Kvalitná a dostupná zdravotná starostlivosť je základom prosperujúcej krajiny. Na Slovensku je však táto oblasť dlhé roky zanedbávaná, podfinancovaná a neefektívne riadená. Vláda SR si uvedomuje, že súčasťou problémov v systéme zdravotnej starostlivosti je nesprávny manažment pacienta a z toho vyplývajúca nedostupnosť zdravotnej starostlivosti. Cieľom má byť pacient a jeho zdravie.
Na Slovensku ročne zomiera na choroby, ktoré by sa dali liečiť, takmer desaťtisíc ľudí. Zdravotníctvo Českej republiky by 2 200 z nich dokázalo zachrániť. Z Európanov máme jeden z najkratších životov v plnom zdraví, len približne 56 rokov. Podľa OECD, keby sme financie v zdravotníctve dokázali správne využiť, dožili by sme sa v priemere až o 6,5 roka viac.
Zdravotníctvo si vyžaduje zásadné, systémové zmeny v podpore zdravého životného štýlu a prevencie, v nastavení ambulantnej, ústavnej, doliečovacej a chronickej starostlivosti a urgentnej medicíny. Špeciálne sa treba venovať najčastejším príčinám odvrátiteľných úmrtí, ako srdcový infarkt, náhla mozgová príhoda, a rozhýbať treba onkologický program. Je potrebné zlepšiť pracovné podmienky zdravotníkov a vytvoriť jasný a stabilný systém financovania zdravotníctva.
Definícia a význam riadenej starostlivosti
Riadená starostlivosť (angl. managed care) zahŕňa rôzne techniky a nástroje, ktorých spoločným cieľom je znižovanie nákladov na poskytovanú zdravotnú starostlivosť a zároveň zvyšovanie kvality tejto starostlivosti. Ide o komplexný prístup zameraný na riešenie a zvládanie porúch duševného zdravia a užívania návykových látok. Pacient má prechádzať cez vyšetrenia hladko, bez hľadania nemocnice a lekára, termínu ošetrenia, postupu diagnostiky a liečby, aby bolo o neho čo najlepšie postarané.
Riadená starostlivosť vznikla formálne v roku 1973 v USA schválením zákona povoľujúceho vznik tzv. HMO organizácií. Cieľom tejto zmeny bolo spomaliť rast nákladov na zdravotnú starostlivosť a súčasne zvýšiť jej kvalitu. Podľa štúdie McGinnis vplýva na naše zdravie 40 percentami náš životný štýl a len 10 percentami poskytnutá zdravotná starostlivosť.
Kľúčové aspekty riadenej starostlivosti:
- Poskytovatelia pracujú v skupine, ktorá môže mať rôzne formy, od združení nezávislých poskytovateľov, po zamestnanie v rámci jednej spoločnosti.
- Poskytovatelia uzatvárajú kapitačný kontrakt s poistencom alebo poisťovňou, ktorá ich platí. Ide o kontrakt, kde poskytovateľ dostáva pravidelne určenú sumu na poistenca bez ohľadu na objem ním spotrebovanej zdravotnej starostlivosti.
- Poskytovatelia aktívne riadia náklady na zdravotnú starostlivosť v spolupráci so zdravotnými poisťovňami, prípadne i s poistencami.
Môže zvýšiť efektívnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti, t.j. napríklad za menej peňazí zabezpečiť rovnaký objem a kvalitu, resp. za rovnaký objem peňazí väčší objem a vyššiu kvalitu poskytnutej starostlivosti. Rieši motiváciu poskytovateľov a dodávateľov liekov umelo zvyšovať náklady na liečbu.
Súčasný stav slovenského zdravotníctva
Zadlžené štátne nemocnice, fungujúce v katastrofálnych budovách s plesnivými stenami a prestarnutým prístrojovým vybavením, odkladajú operácie. Ľudia umierajú predčasne bez kvalitnej starostlivosti, onkologickí pacienti musia mesiace čakať na vyšetrenia. Mladí a schopní lekári a sestry odchádzajú pracovať do zahraničia, pričom slovenskí pacienti ich majú zúfalý nedostatok. Kolabuje sieť všeobecných lekárov, ľudia na vidieku majú zlú dostupnosť špecialistov.
Ľudia na Slovensku sa v plnom zdraví dožívajú len okolo 56 rokov, priemerná žena sa lieči na chronické ochorenia 25 rokov a muž 18 rokov. Rastúci podiel prestarnutého obyvateľstva a predlžujúci sa vek dožitia robia náš zdravotný systém neudržateľným.
Problémy, ktorým čelí slovenské zdravotníctvo:
- Nedostatočná prevencia a podpora zdravia: Podľa OECD, keby sme financie v zdravotníctve dokázali správne využiť, dožili by sme sa v priemere až o 6,5 roka viac. Akékoľvek zmeny v zdravotníctve by mali vychádzať z opatrení, ktoré predĺžia život ľudí v plnom zdraví, nielen fyzickom, ale aj duševnom.
- Nedostatok a odliv zdravotníckeho personálu: Zdravotnícki pracovníci sú najväčšou hodnotou zdravotníctva. Pre marazmus v odvetví však ich počet rapídne klesá, rovnako ako aj záujem absolventov o prácu na Slovensku. Je tragédiou, že až 25 percent slovenských absolventov lekárskych fakúlt odchádza pracovať do zahraničia. Pri zdravotných sestrách je to ešte horšie, iba 44 percent z nich sa po škole zamestná v slovenskom zdravotníctve. Za posledných 15 rokov prišla krajina o 10-tisíc sestier.
- Zlý stav a riadenie nemocníc: Väčšina štátnych, regionálnych, ale aj súkromných nemocníc je v zlom stave. Dôvodom enormného zadlžovania sa a astronomického investičného dlhu väčšiny štátnych nemocníc je najmä neférový platobný mechanizmus, politicky dosadený manažment a absencia koordinácie štátnej nemocničnej siete.
- Nedostatočná dlhodobá a paliatívna starostlivosť: Vyspelosť spoločnosti sa meria aj podľa toho, ako dokáže integrovať seniorov do spoločnosti a postarať sa o zomierajúcich, dlhodobo chorých a zdravotne postihnutých. Choroba alebo starnutie dostane človeka do stavu, keď je krehký a zápasí s pocitmi zbytočnosti a opustenosti.
- Problémy s dostupnosťou liekov: Dnes často dochádza k výpadku dôležitých liekov v nemocniciach a lekárňach. V posledných revíziách cien liekov sa stalo, že niektorým pacientom neúmerne stúpli doplatky za životne dôležité lieky. Spomedzi krajín V4 máme najnižší počet moderných onkologických liekov hradených z verejného zdravotného poistenia.
- Neefektívne riadenie dát a elektronické zdravotníctvo: Efektívny zber dát je nevyhnutný pre správne porozumenie toho, ako systém funguje a aké zmeny sú nevyhnutné pre jeho zlepšenie. Žiaľ na Slovensku máme problém s konzistentnosťou vo vykazovaní a nízkou validitou zozbieraných údajov.
Návrhy pre zlepšenie riadenej starostlivosti o pacienta
Vláda SR deklaruje, že kľúčovými hodnotami v systéme zdravotníctva sú spravodlivosť, solidarita, kvalita a rovnosť prístupu k zdravotnej starostlivosti pre každého občana. Integrálnou súčasťou zdravotnej politiky štátu bude transparentnosť, nulová tolerancia voči korupcii, prístup k informáciám, rozhodovanie na základe kvalitných dát, efektívne vynakladanie zdrojov či inklúzia laickej a odbornej verejnosti.
Prevencia a podpora zdravého životného štýlu:
- Navrhneme, aby Úrad verejného zdravotníctva v spolupráci s pacientskymi organizáciami rozbehol Národný program podpory zdravia (NPPZ) a vzdelávanie obyvateľstva o zdravom spôsobe života.
- Vytvoríme medzirezortnú platformu pre duševné zdravie so zastúpením dotknutých rezortov a účastníkov v oblasti duševného zdravia.
- Cez systém eZdravie navrhneme zaviesť kalendár preventívnych prehliadok a skríningových vyšetrení.
- Navrhneme vytvoriť portál s dôležitými informáciami o podpore zdravia, zdravého životného štýlu a poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
- Vláda SR zavedie výchovu ku zdravému životnému štýlu už na základných a materských školách.
Zlepšenie pracovných podmienok a stabilizácia zdravotníckeho personálu:
- Navrhneme zvýšenie platov zdravotným sestrám (približne o 20%), aby sme sa dostali na úroveň 110 percent priemernej mzdy v hospodárstve.
- Vytvoríme vzdelávací plán pre zdravotníckych asistentov, ktorý umožní záujemcom získať vzdelanie aj bez maturity.
- Navrhneme, aby súčasťou štátnej skúšky absolventov lekárskych fakúlt boli dobrovoľné výberové konania na novootvorené rezidentské a doktorandské miesta v štátnych nemocniciach.
- Umožníme bezbariérový návrat slovenských zdravotníkov na Slovensko prostredníctvom urýchleného uznávania vzdelania, špecializácie a praxe z krajín EÚ, pridelenia kódov a registrácie v Slovenskej lekárskej komore na jednom mieste.
- Vláda SR zvýši právomoci zdravotných sestier tak, aby mohli prevziať časť kompetencií lekárov, a zruší premenovanie zdravotníckych asistentov na praktické sestry (pričom zdravotníckym asistentom ponechá zvýšené kompetencie).
Posilnenie primárnej ambulantnej sféry:
Pilierom zdravotnej starostlivosti musí byť kvalitná primárna ambulantná sféra s vysokým podielom vyšetrených pacientov, ktorí už nemusia ísť k špecialistom. Vo vyspelých štátoch je tento podiel nad 90 percentami.
- Vyžiada si to zásadne posilniť kompetencie všeobecných lekárov a zdravotných sestier.
- Zasadíme sa o zavedenie 24/7 nonstop telemedicínskej konzultačnej linky pre pacientov.
- Navrhneme zrušiť preskripčné a indikačné obmedzenia všeobecných lekárov.
- Vláda SR uvoľní preskripčné a indikačné obmedzenia pre všeobecných lekárov.
- Vstup do primárnej sféry umožní aj iným lekárom - špecialistom a zabezpečí pre lekárov a sestry dostupné možnosti dovzdelávania sa.
Reformy akútnej a urgentnej starostlivosti:
Veľkú časť odvrátiteľných úmrtí na Slovensku spôsobuje nesprávna akútna a urgentná zdravotná starostlivosť. Operačné stredisko zdravotnej záchrannej služby si dostatočne neplní koordinačnú a riadiacu činnosť. Ambulancie zdravotnej záchrannej služby (ZZS) sami rozhodujú, kam pacienta dovezú. Často zvolia nemocnicu, ktorá sa o pacienta nevie adekvátne postarať, čím sa predĺži doba ošetrenia.
- Navrhneme zavedenie komunikačných, klinických a indikačných protokolov pre Operačné stredisko ZZS.
- Pre spádové oblasti so 150-tisíc ľuďmi vytvoríme ambulancie urgentnej starostlivosti (AUS) s nepretržitou prevádzkou.
- Navrhneme zmenu zákona o ZZS tak, aby ZZS a VZS opäť vykonávala štátna organizácia.
Modernizácia a efektívne riadenie nemocníc:
Naším cieľom je, aby nemocnice boli moderné, efektívne prispievali k zníženiu čakacích lehôt, slúžili pacientom aj zdravotníkom.
- Navrhneme zabezpečenie optimálneho nastavenia a úplnú funkčnosť DRG úhradového mechanizmu s pripočítateľnými položkami.
- Navrhneme vytvorenie holdingu štátnych nemocníc - novú organizačnú štruktúru s jasnými riadiacimi vzťahmi a kompetenciami.
- Zasadíme sa o transparentný a nepolitický výber riaditeľov nemocníc.
- Predstavíme projektový zámer výstavby 25 nových nemocníc za 25 rokov s nákladmi približne 60 miliónov eur za lokálnu nemocnicu pre spádovú oblasť 200-tisíc ľudí.
- Budeme presadzovať, aby bola do piatich rokov vybudovaná komplexná koncová univerzitná nemocnica v Bratislave na Rázsochách.
Rozvoj dlhodobej a paliatívnej starostlivosti:
Zdravotná a sociálna starostlivosť sú navzájom prepojené nádoby. Prepojenie je potrebné najmä v dlhodobej starostlivosti. Spoločné spravovanie financií oboch oblastí by prinieslo kvalitnejšie služby a vyššiu efektívnosť pri čerpaní zdrojov na potreby ľudí.
- Navrhneme zriadiť nadrezortnú platformu pre riadenie a rozvoj zdravotnej starostlivosti o dlhodobo chorých pacientov.
- Podporíme starostlivosť o bezvládnych a chronicky chorých v domácom prostredí prostredníctvom Agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) a mobilných paliatívnych tímov.
- Navrhneme nový systém financovania dlhodobej starostlivosti.
- Pre pacientov s komplexnými paliatívnymi potrebami navrhneme zabezpečiť adekvátnu paliatívnu starostlivosť.
Zlepšenie dostupnosti liekov a technológií:
- Navrhneme zaviesť centrálne nákupy najpoužívanejších liekov pre nemocnice a lekárne.
- Revízie ceny liekov navrhneme robiť len po prediskutovaní s odbornými spoločnosťami, po pripomienkach pacientskych organizácií.
- V základnom balíku zdravotnej starostlivosti navrhneme zaviesť povinnosť začať liečbu pacienta generickou preskripciou alebo najlacnejším originálnym liekom.
- Navrhneme zaviesť zmysluplné demograficko-geografické kritériá na otvorenie novej lekárne.
Efektívny zber dát a eZdravie:
- Čo najskôr navrhneme zaviesť identifikáciu pacienta pri poskytovaní zdravotnej služby.
- Vláda SR sa zaväzuje k rozširovaniu služieb elektronického zdravotníctva (e-zdravie).
- Vláda SR zefektívni vykazovanie, odstráni duplicity vo vykazovaní do zdravotných poisťovní a Národného centra zdravotníckych informácií.
- Vláda SR posilní kompetencie a právomoci úradu v oblasti bezpečnosti pacienta a kontroly kvality zdravotnej starostlivosti, ako aj v edukácii pri implementácii DRG a navráti úradu nezávislosť a profesionalitu.
Definícia kvality zdravotnej starostlivosti
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) definuje kvalitu zdravotnej starostlivosti ako "súhrn výsledkov dosiahnutých v prevencii, diagnostike a liečbe, určený potrebami obyvateľstva na základe lekárskych vied a praxe". Táto definícia zdôrazňuje dôležitosť dosahovania optimálnych výsledkov v zdravotnej starostlivosti, pričom berie do úvahy potreby pacientov a dostupné vedecké poznatky.
Iná definícia hovorí, že kvalita v zdravotníctve je to „stupeň do akej miery zdravotné služby pre jednotlivcov a populáciu zvyšujú pravdepodobnosť žiaducich zdravotných výsledkov a sú v súlade so súčasnými zdravotnými znalosťami.“ (Berwick, 2008)
Dôležité aspekty definície kvality zdravotnej starostlivosti:
- Rovnováha medzi individuálnym a populačným prístupom: Pri posudzovaní kvality zdravotníckych služieb je nevyhnutné zohľadňovať potreby jednotlivcov aj celej populácie.
- Široký rozsah zdravotníckych služieb: Kvalita sa vzťahuje na všetky služby ovplyvňujúce zdravie, vrátane prevencie, podpory zdravia a akútnej starostlivosti.
- Perspektíva pacienta: Je dôležité brať do úvahy pacientove preferencie a očakávania (žiaduce zdravotné výsledky).
- Využívanie súčasných poznatkov: Vysoká kvalita zdravotných služieb znamená čo najlepšie využívanie súčasných poznatkov a zabezpečenie, že lekári sú neustále informovaní o najnovších vedeckých poznatkoch.
Dimenzie kvality podľa Inštitútu lekárstva:
Inštitút lekárstva predstavuje 6 dimenzií kvality, ktoré sú kľúčové pre zabezpečenie kvalitnej zdravotnej starostlivosti:
- Bezpečná starostlivosť: Vyhnúť sa zraneniu alebo poškodzovaniu pacientov v starostlivosti, ktorá má za cieľ pomáhať im.
- Starostlivosť sústredená na pacienta: Poskytovanie starostlivosti, ktorá rešpektuje a zodpovedá preferenciám, potrebám a hodnotám jednotlivých pacientov a zabezpečuje, aby pacientove hodnoty usmerňovali všetky klinické rozhodnutia.
- Efektívna starostlivosť: Vyhnúť sa plytvaniu, vrátane odpadov, zariadenia, zásob, nápadov a energie.
- Vhodná starostlivosť: Znižovanie čakania a niekedy škodlivého oneskorenia pre oboch zúčastnených, ktorí prijímajú i poskytujú starostlivosť.
- Spravodlivá starostlivosť: Poskytovanie starostlivosti, ktorá sa nemá líšiť v kvalite z dôvodu osobných charakteristík, ako je pohlavie, etnický pôvod, geografické umiestnenie a sociálno-ekonomické postavenie.
- Klinicky účinná starostlivosť: Poskytovanie služieb na základe vedeckých poznatkov pre všetkých, ktorí by mohli mať prospech, a upustiť od poskytovania služieb tým, ktorí prospech nemajú (vyhnúť sa nedostatočnej, alebo prehnanej starostlivosti v tomto poradí).
Štandardná starostlivosť o pacienta v slovenskom kontexte
V slovenskom právnom systéme sa pojem "lege artis" používa na označenie správneho postupu v zdravotnej starostlivosti. De lege artis v doslovnom preklade znamená postup v súlade so zákonom, ale definíciu obsahu pojmu lege artis v rámci právnych predpisov nenájdeme. Podstatným znakom postupu lege artis je jeho súlad s poznatkami medicíny a biomedicínskych vied. V zahraničí (napr. Nemecko, UK) sa v súčasnej dobe používa pojem štandard alebo štandardná starostlivosť. Obdobne s pojmom štandard pracuje aj Dohovor o biomedicíne, podľa čl.Lege artis largo sensu možno stručne charakterizovať tak, že poskytnutá zdravotná starostlivosť musí spĺňať nielen podmienku odbornosti samotného výkonu (zvolenej diagnostickej, či terapeutickej metódy), ale aj podmienku rešpektovania osobnostných práv pacienta (napr. právo na súkromie alebo právo na telesnú a psychickú integritu).
Podľa § 1 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov: „Zdravotná starostlivosť je súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s cieľom predĺženia života fyzickej osoby, zvýšenia kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu.“
Národné programy kvality v SR:
Slovenská republika mala schválený Národný program kvality na roky 2008 - 2012, v ktorom sa problematika kvality v zdravotníctve dostala do bodu „Starostlivosť o zdravie“. Globálnym cieľom v tejto oblasti bolo „zlepšenie podmienok ovplyvňujúcich zdravotný stav obyvateľstva v produktívnom, ako aj v neproduktívnom veku prostredníctvom zvyšovania kvality zdravotnej starostlivosti“ (NPK 2008-2012, s. 5).
V roku 2013 bol prijatý Národný program kvality SR na roky 2013-2016, kde sa v oblasti Starostlivosť o zdravie, vytýčili nasledovné ciele:
- zvyšovanie kvality života v oblasti verejného zdravotníctva,
- posilnenie zdravotného povedomia občanov SR,
- posilnenie účasti a práv pacientov v procese zdravotnej starostlivosti,
- akreditácie a certifikácie v oblasti zdravotníctva ako nástroja preukázania odbornej spôsobilosti subjektov,
- zlepšenie liekovej politiky s ohľadom na pacienta,
- iniciovanie starostlivosti o zdravie a odporúčanie zdravého životného štýlu,
- uplatňovanie systémového prístupu k manažérstvu kvality (ISO, model výnimočnosti EFQM).
Štandardy v manažérstve kvality:
Pre manažérstvo kvality je dôležité stanoviť limity a štandardy. V praxi sa používajú zväčša tieto druhy štandardov (Gladkij, 2003, s. 280-281):
- Štandardy spotreby práce: (počet obsadených lôžok na 1 ošetrovateľku, priemerná dĺžka ošetrovacej doby);
- Fyzické štandardy: (spotreba pohonných látok na 100 prejazdených km, spotreba materiálu na ošetrovanie dekubitov);
- Kapacitné štandardy: (priemerné percento obsadenia lôžok, prestoj lôžka po každom prepustení);
- Nákladové štandardy: (vecné prevádzkové náklady na 1 ošetrovací deň, náklady na zdravotnú starostlivosť na 1 pacienta, náklady na lieky na 1 pacienta);
- Kapitálové štandardy: (týkajú sa investovaných finančných prostriedkov a doby ich návratnosti, pomer bežných aktív a pasív, pomer dlhov a čistého majetku a pod.);
- Príjmové štandardy: (vzťahujú sa k príjmom za predaj služieb - výnosy na jedného zdravotníckeho pracovníka, výnosy za 1 pacienta, výnosy za výkon alebo diagnózu);
- Programové štandardy: (môžu sa týkať rôznych stránok činnosti, napr. zníženie úrovne letality o určité percento, predĺženie strednej dĺžky života v určitom období, vykonanie určitej skríningovej akcie, zavedenie novej technológie);
- Nekvantifikovateľné štandardy: (vzťahujú sa k takým problémom, akými sú napríklad zlepšenie úrovne ošetrovateľskej starostlivosti či zvýšenie spokojnosti klientov so službami, zlepšenie úrovne riadenia, zlepšenie úrovne medziľudských vzťahov na pracovisku.
Systém kvality v zdravotníctve:
Systém kvality v zdravotníctve môžeme definovať ako súhrn štruktúry organizácie, jednotlivých zodpovedností, procedúr, procesov a zdrojov, ktoré sú potrebné k sústavnému zlepšovaniu kvality zdravotníckych služieb. Ich konečným cieľom je zlepšovanie zdravotného stavu, zvyšovanie kvality života a spokojnosť obyvateľov, ktorým je starostlivosť poskytovaná.
Napríklad Joint Commission International vydala Medzinárodné akreditačné štandardy pre nemocnice (2008), ktoré sa zameriavajú na:
- dostupnosť a kontinuita starostlivosti,
- práva pacientov a ich blízkych,
- diagnostická a terapeutická starostlivosť,
- anesteziologická a chirurgická starostlivosť,
- skladovanie, predpisovanie a podávanie liečiv,
- edukácia pacientov a ich blízkych.
V druhej časti sú popísané štandardy zamerané na nemocnice:
- kvalita starostlivosti a bezpečnosť pacienta,
- prevencia a kontrola nozokomiálnych a profesionálnych nákaz,
- riadenie a vedenie,
- zaistenie bezpečnosti nemocničného prostredia,
- kvalifikácia a vzdelávanie personálu,
- riadenie informácii a komunikácie.
Kvalita služieb z rôznych pohľadov (Jakušová, 2010):
- Kvalita služieb z pohľadu pacienta: vyjadruje, čo očakáva pacient od služieb.
- Kvalita služieb z profesionálneho hľadiska: vysvetľuje, či majú poskytované služby profesionálny charakter.
- Kvalita služieb z hľadiska riadenia: vyjadruje najefektívnejšie využívanie zdrojov v rámci limitu a direktív nadriadených.
Prepojenie zdravotnej a sociálnej starostlivosti
Poskytovanie sociálnych a zdravotných služieb nemožno od seba úplne presne oddeliť. V praxi poskytovania sociálnych služieb sa vzájomne prelínajú a dopĺňajú. Pri poskytovaní sociálnych služieb prevádzkovatelia vykonávajú aj niektoré zdravotné výkony. Zákon o sociálnych službách umožňuje zariadeniam pre seniorov, zariadeniam opatrovateľskej služby, domovom sociálnych služieb a špecializovaným zariadeniam poskytovať zdravotné služby v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti, čo niektorí prevádzkovatelia týchto druhov služieb aj využívajú. Iní pri zabezpečovaní ošetrovateľských úkonov spolupracujú s agentúrami domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS).
tags: #riadenu #starostlivost #o #pacienta