Rehabilitácia po cievnej mozgovej príhode: Cesta k obnoveniu funkčnosti

Cievna mozgová príhoda (CMP) predstavuje závažné neurovaskulárne ochorenie, ktoré sa významne podpisuje na kvalite života postihnutého jedinca. CMP je charakterizovaná ako náhly neurologický deficit s následkami pretrvávajúcimi dlhšie ako 24 hodín, spôsobený úplným alebo kritickým znížením prietoku v niektorej z mozgových tepien. Pri cievnej mozgovej príhode časť mozgu stráca prívod krvi, táto strata mozog poškodí. Na Slovensku každý rok približne 13 000 pacientov dostane cievnu mozgovú príhodu, pri ktorej je dôležitým faktorom - čas. Ak je pacient správne diagnostikovaný a liečený, je možné zlepšiť jeho prognózu a minimalizovať aj jeho trvalé následky.

Rozoznávame dva typy CMP: ischemickú a hemoragickú. Pri ischemickej CMP dochádza k nedokrveniu určitých častí mozgu, najmä vznikom aterosklerózy konkrétneho úseku tepny. Oba prípady sú enormne nebezpečné, pretože mozog je veľmi náchylný na nedokysličenie či deficit glukózy, rovnako ako na zmenu pH svojho prostredia, ktorú spôsobuje už spomínané pretrhnutie cievy s následným „vlievaním“ krvi.

Kľúč k úspešnej rekonvalescencii: Včasná rehabilitácia

Kľúčom k úspešnej rekonvalescencii je včasný lekársky zákrok, neodkladná rehabilitácia a skúsený fyzioterapeut. MUDr. Tkáč zdôrazňuje, že načasovanie rehabilitácie po cievnej mozgovej príhode je dôležité. „Prvé týždne po prekonaní cievnej mozgovej príhody akútneho štádia dochádza k regeneračným alebo reorganizačným procesom organizmu, pokiaľ hovoríme o mozgovom tkanive alebo nervovom tkanive, kde dochádza k reorganizácii štruktúr prepojení. Toto obdobie je obdobie, kedy pacienti majú najväčšiu šancu sa zlepšovať,“ uvádza primár rehabilitačného oddelenia. Zdôraznil, že cvičenie je kľúčové, pretože prináša stimuly, ktoré pacientom umožňujú zlepšiť regeneračný alebo obnovovací proces funkčnosti organizmu. „Prvé týždne, prvé mesiace sú kľúčové,“ hovorí.

Cievna mozgová príhoda je závažný zdravotný stav, ktorý môže mať dlhodobé následky na pohyblivosť a motoriku postihnutých končatín. Po prekonaní mozgovej porážky je dôležité čo najskôr začať s rehabilitáciou, aby sa minimalizovali negatívne dôsledky mozgovej mŕtvice a obnovila sa funkčnosť tela. Rehabilitácia pacienta po CMP je mimoriadne špecifická a unikátna. Je dôležité, aby sa pacient dané pohyby, prechody do sedu, stoja a pod. naučil správne, pretože naučený motorický program je po čase prepísať takmer nemožné. Prílišné pomáhanie si zdravou stranou, druhou osobou alebo ergonomickými pomôckami pacienta oberá o nemalú časť učenia a tréningu postihnutej strany tela, ako aj mozgu samotného.

Fázy rehabilitácie po CMP

MUDr. Tkáč v rozhovore vysvetlil, že terapia pacientov po cievnej mozgovej príhode má niekoľko štádií. Prvé štádium absolvuje pacient na neurologickom lôžku, kedy zvláda akútne príznaky cievnej mozgovej príhody a je zatiaľ v rukách neurológov. Akonáhle je pacient zastabilizovaný, nemá zhoršené ďalšie parametre alebo prítomné infekcie, nasleduje fáza rehabilitácie.

„Samozrejme, rehabilitácia sa dá vykonávať aj na akútnom lôžku, ale hovoríme o pasívnej, poloaktívnej rehabilitácii, kde sa snažíme zachovávať hybnosti, ktoré ostali zachované,“ uviedol.

Druhé štádium je teda včasná rehabilitácia, kedy pacient môže byť preložený z neurologického lôžka na rehabilitačné lôžko. Pacient môže začať cvičiť, pričom cvičenie musí byť odstupňované od typu a závažnosti postihnutia. „Prvé štádium je neurologické lôžko, potom včasná rehabilitácia a tretia štádium je následná rehabilitácia, kde pacient je naučený vykonávať základné funkčnosti pre život, aktivity denného života. Potom sa snažíme zlepšovať funkčné poruchy, ktoré tam ešte ostali,“ zhrnul MUDr. Tkáč. To znamená, že v treťom štádiu je pacient do určitej miery zrehabilitovaný a samostatný, čiže pokračuje v terapii ambulantne.

Špecifiká rehabilitačného programu

Rehabilitačný program sa bude líšiť od závažnosti postihnutia viacerých funkcií, času od príhody, ako aj stavu vedomia pacienta. Úlohou fyzioterapeuta je špecifikovať a pomenovať jednotlivé pohybové či iné deficity, pracovať na ich odstránení, usmerňovať a motivovať pacienta. Pokiaľ je pre pacienta nemožné pohnúť s hornou či dolnou končatinou úplne alebo sú tam zjavné odchýlky od fyziologického pohybu, je nutné pristúpiť k pasívnej alebo aktívno-asistovanej terapii. Fyzioterapeut doslova učí pacientov mozog opätovne si vytvoriť nervové spojenia motorických zručností, ktoré boli z časti poškodené, alebo sú pre pretrvávajúce symptómy CMP obmedzené.

Cvičenie je kľúčovou súčasťou procesu zotavovania po cievnej mozgovej príhode a môže výrazne ovplyvniť kvalitu života pacienta. Pravidelné cvičenie podporuje regeneráciu nervových prepojení v mozgu, zlepšuje koordináciu a pomáha pri návrate k bežným denným činnostiam a plnohodnotnému životu. Každý pacient má individuálne potreby, preto je dôležité prispôsobiť rehabilitáciu jeho konkrétnemu stavu.

Príklady cvičení:

• Otváranie a zatváranie dlane - Jednoduché, no veľmi efektívne cvičenie na zlepšenie pohyblivosti prstov.
• Prenášanie predmetov - Pacient môže skúšať uchopovať a prenášať malé predmety, ako sú guličky alebo kocky.
• Cvičenie s odporovými gumami - Pomáha spevniť svaly ruky a podporuje ich funkčnosť.

Neuroplasticita a spasticita po CMP

V rozhovore MUDr. Tkáč vysvetlil termín, ktorý rezonuje v rehabilitácii, a to je neuroplasticita. „Nervové tkanivo sa nedokáže regenerovať, ale má určitú mieru plasticity, ktorú označujeme ako neuroplasticita. To znamená, že niektoré spojenia, ktoré boli porušené, zničené, je možné znova inými mechanizmami a štruktúrami pozapájať. Je možné ich stimulovať, aby vznikali,“ vysvetlil. Neuroplasticita je teda proces, kedy sa zapájajú ďalšie štruktúry, vytvárajú sa nové spojenia. Proces neuroplasticity prvé týždne, prvé mesiace po cievnej mozgovej príhode klesá. „Do prvého polroka je najintenzívnejší, vtedy by sme sa mali najviac snažiť. Do roka a po roku sú zlepšenia minimálne. Neuroplasticita potom stráca schopnosť, ktorú mala na začiatku, a preto je rehabilitácia dôležitá, pretože dokážeme cvičením, pohybmi, stimuláciou vysielať signály do mozgu a podporovať tento proces,“ objasnil.

Ďalší jav, ktorý vzniká u pacientov po cievnej mozgovej príhode, je reakcia svalov na postihnutie - spasticita. „Svaly sú najprv akoby opadnuté, hovorí sa o chabej spasticite, ktorá časom prechádza do hypertonickej spasticity, svaly sú stuhnuté a dochádza k ich skracovaniu,“ uviedol MUDr. Tkáč. Napríklad niekedy sú stiahnuté prsty, vykrútená ruka. Dôležité je podľa neho odpozorovať nástup spasticity a zaliečiť ju, „pretože preťažené svaly, skrátené, hyperbolické nám bránia vykonávať nejaký pohyb. A keď ich vyradíme, ten pohyb dokážeme robiť efektívnejšie“. Pri spasticite vyzdvihol opäť spoluprácu s neurológmi, ktorí aplikujú v prípade liečby spasticity botulotoxín.

Moderné technológie v rehabilitácii

Rehabilitácia podľa slov MUDr. Tkáča prekonáva veľkými skokmi svoj rozvoj aj vďaka moderným technológiám. Momentálne je v popredí robotická rehabilitácia, ktorá síce existuje desaťročie, ale keďže na Slovensku prichádza postupne, zažívame obdobie, kedy u nás rezonuje robotická rehabilitácia. „V našej Nemocnici AGEL Bratislava sú stroje, ktoré dokážu efektívne cvičiť s pacientami, ktoré dokážu mechanickým spôsobom hýbať hore, dole končatinou,“ uviedol. Roboty sa od nich odlišujú tým, že majú množstvo senzorov, receptorov, ktoré dokážu v okamihu pohybu vyhodnocovať veľa faktorov, dokážu vyhodnotiť svalovú silu, hybnosť, antigravitačné odľahčenie a dokážu spätnou väzbou v tom momente pacientovi aj dopomáhať a dopĺňať veci, ktoré mu chýbajú pri pohybe a vykonávať pohyb efektívnejšie.

„Roboty často pracujú s rôznymi softvérmi, hovoríme o semi-imerznej virtuálnej realite, kedy to vyzerá, akoby pacient hral počítačovú hru s robotom, ale hra má vždy rehabilitačný zámer. To znamená, musí napríklad na robotickej ruke na monitore obkreslovať nejaké objekty. Samozrejme, ruka je slabá, ochrnutá, ale robot mu pomáha viac zamerať pohyb, aby mohol čo najlepšie napríklad obkresliť daný predmet. Alebo pacienti musia prenášať váhu, musia prenášať svalovú silu a zbierať body, vykonávať pohyby s postavičkami alebo zbierať objekty,“ opísal.

Robotická rehabilitácia prináša aj senzomotorickú stimuláciu, kedy pacient vidí predmety alebo hru. Jeho pohybové akcie v tom momente, ako ich vykonáva, vie spätnou väzbou aj ovplyvňovať. Prináša teda mnoho výhod oproti konvenčnej fyzioterapii s fyzioterapeutom na lôžku. Zároveň aj šetrí zdravotnícky personál, pretože postaviť pacienta, udržať mu ruku by museli zvládať možno i dvaja fyzioterapeuti naraz, robot to zvládne samostatne. Ako MUDr. Tkáč upresnil, fyzioterapeut skôr dohliada na proces. Následne upozornil, že robotická rehabilitácia má aj kontraindikácie. „Často je mylná predstava o tom, že pacient, ktorý nedokáže úplne komunikovať, je nedostatočne zotavený, že sa dá do robota a robot s ním bude všetko cvičiť a všetko zvládne. To nie je tak. Dôležité je, aby pacient mal kapacitu, schopnosť s robotom spolupracovať, aby mal schopnosť vykonávať úlohy, ktoré robot od neho požaduje, aby mal schopnosť vydržať ten proces,“ podotkol.

Existujú aj roboty, ktoré je možné používať na lôžku, keď pacient ešte nie je schopný chôdze, ale ide o stimulačné procesy, ktoré majú pacientovi dopomôcť prinášať signály do mozgu. „Pokiaľ chceme začať intenzívnu rehabilitáciu, tak pacient musí spĺňať určité kritériá,“ dodal MUDr. Tkáč. Zároveň konvenčná fyzioterapia veľmi dobre dopĺňa tú robotickú hlavne v skorých fázach, kedy roboty nie sú ešte indikované. Terapia je teda súbežná, to znamená, že pacient absolvuje aj cvičenie s fyzioterapeutom aj s robotom.

Spolupráca odborníkov a podpora

MUDr. Tkáč poukázal na význam spolupráce s mnohými odborníkmi. „Spolupráca s neurológmi je kľúčová, aby sme vedeli správne odchytiť moment, kedy je pacient pripravený na intenzívnu rehabilitáciu,“ dodal. V komplexnej terapii pacientov po cievnej mozgovej príhode je dôležitá i spolupráca s logopédmi, ktorí pomáhajú pacientom s poruchou vyjadrovania. Taktiež sú významní psychológovia. Cievna mozgová príhoda predstavuje veľký zásah do života a pacienti majú často depresívne stavy. MUDr. Tkáč spomenul spoluprácu s protetickými technikmi v prípadoch, kedy potrebujú rôzne polohovacie ortézy, aby zabránili napríklad tomu, že pacient bude mať necitlivú končatinu pohodenú pri strane tela. Potrebné je teda, aby nedochádzalo k preťažovaniu kĺbov a svalov. Svoju rolu zohrávajú aj internisti, pretože pacienti môžu trpieť arteriálnou hypertenziou, cukrovkou, často sa u nich môžu rozvíjať infekcie horných dýchacích ciest alebo močových ciest. „Najväčšiu prácu majú, samozrejme, sestry a zdravotnícky personál, ktorý učí pacientov aktivity denného života. To znamená, ako sa najesť, chytiť príbor, napiť sa alebo si umyť zuby,“ doplnil. Následne ocenil prácu fyzioterapeutov. „Najväčšia miera práce je na pleciach fyzioterapeutov, ktorí s pacientami cvičia“.

Po vyčerpaní nároku na rehabilitáciu zo zdravotného poistenia, ktorá je stanovená na maximálne 60 dní za rok, sa možnosti pomoci pacientom po porážke nekončia. Tí práve čo najskôr po mozgovej príhode potrebujú najintenzívnejšiu neurologickú stimuláciu. Súkromné zariadenia poskytujúce špeciálnu neurorehabilitáciu aj pomocou robotov si musia pacienti často hradiť z vlastných finančných zdrojov. „Špičkové služby sa na Slovensku poskytujú, ale nie sú zvyčajne hradené zo zdravotného poistenia. V našom zariadení poskytujeme rehabilitáciu pomocou najmodernejšieho zariadenia LOKOMAT Pro s modulom FreeD. Žiaľ, v tomto smere momentálne suplujeme štát, keďže na rozdiel od ČR je u nás takéto zariadenie jediné na Slovensku,“ hovorí MUDr. Takáto terapia je poskytovaná na priamu platbu. O niečo ľahšie ju dokážu financovať ľudia, ktorí majú uzavreté komerčné životné poistenie s pripoistením na rizikové choroby.

V prípade, že sa pacientov stav nezlepšuje (efekt rehabilitácie je nedostatočný), pacient je prepustený domov alebo zdravotná starostlivosť pokračuje na štandardnom ODCH lôžku. V špecializovaných zdravotníckych zariadeniach, ktoré poskytujú včasnú neurorehabilitáciu, musí byť dvojnásobný počet fyzioterapeutov a sanitárov oproti minimálnym personálnym požiadavkám a musí byť tiež zabezpečená internistická starostlivosť.

Financovanie a dostupnosť rehabilitácie

Rehabilitačná liečba po CMP je hradená z verejného zdravotného poistenia. Výnimkou je však robotická rehabilitácia. Tú zatiaľ slovenské zdravotné poisťovne nepreplácajú. Veľmi dúfame, že rozširovanie takýchto služieb, nárast počtu zariadení poskytujúcich robotickú rehabilitáciu a hlavne nárast počtu pacientov, ktorým pomohla, vyvinie dostatočný tlak na systém zdravotníctva, aby sa v tomto smere naštartovali nejaké zmeny. Pokiaľ ide o poisťovňami hradenú rehabilitačnú liečbu, jej rozsah je v každej poisťovni iný. Nárok na rehabilitačný pobyt hradený poisťovňou má pacient každý rok. Rehabilitácia a cvičenie sú mnohokrát celoživotnou záležitosťou. Vo všeobecnosti platí, že čím viac hodín, aj robotickej rehabilitácie pacient absolvuje, tým výraznejšie zlepšenie jeho zdravotného stavu môže dosiahnuť.

Kľúč má v rukách lekár. Do špecializovaného rehabilitačného zariadenia môže pacienta poslať jedine lekár z nemocnice, ktorá pacientovi poskytla akútnu zdravotnú starostlivosť. Ide teda o preklad z lôžka na lôžko. Lekár posúdi, či je pacient na takúto rehabilitáciu vhodný a následne dohodne preklad do špecializovaného rehabilitačného zariadenia.

Aktuálne podmienky pre preklad pacienta na včasnú neurorehabilitáciu:

• Poistenec po ataku náhlej cievnej mozgovej príhody s postihnutím 2. - 4. stupňa podľa modifikovanej Rankinovej škály
• Bez kontraindikácií
• Pacient musí byť stabilizovaný, schopný transportu, musí byť schopný absolvovať intenzívnu rehabilitáciu a musí mať nastavenú liečbu komorbidít

Pod stabilizovaným stavom sa pre tento účel rozumie splnenie nasledujúcich podmienok (súčasne): GCS ≥ 9, kardiopulmonálne kompenzovaný, bez známok renálneho zlyhávania, iniciovaná liečba komorbidít, rozšírená Nortonová škála od 19 bodov (stredné riziko vzniku dekubitov).

Vďaka lekárom, ktorí odoslali svojich pacientov po prekonaní akútneho štádia náhlej cievnej mozgovej príhody na včasnú neurorehabilitáciu, sa prví poistenci dokázali z lôžka postaviť späť na nohy. Keďže medicína dnes už dokáže nielen zachrániť život po mozgovej príhode, ale aj vrátiť pacienta späť do každodenného života, od júna 2021 poisťovne uhrádzajú aj špeciálnu neurorehabilitáciu v špecializovaných zariadeniach.

Je to realita pre slovenského pacienta? V rozhovore hovoríme aj o týchto témach: aké následky prináša cievna mozgová príhoda, prečo je načasovanie rehabilitácie po cievnej mozgovej príhode dôležité, ako skoro po cievnej mozgovej príhode je možné bezpečne začať s rehabilitáciou, aké sú rozdiely medzi včasnou a následnou rehabilitáciou, čo znamená pojem neuroplasticita a aký je jeho význam, ako prebieha diagnostika a liečba spasticity, ako spolupracuje neurológ s FBLR lekárom, s akými odborníkmi je dôležitá spolupráca v rehabilitácii, aké moderné technológie sa dnes využívajú v rehabilitácii, aký je rozdiel medzi konvenčnou a robotickou rehabilitáciou a kedy sa používajú, akú úlohu zohráva telemedicína a digitálne aplikácie pri udržiavaní kontinuity terapie, aká je rola pacienta a jeho príbuzných a aká je budúcnosť rehabilitácie po cievnej mozgovej príhode.

tags: #rehabilitacia #po #nahlej #cievnej #mozgovej #prihode