Regresný nárok zdravotnej poisťovne a premlčanie: Komplexný pohľad

Článok sa zaoberá problematikou regresných nárokov zdravotnej poisťovne (ZP) a premlčaním v kontexte slovenského práva. Cieľom je poskytnúť ucelený pohľad na túto problematiku, od základných definícií až po praktické príklady a súdne rozhodnutia.

Úvod do regresného nároku a bezdôvodného obohatenia

Regresný nárok predstavuje právo osoby, ktorá plnila za niekoho iného, požadovať od tejto osoby náhradu za to, čo za ňu plnila. V kontexte bezdôvodného obohatenia vzniká regresný nárok vtedy, ak jedna osoba plní záväzok za inú osobu bez právneho dôvodu, a tým sa táto druhá osoba obohatí. Bezdôvodné obohatenie je právny inštitút, ktorý upravuje situácie, keď sa niekto obohatí na úkor iného bez právneho dôvodu. Vzniká vtedy, ak dôjde k majetkovému prospechu na strane jedného subjektu, ktorý nie je podložený žiadnym právnym titulom (napr. zmluva, zákon, rozhodnutie orgánu).

Podmienky vzniku bezdôvodného obohatenia

Na vznik bezdôvodného obohatenia musia byť splnené nasledovné podmienky:

• Obohatenie sa: Musí dôjsť k reálnemu zvýšeniu majetku jednej osoby na úkor majetku inej osoby.
• Ochudobnenie sa: Musí existovať majetková ujma na strane osoby, na ktorej úkor sa iná osoba obohatila.
• Príčinná súvislosť: Medzi obohatením a ochudobnením musí existovať priama príčinná súvislosť. To znamená, že obohatenie vzniklo priamo v dôsledku ochudobnenia.
• Absencia právneho dôvodu: Obohatenie sa musí uskutočniť bez právneho dôvodu. To znamená, že neexistuje žiadna zmluva, zákon alebo iný právny titul, ktorý by obohatenie ospravedlňoval.

Príklady regresného nároku z bezdôvodného obohatenia

• Plnenie za iného bez právneho dôvodu: Ak osoba A omylom zaplatí dlh osoby B, má osoba A regresný nárok voči osobe B na vrátenie zaplatenej sumy.
• Ručenie za dlh: Ak ručiteľ zaplatí dlh za dlžníka, má ručiteľ regresný nárok voči dlžníkovi na náhradu zaplatenej sumy.
• Náhrada škody: Ak osoba A spôsobí škodu osobe B a osoba C túto škodu nahradí, má osoba C regresný nárok voči osobe A na náhradu vyplatenej sumy.

Právo zdravotnej poisťovne uplatniť si voči tretej osobe nárok na úhradu nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť je hmotnoprávnym nárokom ZP. Regresný nárok zdravotnej poisťovne predstavuje právo poisťovne vymáhať od tretej osoby (napríklad vinníka dopravnej nehody) náklady, ktoré vynaložila na zdravotnú starostlivosť poskytnutú poistencovi v dôsledku zavineného protiprávneho konania tejto tretej osoby.

Primeranosť regresnej náhrady

Regresná náhrada má plniť výchovný a nie likvidačný účel a má zohľadniť okolnosti, za ktorých došlo k vzniku škody. Primeranosť náhrady možno ustáliť skúmaním výšky sumy vyplatenej z titulu poistenia (pri zohľadnení, či ide o sumu konečnú alebo o sumu, ktorá sa v budúcnosti bude zvyšovať), zohľadnením okolností, za ktorých škoda vznikla, a tiež skúmaním osobných, zárobkových a majetkových pomerov toho, kto škodu spôsobil. Až posúdením týchto troch komponentov možno dospieť k záveru o tom, či regresná náhrada je primeraná. Aplikácia dvoch komponentov - výšky plnenia a miery jej percentuálneho zníženia a okolností, za ktorých došlo ku škode - nie je dostatočným podkladom pre záver o primeranosti regresnej náhrady. Je nevyhnutné aplikovať súčasne aj tretí komponent, t. j. v takýchto prípadoch je potrebné premlčanie posudzovať z dvoch rôznych pohľadov.

Premlčanie regresného nároku

Premlčanie je inštitút, ktorý oslabením subjektívneho práva veriteľa zvýhodňuje práve dlžníka. Všeobecná premlčacia doba je v zmysle ustanovenia § 101 Občianskeho zákonníka trojročná a začína plynúť odo dňa, kedy veriteľ mohol svoje právo prvýkrát vykonať, ak nie je v Občianskom zákonníku uvedené inak. Kedy mohol veriteľ prvýkrát vykonať svoje právo sa posudzuje podľa splatnosti dlhu. Ak bolo právo priznané právoplatným rozhodnutím súdu alebo iného orgánu, premlčuje sa za desať rokov odo dňa, keď sa malo podľa rozhodnutia plniť. Súd na premlčanie prihliadne len na námietku dlžníka.

Premlčanie pohľadávok zo zdravotného poistenia

Premlčanie pohľadávok zo zdravotného poistenia má oproti všeobecnej úprave premlčania vyplývajúcej z Občianskeho zákonníka určité osobitosti, čo v praxi zvykne spôsobovať interpretačné nejasnosti a často vedie k nesprávnej, resp. neopodstatnenej obrane poistencov a v niektorých prípadoch tiež k „zbytočnému“ vymáhaniu pohľadávok zdravotnou poisťovňou.

V rámci právnej úpravy premlčania pohľadávok zo zdravotného poistenia je v prvom rade nevyhnutné rozlišovať medzi terminológiou:

1. právo predpísať (uplatniť) poistné
2. právo vymáhať poistné

V prípade práva uplatniť poistné začína plynúť premlčacia doba odo dňa splatnosti poistného, pričom právo sa premlčí uplynutím piatich rokov, a námietku premlčania možno úspešne uplatniť najneskôr do nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia. Premlčacia doba na uplatnenie práva vymáhať poistné začína plynúť odo dňa nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia o uložení povinnosti zaplatiť poistné, pričom toto právo sa premlčí uplynutím troch rokov, a námietku premlčania je možné uplatniť kedykoľvek až do skončenia exekučného konania.

Tabuľka: Premlčacie doby pre pohľadávky zo zdravotného poistenia

Dôležité rozlišovanie pojmov

• Premlčanie verzus preklúzia: Základný rozdiel medzi premlčaním a preklúziou spočíva v tom, že pri premlčaní právo nezaniká, ale uplynutím premlčacej doby dochádza k jeho právnej nevymožiteľnosti, t.j. príslušný orgán verejnej moci toto právo nemôže veriteľovi priznať (v tomto zmysle hovoríme o tzv. oslabení práva) - na premlčanie práva sa prihliadne iba vtedy, ak dlžník vznesie námietku (dovolá sa) premlčania. Naopak, pri preklúzii právo zaniká a príslušný orgán verejnej moci na ňu prihliada z úradnej povinnosti (ex offo).
• Právo uplatniť nárok na poistné: Rozumie sa tým právo vyrubiť (vymerať) poistencovi poistné na základe výkazu nedoplatkov, ktorý má na účely exekučného konania povahu exekučného titulu, alebo uplatniť toto právo na Úrade pre dohľad na zdravotnou starostlivosťou, ktorý o tom vydá rozhodnutie (platobný výmer).
• Právo vymáhať poistné: Spája sa výlučne s právnou možnosťou oprávneného (zdravotnej poisťovne) domáhať sa núteného výkonu rozhodnutia proti povinnému (poistencovi), ktorý dobrovoľne nesplnil uloženú povinnosť. Predpokladom naplnenia tohto práva oprávneným je súhrn takých postupov, ktoré smerujú k uskutočneniu právneho úkonu, s ktorým právny poriadok spája účinné začatie konania, v ktorom možno povinného donútiť k splneniu uloženej povinnosti. Ide o návrhové konanie, ktoré je ovládané dispozičným princípom.

Námietka premlčania a dobré mravy

Dobrými mravmi sa rozumie súhrn spoločenských, kultúrnych a mravných noriem, ktoré v historickom vývoji preukazujú istú nemennosť, vystihujú podstatné historické tendencie, sú akceptované rozhodujúcou časťou spoločnosti a majú povahu základných noriem správania. Rozpor s dobrými mravmi spočíva v tom, že výkon práva sa prieči spoločensky uznávaným názorom, ktoré vo vzájomných vzťahoch určujú, aký má byť obsah ich konania, aby bol súladný so všeobecnými zásadami spoločnosti. Pri riešení otázky, či sa vznesenie námietky premlčania spotrebiteľom výnimočne prieči dobrým mravom, súd skúma aj to, či dodávateľ dostatočne predvídal dôsledky svojho konania a náležite vyhodnocoval správanie spotrebiteľa a tiež to, či pri uplatňovaní svojich práv voči spotrebiteľovi postupoval s náležitou mierou starostlivosti a opatrnosti v súlade so zásadou, podľa ktorej právo patrí bdelým.

Zmeny v premlčacích dobách

Od 1.6.1998 došlo k zmene premlčacej doby pri práve predpísať poistné a to z 3 na 10 rokov odo dňa splatnosti poistného. V zmysle prechodného ustanovenia (§76b) pre poistné vzniknuté v období do 1.6.1998 platila nová 10 ročná premlčacia doba iba v tom prípade, ak toto poistné nebolo premlčané podľa prechádzajúcej právnej úpravy - iba v takom prípade došlo k predĺženiu premlčacej doby na 10 rokov. Ak sa napríklad poistné splatné 1.2.1995 nepredpísalo do 1.2.1998, tak v takom prípade nedošlo k predĺženiu premlčacej doby na 10 rokov. Ak išlo o poistné splatné 1.1.1997, tak takéto poistné ku dňa 1.6.1998 nebolo premlčané, preto na neho bolo možné uplatniť právo na jeho predpísanie v premlčacej dobe 10 rokov. Od 1.1.2005 došlo opätovne k zmenám premlčacích dôb.

Praktické rady a odporúčania

V súvislosti s premlčaním pohľadávok zo zdravotného poistenia nemožno opomenúť prechodné ustanovenie § 32 zákona o zdravotnom poistení, ktoré dopadá na pohľadávky vzniknuté do 1. januára 2005, t. j. ktoré vznikli na základe doterajšej právnej úpravy, a to zákona č. 273/1994 Z. z. Nedostatok všeobecnej úpravy „premlčania“ pre účely zdravotného poistenia vedie k výkladu, že právo vymáhať poistné v podstate znamená, že v premlčacej dobe musí dôjsť nielen k uplatneniu tohto práva, ale aj k faktickému vymoženiu pohľadávky oprávneného - z toho vyplýva záver, že právo vymáhať poistné v premlčacej dobe sa stotožňuje s právom vykonať rozhodnutie v určitej dobe (v tejto otázke teda existuje nejednotný prístup súdnej praxe). Vzhľadom na nejednotné názory možno odporučiť z dôvodu opatrnosti vzniesť vždy námietku premlčania, pretože s poukazom na súdnu prax nie je predvídateľné, ku ktorej časti názorového spektra sa daný exekučný súd prikloní, a teda či na „premlčanie“ bude prihliadať ex offo ako na preklúziu alebo ako na premlčanie v pravom slova zmysle.

Príklady z praxe a súdne rozhodnutia

Prípad I: Dopravná nehoda a dôchodok poškodeného

Používateľ mal autonehodu, pri ktorej zrazil človeka. Už 10 rokov spláca poisťovni približne 40 000 €. Teraz, po desiatich rokoch, odo mňa poisťovňa žiada, aby platil jeho dôchodok, čo ročne vychádza na 2 500 €. Na sociálnej poisťovni mu povedali, že táto záležitosť by mala byť riešená z poistky a on nemusí nič doplácať.

Rada: Ak ide o dôchodok poškodeného, pravdepodobne ide o tzv. rentu, ktorú Sociálna poisťovňa vypláca poškodenému a následne ju môže regresne vymáhať od vinníka nehody, ak nebola uhradená z povinného zmluvného poistenia (PZP). Podľa zákona č. 381/2001 Z. z. o povinnom zmluvnom poistení zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou motorového vozidla, škody na zdraví a nároky poškodeného (vrátane renty) má hradiť poisťovňa, v ktorej ste mali uzatvorené PZP v čase nehody. Ak poisťovňa už škodu uhradila, môže od Vás požadovať náhradu len v prípade, že ste porušili podmienky poistenia (napr. šoférovali pod vplyvom alkoholu, nemali ste platné PZP, alebo ste úmyselne spôsobili škodu). Odporúčame písomne požiadať Sociálnu poisťovňu aj komerčnú poisťovňu o detailné vyjadrenie, na základe čoho od Vás požadujú ďalšie platby. Požiadajte o kópie všetkých rozhodnutí, zmlúv a komunikácie, ktoré sa týkajú tejto veci. Ak Vám hrozí súd, odporúčam bezodkladne kontaktovať advokáta, ktorý sa špecializuje na poistné právo a regresné nároky, aby preskúmal všetky dokumenty a zastupoval Vás v konaní.

Prípad II: Regresný nárok za zdravotnú starostlivosť syna

Matka mala problém so 16-ročným synom, ktorý užil lieky a marihuanu. Následne prišiel list od Všeobecnej zdravotnej poisťovne s požiadavkou na zaplatenie 2224 eur za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Poisťovňa to odôvodnila nálezom návykových látok v tele syna.

Rada: V danom prípade platí ust. § 9 ods. 7 písm. b/ zák. č. 580/2004 Z. z. Odporúčame vo veci podať odvolanie, keďže nik matku a otca dieťaťa neinformoval o tom, že poskytnutá zdravotná starostlivosť bude nimi hradená, čo zdravotníckemu zariadeniu muselo byť od začiatku jasné. Otázkou je tiež, či po celý čas bola hospitalizácia nutná, resp. nevyhnutná, ako aj to, aká zdravotná starostlivosť bola poskytnutá. Pokiaľ ide o samotnú výšku požadovanej regresnej náhrady, tu odporúčame, ak by nebolo vyhovené odvolaniu, poukázať na nález Ústavného súdu SR sp.zn. Podľa tohto paragrafu platí, že z dôvodov hodných osobitného zreteľa súd náhradu škody primerane zníži. Vezme pritom zreteľ najmä na to, ako ku škode došlo, ako aj na osobné a majetkové pomery fyzickej osoby, ktorá ju spôsobila; prihliadne pritom aj na pomery fyzickej osoby, ktorá bola poškodená.

Prípad III: Regresný nárok za zrazenie chodca

Otec používateľa zbehol do cesty električky v marci. Okrem toho, že sa poškodil, bolo rozbité aj sklo električky. Teraz mu prišiel list z poisťovne, kde ho žiadajú o zaplatenie regresného nároku vo výške 4148 eur. Otec je bežný živnostník, jeho zárobky sú skromné.

Rada: Je ťažké odhadnúť, či škoda vo výške, ktorú uvádzate a ktorú požaduje poisťovňa je adekvátna. Môžete odmietnuť plniť s argumentom, že ide o príliš vysokú sumu, ktorá nezohľadňuje skutočnú škodu. Poisťovňa to ale určite potom zažaluje a bude žiadať túto sumu. Riskujete, že súdny znalec povie približne rovnakú sumu.

tags: #regresny #narok #zdravotnej #poistovne #premlcanie