokojný, veselý, uvoľnený stav (môže signalizovať rozhodnutie o samovražde).
   • Suicidálne vyjadrenia s náznakmi zavzatia druhých.
5. Biologické faktory:
   • Porucha 5-HT systému (CNS), zvlášť cerebrálneho serotoninergného systému.
   • Poruchy v noradrenergnom a dopaminergnom systéme.

Tlak ku konaniu je pravdepodobnosť prechodu od aktuálnych suicidálnych myšlienok do suicidálneho konania (fenomén dynamogénie). Vždy ide o krátkodobú prognózu závislú od znalostí posudzujúceho o suicidalite, o pacientovi, závislú aj od otvorenosti pacienta ohľadom svojej ohrozenosti suicídiom.

Prevenčné a terapeutické stratégie pri suicidalite

Základné prvky prevencie suicídia na psychiatrickom oddelení zahŕňajú včasné rozpoznanie rizika, psychoterapeutickú orientáciu a vlastnú terapeutickú ponuku.

Krízová intervencia

Základom krízovej intervencie je otvorený a empatický rozhovor zameraný na aktuálnu životnú situáciu pacienta. Rozhovor by mal trvať 30-40 minút. Terapeut má pomôcť pacientovi s verbalizáciou jeho pocitov a úvah. Fokus musí byť v podstatnej súvislosti s aktuálnymi ťažkosťami, so suicidálnou krízou.

Kroky krízovej intervencie:

1. Čo najskôr nadviazať kontakt s pacientom.
2. Klarifikácia subjektívne „pozitívnej funkcie“ suicidálneho správania (napr. komunikácie, aktivácia sociálnej pomoci).
3. Obnovenie sociálnych vzťahov (k spolupacientom, ošetrovateľskému personálu, lekárom).
4. Analýza sociálnej situácie, prediskutovanie možných alternatív, ev. iniciovanie sociálnych opatrení.
5. Ujasňovanie terajšej suicidality a odhad ďalšej.
6. Dohovor medzi terapeutom a pacientom, prípadne s príbuznými.

Psychofarmakoterapia

Využitie psychofarmakoterapie (napr. antidepresíva, benzodiazepíny, neuroleptiká) je dôležitou súčasťou liečby. Antidepresíva (napr. SSRI, niektoré TCA) sa môžu nasadiť pacientovi s nie naliehavými prianiami smrti a suicidálnymi myšlienkami, v kombinácii s hypnotikami, BZD a/alebo sedujúcimi neuroleptikami. Voľba AD potom závisí od iných kritérií, napr. klinického obrazu. Aktivácia suicidálnych myšlienok, nový výskyt suicidality pri terapii nezávisí (len) od AD terapie, ale aj od klinického obrazu (napr. depresia s bludom), od priebehu, od aktuálnych životných udalostí.

Ošetrovateľská prax na psychiatrickom oddelení

• Sústavný kontakt s pacientom, ktorý sa môže obmieňať, ev. vo vedľajšej miestnosti každých 10 minút.
• Pri podozrení na suicidálne myšlienky, narastanie suicidality priame otázky pacientovi zo strany terapeuta, ujasňovanie situácie, informovanie tímu pri tímových rozhovoroch, ktoré majú byť ráno a poobede, s odovzdaním informácií.
• Rozhovor s pacientom, ev. očakávať napr. kvôli budovaniu dôvery, pacienta na stanici v terapeutovej ordinácii.
• Regulovať pohyb-odchod z oddelenia podľa stupňa rizika.
• Vybavenie oddelenia a ďalších priestorov utvárať z hľadiska profylaxie suicídií (napr. odstránenie nástrojov, ktoré môžu podnecovať suicidálne impulzy).
• Odmietnuť neriešiteľné podmienky ako podklady k rozhovoru, napr. „Keď mi nevrátite moju ženu, zabijem sa.“ Terapeut: „Že vám nemôžem prinavrátiť vašu ženu, to vieme obaja.“

tags: #sebaposkodzovanie #suicidum #osetrovatelska #starostlivost