Komplexná rehabilitácia ramenného kĺbu: Od diagnostiky po plnú funkčnosť

Rameno je jedným z najpohyblivejších a najkomplexnejších kĺbov v ľudskom tele, ktorý zohráva kľúčovú úlohu pri každodenných činnostiach. Akýkoľvek pohyb rukou berieme za jednoduchý a prirodzený, no pri poškodení ramenného kĺbu môže nastať výrazné obmedzenie kvality života. Bolesť ramena je nepríjemným obmedzením, ktoré by sa určite nemalo zanedbať a vo väčšine prípadov je spôsobená poškodením ramena.

Ramenný kĺb sa častejšie nazýva pletenec, pretože je tvorený až tromi kosťami - ramennou kosťou (humerus), lopatkou (scapula) a kľúčnou kosťou (clavicula). Tieto kosti sú vzájomne a s okolitými štruktúrami prepojené vo viacerých kĺboch: akromioklavikulárny kĺb (AC) medzi lopatkou (akromion) a kľúčnou kosťou, glenohumerálny kĺb (GH) medzi hlavicou humeru a jamkou lopatky (glenoid), sternoklavikulárny kĺb medzi hrudnou kosťou a kľúčnou kosťou a skapulotorakálne spojenie (nepravý kĺb) medzi lopatkou a rebrami. Kĺbnu jamku rozširuje chrupavkovitý prstenec (labrum), ktorý je v hornej časti zosilnený dlhou šľachou bicepsu a pomocou ktorého sa upínajú stabilizačné väzivá ramenného kĺbu na okraj kĺbovej jamky.

Pohyb ramena je umožnený dobrým fungovaním svalov, najmä svalov rotátorovej manžety, ktorá zabezpečuje normálny pohyb ramenného kĺbu. Rotátorovú manžetu tvorí komplex svalov a šliach situovaných okolo hlavy ramennej kosti (musculus subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor). Vakovité štruktúry - burzy napomáhajú jemnému kĺzaniu medzi jednotlivými štruktúrami.

Diagnostika a príčiny bolesti ramena

S bolesťou ramena sa stretávame v každom veku. Poškodenie ramenného kĺbu môže byť podmienené vekom, zvýšenou pracovnou záťažou, atypickým zakrivením kostry, ale aj úrazovými poškodeniami. Pri vyšetrení ramena si všímame, či nie je oslabené svalstvo v porovnaní s druhou stranou, začervenanie alebo zdurenie na vonkajšej strane pod výbežkom lopatky svedčiace o postihnutí ťahového vačku.

Pre orientačnú lokalizáciu postihnutia slúžia vyšetrenia vo frontálnej rovine od upaženia až do vzpaženia, tzv. bolestivý oblúk (painful arc). Pri bolestivosti, obmedzení začiatku vzpaženia medzi 0 - 60°, ide o postihnutie m. supraspinatus. V rozmedzí 60 - 120° ide o postihnutie subakromiálneho priestoru, burzy, svalov rotátorovej manžety. Bolestivosť nad 120° svedčí o ochorení akromioklavikulárneho skĺbenia.

Z hľadiska zobrazovacích vyšetrení je základom RTG vyšetrenie v predo-zadnej projekcii, ktorú dopĺňame o axiálnu projekciu so zameraním sa na lopatku. Okrem klinického vyšetrenia je vhodné doplniť ultrazvukové vyšetrenie ramena, ktoré nám ukáže výpotok v kĺbe, postihnutie šľachy bicepsu, svalov rotátorovej manžety a subakromiálnu burzu. Magnetická rezonancia (MRI) štandardne nie je potrebná, dopĺňa sa len v prípade poškodenia rotátorovej manžety, pre potreby posúdenia typu operačnej liečby a možnosti posúdenia anatomickej rekonštrukcie vzhľadom k veku pacienta.

Hlavné príčiny bolesti ramena:

• Porucha rotátorovej manžety: Tvorí až 65 % všetkých príčin bolestivého ramena. Poškodenie rotátorovej manžety môže spôsobiť celkovú bolesť ramena a obmedzujúci pohyb. Ide o poúrazový stav alebo stav podmienený dlhodobým preťažovaním.
• Impingement syndróm: Bolestivý stav ramenného kĺbu spôsobený iritáciou až zápalovou reakciou synoviálneho vačku (subakromionálna burza) pod akromionom. Ak dochádza k postupnému zužovaniu priestoru medzi akromionom a hlavicou ramennej kosti, pociťujeme bolesť ramena, ktorá sa často mení na chronickú.
• Vykĺbenie ramenného kĺbu (luxácia): Stav, keď hlavica ramennej kosti „opustí“ kĺbnu jamku a zakliní sa v nesprávnej polohe. Ak dôjde k čiastočnému posunu hlavice z jamky a následnému návratu do kĺbu, ide o „subluxáciu“. Pri luxácii dochádza k poškodeniu mäkkých častí ako je kĺbne puzdro, labrum či okolité šľachy a svaly.
• Nestabilita ramena: Opakované vykĺbenie ramena, ktoré vzniká po úraze alebo v dôsledku vrodených zmien. Traumatická instabilita ramena (TUBS) je vždy spojená s úrazom a je indikáciou na operačnú liečbu. Vrodená nestabilita (AMBRI) vzniká bez úrazu a je často prítomná vo viacerých smeroch na oboch ramenách.
• Artróza ramenného kĺbu: Degeneratívne a ireverzibilné ochorenie postihujúce kĺby, spôsobené jeho nadmerným alebo nesprávnym používaním. Artróza začína tým, že zaniká kĺbna chrupavka a následne dochádza k zmenám na okolitých kostiach.
• Humeroskapulárna periartritída a kapsulitída (zmrznuté rameno): Zápalové a bolestivé ochorenia ramenného pletenca. Kapsulitída, často označovaná ako syndróm zamrznutého ramena, je stav, pri ktorom je hybnosť ramenného pletenca veľmi obmedzená.
• Vyvrtnuté väzy ramena: Prudký pohyb, pád alebo opotrebovanie môže jeden alebo viacero väzov natiahnuť, natrhnúť alebo úplne pretrhnúť.

Možnosti liečby ramenného kĺbu

Liečba bolestivého ramena sa skladá z operatívnej a rehabilitačnej časti. Pri problémoch je nutná správna diagnóza a vylúčenie vonkajšej príčiny. V mnohých prípadoch je základom komplexná rehabilitácia, vedúca k zachovaniu pohybu a zabráneniu stuhnutiu ramena.

Konzervatívna liečba:

• Rehabilitácia a fyzikálna terapia: Na prvom mieste pri liečení impingement syndrómu je komplexná rehabilitácia. Princípom je posilnenie svalov rotátorovej manžety, depresorov hlavice, a tým opäť rozšírenie subakromiálneho priestoru. Súčasne prebieha fyzikálna terapia - ultrazvuk, magnetoterapia k upokojeniu zápalu, prekrveniu.
• Obstrek kortikoidmi: Diagnostickým a tiež čiastočne liečebným efektom môže byť obstrek kortikoidmi do subakromiálneho priestoru, kedy dochádza väčšinou k okamžitej úľave, ale na rôzne dlhú dobu. V ortopedickej ambulancii sa využíva na upokojenie bolesti a zápalu obstrek kortikoidmi.
• PRICE metóda pri vyvrtnutých väzoch:
  1. P - Protection (Ochrana): Chránime poranené miesto pred ďalším poškodením.
  2. R - Rest (Odpočinok): Doprajeme si dostatočný odpočinok.
  3. I - Ice (Ľad): Miesto pravidelne chladíme, čo zmierňuje a/alebo zabraňuje vzniku zápalu a bolesti.
  4. C - Compression (Kompresia): Zafixujeme miesto ortézou alebo obväzom.
  5. E - Elevation (Vyvýšenie): Pažu polohujeme tak, aby bola v stabilnej a neutrálnej polohe, zároveň vyvýšená poloha pomáha zmierniť prípadný opuch.

Operačná liečba:

Operačná liečba je indikovaná pri zlyhaní konzervatívneho postupu v rozvinutých štádiách ochorení ramenného kĺbu.

• Artroskopia ramena: Je druh operácie, ktorou sa ošetrujú vnútrokĺbové poškodenia. Výhodou artroskopie sú len dve malé operačné ranky veľkosti cca 1 cm, dokonalá vizualizácia kĺbu, rýchle hojenie a nástup rehabilitácie takmer hneď po zákroku, kratšia práceneschopnosť, menšia pooperačná bolesť a nižšie riziko infekcie. Artroskopicky môžeme nielen diagnostikovať, ale zároveň aj ošetriť degeneračné a zápalové zmeny.
• Bankartova operácia: Pri potvrdení Bankartovej lézie (poškodenie kĺbneho puzdra a labra) sa odporúča artroskopia ramenného kĺbu so súčasným prišitím poškodeného väziva ku kĺbnej jamke pomocou minikotvičiek. Touto operáciou sa minimalizuje riziko opakovanej luxácie na cca 5 -10 %.
• Implantácia reverznej totálnej endoprotézy ramenného kĺbu (TEP): Výmena ramenného kĺbu (RSA) je operačný zákrok, ktorý sa vykonáva v indikovaných prípadoch za účelom zlepšenia kvality života pacienta v prípade degeneratívnych ochorení kĺbu, alebo v úrazových indikáciách v prípade viacúlomkových zlomenín horného konca ramennej kosti u starších ľudí. Cieľom implantácie TEP je obnoviť anatomickú os hornej končatiny, zaistiť stabilitu kĺbu, zlepšiť funkciu končatiny a predovšetkým odstrániť bolesť.

Indikácie pre implantáciu reverznej totálnej endoprotézy ramenného kĺbu:

Implantácia RSA je indikovaná u pacientov nad 65 rokov v prípade osteoartrózy kĺbu, v určitých prípadoch pri nefunkčnej rotátorovej manžete a pri nestabilitách kĺbu individuálne aj u mladších pacientov. Samozrejme u starších pacientov v prípade trieštivých zlomenín, prípadne v poúrazových stavoch.

Rehabilitácia po operácii ramenného kĺbu

Rehabilitácia ramena po operácii je veľmi podstatná súčasť liečby, ktorú neradno zanedbať. Doba rekonvalescencie je vždy individuálna a prebieha vo fázach. Cieľom celého procesu rehabilitácie je, aby sa pacient mohol vrátiť k bežným aktivitám s minimálnou bolesťou a plnou funkciou ramena.

Pooperačná starostlivosť a prvé fázy rehabilitácie:

• Fixácia končatiny: Štandardne pacient po operácii fixuje končatinu v ortéze. Po vybratí stehov je mu umožnená pasívna mobilizácia kĺbu.
• Začiatok cvičenia v nemocnici: Už v nemocnici pacienta navštívi rehabilitačná sestra a ukáže mu základné cviky, ktoré je nutné precvičovať po vybratí drenu z rany. Po prepustení pacienta čakajú pravidelné stretnutia na rehabilitačnom oddelení a po približne desiatich dňoch od operácie mu vyberú stehy.
• Kontrolné vyšetrenie: Následne sa po 4 - 6 týždňoch vykonáva kontrolné RTG vyšetrenie a podľa nálezu je pacient odoslaný na rehabilitáciu.

Cvičenia určené na rozsah pohybu:

• Hojdanie rukou: Podobne ako pri bowlingu.
• Posúvanie ruky po stole: V sede, operovanú ruku položíte na plochu stola a úklonom tela vykonáte pohyb do strany, posúvate ruku po stole. Alebo si sadnete oproti stolu a obe ruky položíte naň. Telom vykonávate predklon a obidve ruky posúvate naraz po ploche stola.

Izometrické cviky na rehabilitáciu ramena:

Izometria je druh svalovej práce, pri ktorej sa dĺžka svalu nemení, mení sa len napätie v ňom. Uhol v pracujúcom kĺbe zostáva nemenný.

• Tlak ruky k telu: V sede, operovanú ruku podložíte uterákom. Predlaktie môžete vyložiť na stôl. Zdravou rukou tlačte ruku k telu a operovaným ramenom sa ju snažte zdvihnúť do strany tak, aby sa medzi nimi vytvoril tlak. Použite maximálne 30% sily a vydržte 30 sekúnd.
• Protitlak predlaktia: V rovnakej polohe ako pri prvom cviku, lakeť je zohnutý na 90°. Zdravou rukou tlačte predlaktie smerom von a operovanou rukou robte protitlak. Lakeť ani rameno sa nepohne. Po realizácii cvičenia 5 x 30 sekúnd vymeňte smer cvičenia. Po izometrických cvikoch nasleduje postizometrická relaxácia (PIR).

Je dôležité cvičiť pravidelne a o každom cviku sa vopred poradiť s odborníkom, aby ste si boli istí vhodnosťou cvičebných úkonov a mali správnu techniku. Pri nesprávnej technike je možné opätovné poškodenie alebo cvik nebude spĺňať účel.

Kontraindikácie terapeutických cvičení:

Buďte obozretní, ak:

• máte čerstvé poranenie ramena/ramien, dislokáciu ramenného kĺbu a vyvrtnuté väzy ramien,
• trpíte chronickou a obvyklou dislokáciou ramena,
• máte zvýšenú teplotu nad 37,5 stupňov Celzia (je potrebné odložiť cvičenie do úplného zotavenia a čakať ešte ďalšie 3-4 dni),
• pred 2 až 3 mesiacmi ste absolvovali operáciu mliečnej žľazy,
• ste čerstvo po operácii krku (začať môžete najskôr o 3 mesiace),
• ste čerstvo po operácii ramenného kĺbu (cvičenie konzultujte s operačným chirurgom).

Ak vám niektoré z cvičení spôsobuje bolesť, ktorá je silnejšia alebo sa stupňuje počas nasledujúcich 24 hodín, znamená to, že je pre vás cvičenie nevhodné, alebo ho robíte nesprávne.

tags: #rehabilitacia #ramenneho #klbu