Komplexný sprievodca rehabilitáciou po amputácii dolnej končatiny

Amputácia dolnej končatiny predstavuje závažný zásah do života človeka, ktorý radikálne mení jeho budúcnosť. Strata končatiny, či už v dôsledku choroby alebo úrazu, je neočakávaná a má rozsiahle dôsledky. Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný pohľad na rehabilitáciu a diétu po amputácii dolnej končatiny, vrátane postupov, dôležitých aspektov a informácií o protetických pomôckach.

U človeka po amputácii končatiny je prioritou získať alebo zlepšiť sebestačnosť a zaradiť sa späť do spoločnosti. Dôležitá je pomoc a podpora okolia, aby sa človek mohol opätovne cítiť prirodzene a bezpečne. Cieľom rehabilitácie je ukázať človeku, že nie je zbytočný a aj s hendikepom môže prežiť plnohodnotný život.

Príčiny amputácie dolnej končatiny

Amputácia dolnej končatiny sa vykonáva z rôznych dôvodov, pričom najčastejšie ide o:

• Komplikácie vaskulárneho systému: Najmä v dôsledku diabetu (diabetická noha). Pojmom diabetická noha sa označuje postihnutie nohy nižšie od členka u ľudí s cukrovkou. Choroba sa prejavuje vznikom vredov a deformáciami, ktorých následkom bývajú gangrény až amputácie. Ročne postihne diabetický vred nohy celosvetovo okolo 18,6 milióna ľudí a v 80% jeho výskyt predchádza amputácii celej dolnej končatiny alebo jej časti. Vznik diabetickej nohy súvisí s komplikáciami cukrovky - poškodením nervov a veľkých ciev, ďalej so zníženou pohyblivosťou kĺbov, sprievodnou infekciou a vplyvom fajčenia. Diabetická noha sa vyskytuje len u pacientov, ktorí trpia cukrovkou. Cukrovka, teda diabetes mellitus, je ochorenie s rôznym dopadom na zdravotný stav. Jeho príčinou je to, že telo nie je schopné využívať v normálnych medziach glukózu tkanivami a tento monosacharid sa hromadí v krvi. To, že sa glukóza dostatočne nevyužíva, súvisí s nedostatočnou tvorbou inzulínu, respektíve s ochromenou odpoveďou tkanív na tento hormón. O syndróme diabetickej nohy preto väčšinou hovoríme ako o chronickej komplikácii cukrovky. Rozlišujeme aj postupne sa rozvíjajúcu Charcotovu artropatiu, vyznačujúcu sa postupnou deštrukciou kostí nohy. Súvisí to s cukrovkou navodeným zrýchleným kostným vstrebávaním, tiež s drobnými úrazmi a zlomeninami - všetko toto vedie i k rozpadu kosti. Periférna neuropatia je zas spojená so svalovou atrofiou. Na diabetickú nohu by si mali dať pozor všetci pacienti s cukrovkou. Najčastejšie sa vyskytuje pri dlhotrvajúcej cukrovke. Samotné kožné defekty sa v oboch prípadoch vyskytujú najčastejšie na chodidle nohy v mieste, na ktoré je vyvíjaný pri chôdzi najväčší tlak. Chôdza je obmedzená, alebo vôbec nie je možná. Človek si postihnutú nohu pri chôdzi šetrí, často ju „ťahá“ za telom a nedokáže dostúpiť na chodidlo. Na diabetickú nohu lekári upozorňujú pomerne často, a to najmä preto, že môže spôsobiť fyzickú, a druhotne aj psychickú ujmu. Najvážnejšou komplikáciou diabetickej nohy je vznik gangrény, ktorá vytvára nekrózu - teda odumieranie tkaniva. Vznik nekrózy druhotne podporujú vonkajšie faktory ako vysychanie, vlhkosť či hniloba vznikajúca vplyvom niektorých baktérií. Znamená to, že pokiaľ pacient s cukrovkou nevenuje dostatočnú pozornosť hygiene a pedikúre, doslova si zarába na problémy. Gangréna sa môže rozvinúť až do sepsy, teda otravy krvi spojenej so šokom. V tomto prípade sú ohrozené vitálne funkcie a niekedy stav nie je zlučiteľný so životom. Komplikácie diabetickej nohy častokrát vedú k amputácii končatiny. Až u 23% pacientov s diabetickým vredom nohy nedochádza k jeho zahojeniu v priebehu 12 mesiacov. Aj miera návratu tohto ochorenia je pomerne vysoká, až 42%. Podľa jednej zo štúdií sa recidíva ochorenia častejšie pozorovala na opačnej nohe.
• Trauma: Zranenia spôsobené ostrými predmetmi, ťažkými predmetmi alebo mechanizmami. Rizikom pre vykonanie amputácie môžu byť zranenia spôsobené ostrými predmetmi, ako sú nože alebo čepele, ale aj ťažkými predmetmi alebo mechanizmami.
• Chorobný proces: Prebiehajúci v postihnutej končatine.
• Kritická končatinová ischémia: Chronická alebo akútna. Najčastejšie je to z dôvodu uzáveru tepien pri ischemickej chorobe dolných končatín. Tepnový uzáver rozlišujeme na akútny (prudká bolesť, chladná končatina, nehmatateľné pulzácie, parestézia až anestézia nohy, ...) a chronický (3. štádiá podľa Fontaina).

K amputácii sa často pristupuje ako k poslednej možnej záchrane končatiny alebo dokonca života. V Nemecku sa každoročne vykoná 30 000 až 40 000 amputácií, väčšina z nich sa týka chodidla. Viac ako 20 000 amputácií sa v Nemecku týka syndrómu diabetickej nohy.

Predoperačná príprava

Pred amputáciou je dôležitá dôkladná príprava, ktorá zahŕňa:

• Psychologickú prípravu: Pacient by mal byť informovaný o priebehu operácie, rehabilitácii a živote s protézou. Psychologická podpora je dôležitou súčasťou zachovania zdravia počas tejto závažnej životnej udalosti.
• Fyzickú prípravu: S cvičeniami, ktoré bude pacient počas následnej rehabilitácie potrebovať, sa odporúča začínať už pred operáciou. Umožnia mu posilniť svalstvo už v predstihu.
• Antibiotickú profylaxiu: Predoperačne sa podávajú antibiotiká.
• Prípravu zdravotnej dokumentácie: Urobiť záznam času prevzatia pacienta.

Operačný výkon a pooperačná starostlivosť

Amputácia sa vykonáva v celkovej alebo lokálnej anestézii. Končatina alebo jej časť sa odstráni rezom cez kožu, svaly a napokon až kosť. Ostré časti kosti sa zabrúsia a vyhladia, uzavrú sa krvné cievy a nervy. V niektorých prípadoch sa rana necháva pár dní otvorená, aby bolo v prípade potreby možné odstrániť ešte viac tkaniva. Do rany sa vkladá drén na odvádzanie tekutiny. Následne sa prekryje sterilnými obväzmi.

Po operácii je dôležité monitorovať pacienta a poskytovať mu adekvátnu starostlivosť:

• Monitorovanie vitálnych funkcií: Sledovať návrat obranných reflexov.
• Prevencia komplikácií: Zabezpečiť prevenciu krvácania a šoku.
• Starostlivosť o dýchacie cesty: Zabezpečiť voľné dýchacie cesty (hlavou otočenou na boku).
• Starostlivosť o ústnu dutinu: Eliminovať pocit sucha v dutine ústnej (toaleta dutiny ústnej).
• Monitorovanie tekutín: Monitorovať príjem a výdaj tekutín, sledovať a zaznamenávať diurézu pacienta a realizovať respiračnú fyzioterapiu, perkusiu hrudníka a nacvičovať dychovú gymnastiku každé 2 h.
• Monitorovanie tekutinovej rovnováhy: Posudzovať klinické indikátory tekutinovej nerovnováhy a edukovať pacienta o dôležitosti hydratácie.
• Výživa: Podávať D/9 (tuhú stravu pacienti prijímajú 1. až 2. deň po operácii), sledovať toleranciu príjmu potravy a tekutín. Namiesto škrobu je v diéte vhodný inulín, nachádzajúci sa hlavne v topinambure. Existujú aj ďalšie fytoterapeutiká vhodné pri cukrovke. Pacientom sa odporúčajú doplnky a čaje s obsahom látok, ktoré pomáhajú udržiavať správnu hladinu cukru v krvi.
• Podpora defekácie/mikcie: Využiť nefarmakologické postupy na podporu defekácie/mikcie, v prípade potreby poskytnúť pacientovi podložnú misu, prenosný záchod.
• Podpora spánku: Dodržiavať spánkový rituál.
• Prevencia trombózy: Edukovať pacienta o dôležitosti cvičenia (precvičovanie svalstva, kĺby dolných končatín).
• Mobilizácia: Mobilizovať pacienta 1. - 2. deň po operácii (za pomoci chodítka, bariel a fyzioterapeuta, nácvik chôdze s protézou).
• Prevencia pádov: Zabezpečiť prevenciu pádov (dohľad, signalizačné zariadenie, protišmyková obuv, sprevádzať pacienta).
• Infúzna terapia: Podávať infúzie (i. v., EK).
• Starostlivosť o kožu: Sledovať kožu, prítomnosť zaparenín, dekubitov a realizovať masáž chrbta (Menalind, Mentol).
• Bandážovanie pahýľa: Pripraviť pahýľ na protézu (ovínadlá, pruban). Pahýľ býva opuchnutý, bolestivý a môžu sa objaviť fantómové bolesti či iné pocity (svrbenie, pocit tepla, chladu atď.). Tieto ťažkosti môže zmierniť jemná poklepová masáž alebo hladenie aj cez bandáž/obväz. Bandážovanie pahýľa počas dňa je nevyhnutné a malo by sa vykonávať vždy až nad zachovaný kĺb končatiny, aby sa tvaroval pahýľ pre ďalšiu fázu - protetickú. Počas noci je vhodné ponechať končatinu bez bandáže, aby si tkanivá oddýchli. Dôležitou súčasťou je aj polohovanie do vodorovnej polohy, aby nedochádzalo ku skracovaniu šliach. Keď to ošetrujúci lekár dovolí, ideálne je začať so sprchovaním pahýľa striedavo teplou a studenou vodou.

Rehabilitácia po amputácii

Rehabilitácia je kľúčová pre úspešné zotavenie po amputácii. Mala by začať čo najskôr po operácii a pokračovať aj po prepustení z nemocnice. S cvičeniami, ktoré bude pacient počas následnej rehabilitácie potrebovať, sa odporúča začínať už pred operáciou. Umožnia mu posilniť svalstvo už v predstihu. Čím väčší zásah, tým dlhšia a náročnejšia býva rekonvalescencia. Zvyčajne treba rátať s časom od 4 do 8 týždňov. Všetko závisí od zdravotného stavu pacienta, jeho veku, dodržiavania pooperačných zásad a podobne.

Cieľom rehabilitácie je:

• Znížiť opuch a formovať pahýľ: Bandážovanie pahýľa.
• Zlepšiť rozsah pohybu a silu: Cvičenia na posilnenie svalov a zlepšenie rozsahu pohybu.
• Naučiť sa používať protézu: Nácvik chôdze a vykonávania bežných činností s protézou.
• Zlepšiť sebestačnosť a kvalitu života: Ergoterapia a nácvik bežných denných činností.
• Zvládanie fantómových bolestí: V takýchto prípadoch je dôležitá terapia u psychológa.

Fázy rehabilitácie

1. Počiatočná fáza: Začína ihneď po amputácii a môže trvať niekoľko týždňov. Jej hlavným cieľom je hojenie rany a prevencia komplikácií, ako sú infekcie alebo opuchy. Súčasťou rehabilitácie v tejto fáze je predovšetkým starostlivosť o pahýľ a postupná príprava na používanie protézy. Pacient sa učí základným úkonom, ako je presun z lôžka na vozík, vertikalizácia a rozvoj mobility.
2. Predprotetická fáza: Nastáva, keď sa rana úplne zahojí. V tejto fáze sa kladie dôraz na posilňovanie svalov nevyhnutných pre udržanie rovnováhy a používanie protézy. Pacient sa učí správnej starostlivosti o pahýľ, vrátane kompresných techník, ktoré pomáhajú predchádzať opuchom.
3. Protetická fáza: Keď je pahýľ pripravený, pacient dostáva svoju prvú protézu. V tejto fáze sa zameriava na nácvik chôdze s protézou a zlepšenie rovnováhy. Rehabilitácia zahŕňa tréning svalov dôležitých pre správny pohyb s protézou a zlepšenie koordinácie.
4. Dlhodobá fáza: Po adaptácii na protézu pacient pokračuje v dlhodobej rehabilitácii, ktorá sa zameriava na zdokonaľovanie chôdze, zvýšenie fyzickej kondície a zlepšenie sebestačnosti. Súčasťou dlhodobej rehabilitácie môže byť aj podpora sociálnej reintegrácie a návrat do pracovného procesu či každodenného fungovania.

Tím odborníkov pre rehabilitáciu

Po amputácii vznikne celý tím odborníkov, ktorý vám pomôže a povedie vás do nového života s protézou nohy. Hoci presná kombinácia ľudí v tomto tíme sa bude líšiť v závislosti od miesta, kde žijete, tu je niekoľko kľúčových popisov úloh špecialistov na rehabilitáciu, ktoré vám pomôžu lepšie pochopiť, akí ľudia s vami môžu spolupracovať:

• Pacient (Vy): Ste najdôležitejšou osobou v tomto tíme. Najväčší význam bude mať váš prístup k rehabilitácii. Neočakáva sa od vás, že budete superhrdinom. Ide o to, aby ste do procesu dali všetko, čo je vo vašich silách, aby ste boli dôslední a požiadali o pomoc, keď ju potrebujete.
• Lekár: Považujte svojho lekára za svoju domovskú základňu. Váš lekár je osoba, ktorá má prehľad o vašej liečbe a zohráva kľúčovú koordinačnú úlohu. Váš lekár vám poskytne liečbu a starostlivosť počas celého procesu rehabilitácie.
• Ošetrovateľský personál: Zdravotné sestry sa budú starať o vašu ranu, o kýpeť. Toto zahŕňa aj pomoc pri polohovaní kýpťa, aby vaše svaly zostali zdravé. Naučia vás, ako sa starať o kýpeť, napr. pomocou obväzov alebo všeobecnej kompresnej techniky.
• Ergoterapeut a fyzioterapeut: S ergoterapeutom (OT) sa stretnete už na začiatku svojej zdravotnej cesty. Táto osoba bude s vami a vašou rodinou pracovať dlhší čas. Bude pre vás dôležitým zdrojom vedomostí a podpory, aby ste sa na svojej rehabilitačnej ceste cítili bezpečne a sebaisto. Spolu s fyzioterapeutom budete cvičiť posilňovacie a mobilizačné cviky, ako aj cviky na rovnováhu a koordináciu. Fyzioterapeut vám tiež môže pomôcť naučiť sa nasadzovať a odoberať protézu a naučíte sa s ním aj chodiť s protézou.
• Športoví terapeuti: Športový terapeut s vami môže pracovať na vašej všeobecnej kondícii vrátane všeobecného kardiovaskulárneho tréningu na posilnenie zachovaných končatín a hlavných svalov. Pomôžu vám s tréningom na tréningových a fitness zariadeniach.
• Protetik: Váš protetik je zodpovedný za predpísanie správnej protézy podľa vašich životných potrieb a pohybových schopností, aby ste mali protézu, ktorá vám vyhovuje, ako aj za výrobu a údržbu protézy. Je to osoba, na ktorú sa môžete obrátiť so žiadosťou o radu pri montáži protézy, technických otázkach a údržbe.
• Psychológ: Psychologická podpora je dôležitou súčasťou zachovania zdravia počas tejto závažnej životnej udalosti. Psychológ vás môže podporiť pri riešení akýchkoľvek problémov, ktorým môžete čeliť v každodennom živote, v práci, v interakcii s rodinou alebo v spoločenskom živote.

Protetické pomôcky

Protéza je náhrada stratenej končatiny, ktorá umožňuje pacientovi chodiť a vykonávať bežné činnosti. Výber protézy závisí od úrovne amputácie, aktivity pacienta a jeho individuálnych potrieb.

Typy protéz dolnej končatiny

• Protézy chodidla: Napríklad chodidlo typu SACH (Solid Ankle Cushion Heel) - jednoduché chodidlo. Silikónová protéza prednožia vášmu členkovému kĺbu poskytne voľnosť pohybu a tvar prispôsobený vašim individuálnym potrebám.
• Protézy predkolenia: S modulárnym spojením, s pätkovým lôžkom a s kolenným kĺbom hydraulickým alebo pneumatickým.
• Protézy stehna: S modulárnym spojením, s pätkovým lôžkom a s kolenným kĺbom hydraulickým alebo pneumatickým.
• Protézy s exartikuláciou v bedrovom kĺbe: Umožňujú pacientovi zvládnuť pohyb aj v exteriéri. Zvládne chôdzu po nerovnom teréne (mierne šikmá plocha) a po schodoch s oporou.
• Modulárne protézy: Sú moderné protézy, ktoré umožňujú individuálne nastavenie a prispôsobenie potrebám pacienta. Sú to také, v ktorých kolenný kĺb riadi komplexný systém senzorov, umožňujúci prispôsobenie rôznym rýchlostiam chôdze. Mikroprocesorom riadený kĺb zabezpečuje stabilitu aj v neistých situáciách, rýchlu či pomalú chôdzu, zvládanie šikmých plôch, či striedavú chôdzu hore a dole schodmi.

Komponenty protézy dolnej končatiny

• Pätkové lôžko: Individuálne zhotovené lôžko, ktoré zabezpečuje komfortné a stabilné uchytenie protézy na pahýľ.
• Modulárne komponenty: Umožňujú prispôsobenie dĺžky, uhla a rotácie protézy.
• Kolenný kĺb: Hydraulický alebo pneumatický kolenný kĺb umožňuje prirodzenú chôdzu a kontrolu pohybu.
• Chodidlo: Rôzne typy chodidiel, ktoré simulujú funkciu prirodzeného chodidla.

Starostlivosť o protézu

Protéza vyžaduje každodenné čistenie a kontrolu, aby sa zabránilo prípadnej infekcii a aby sa umožnilo jej maximálne využitie. Rovnako tak aj pätkové ponožky musia byť udržiavané v čistote. Je dôležité nezasahovať do protézy, aby nedošlo k poškodeniu komponentu, na ktorý sa vzťahuje záruka výrobcu.

Financovanie ortopedicko-protetických pomôcok

Ortopedicko-protetické pomôcky sú hradené zo zdravotného poistenia. Podmienky úhrady sa riadia platnou legislatívou a zmluvami so zdravotnými poisťovňami. Žiadosť o úhradu pomôcky predkladá lekár so špecializáciou v odbore FBLR (fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia). Nárok na vyhotovenie opakovanej definitívnej protézy je raz za 5 rokov. Počas tohto obdobia má pacient nárok na úpravu protézy 2 krát ročne a na opravu protézy 1 krát ročne. Pacientovi po amputácii dolnej končatiny sa v prípade potreby poskytujú ďalšie pomôcky: francúzske alebo nemecké barle 1 pár raz za 2 roky, prípadne podporná palička v počte 1 ks raz za 2 roky. Pri používaní protézy s kýpťovou objímkou z plastu sa raz ročne predpisuje 8 kusov bavlnených kýpťových pančúch.

Život po amputácii

Život po amputácii si vyžaduje adaptáciu a zmenu životného štýlu. Dôležité je:

• Udržiavať aktívny životný štýl: Pravidelné cvičenie a pohyb.
• Zdravá výživa: Vyvážená strava s dostatkom živín.
• Psychologická podpora: Zvládanie emócií a stresu.
• Sociálna integrácia: Zapojenie sa do spoločenských aktivít.
• Podpora rodiny a priateľov: Dôležitá pre emocionálnu pohodu.

Komplikácie po amputácii

Po amputácii sa môžu objaviť komplikácie, najčastejšie:

• Infekcia: Prejavuje sa začervenaním a citlivosťou pokožky, prítomnosťou hnisu alebo mokvaním rany a zväčšujúcim sa opuchom. V prípade takýchto komplikácií je potrebné konzultovať ďalší postup s lekárom. Pri nedostatočnom alebo komplikovanom hojení je na základe rozsahu a rozhodnutia lekára nutné vykonať ďalšiu amputáciu vyššie. Veľmi dôležité je udržiavať kýpeť v čistote, aby sa predišlo infekcii.
• Fantómové bolesti: Po amputácii pociťuje pacient občas bolesti v chýbajúcej končatine, takzvané fantómové bolesti. V takýchto prípadoch je dôležitá terapia u psychológa. Je to stav po operácii, kedy si centrálny nervový systém pacienta zatiaľ nezvykol na fakt, že končatina chýba. Tieto komplikácie sú najčastejšie liečené farmakami.
• Problémy s hojením rany: Pri hojení rany sa môže vyskytnúť porucha, ktorá sa často vyskytuje najmä u pacientov, ktorým bola zistená cukrovka (diabetes mellitus). Práve pri cukrovke je prekážkou hojenia rán a súčasne príčinou amputácie syndróm diabetickej nohy.

Invalidita a sociálna podpora

Invaliditu a invalidný dôchodok získate po posúdení Sociálnou poisťovňou. Spravidla k tomu dochádza po roku strávenom na nemocenskom, o posúdenie však môžete požiadať aj skôr. Ak máte pre dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 40% v porovnaní so zdravou osobou, môžete mať nárok na invalidný dôchodok. Informácie o špecializovaných centrách, ako je napríklad ortopedicko-protetická ambulancia v ŠNOP, sú dôležité pre pacientov hľadajúcich podporu a starostlivosť. Takéto centrá poskytujú profesionálny prístup, odbornú pomoc a psychickú podporu, ktorá je kľúčová pre úspešnú rekonvalescenciu a návrat do plnohodnotného života.

tags: #rehabilitacia #po #amputacii #dolnej #koncatiny