Vývin a poruchy reči u mentálne postihnutých

Reč je základným pilierom ľudskej komunikácie, umožňujúcim vyjadrovať myšlienky, pocity a potreby. Narušenie komunikačnej schopnosti má významný dopad na osobný, sociálny a vzdelávací vývin jednotlivca. U mentálne postihnutých osôb sa poruchy reči vyskytujú častejšie a majú komplexnejší charakter. Cieľom tohto článku je poskytnúť ucelený pohľad na príčiny, prejavy a možnosti riešenia špecifických porúch učenia u mentálne postihnutých.

Reč je artikulovaný (najčastejšie zvukový) prejav človeka slúžiaci ku komunikácii. Okrem hovorenej reči existuje ešte reč písaná a vnútorná. V jej vývoji sú rozhodujúce prvých šesť rokov života. Logopédia je vedný odbor, ktorý sa zaoberá edukáciou, korekciou a rehabilitáciou jednotlivcov s narušenou komunikačnou schopnosťou.

Mentálne postihnutie: Definícia a klasifikácia

Valenta (2012, s. 31) definuje mentálne postihnutie ako „vrodenú vývojovú poruchu rozumových schopností, vzťahujúcu sa najmä na zníženie kognitívnych, rečových, pohybových a sociálnych schopností“. Vágnerová (1999) a Požár (2007) za kritériá tejto poruchy považujú nízku úroveň rozumových schopností a trvalý charakter postihnutia. Mentálne postihnutie nie je choroba. Môže byť spôsobené genetickými príčinami (napr. Downov syndróm), poškodením mozgu, chorobami, úrazmi alebo neznámymi príčinami.

V závislosti od pôsobenia prostredia, vhodného terapeutického a medikamentózneho vplyvu môže dôjsť k jej zlepšeniu a primeranej sociabilite jedinca so stredne ťažkým mentálnym postihnutím.

Klasifikácia mentálneho postihnutia

Mentálne postihnutie sa delí podľa závažnosti do štyroch skupín (Čadilová a kol., 2007):

• Ľahké mentálne postihnutie (IQ 50 - 70)
• Stredne ťažké mentálne postihnutie (IQ 35 - 49)
• Ťažké mentálne postihnutie (IQ 20 - 34)
• Hlboké mentálne postihnutie (IQ menej ako 20)

Jedinci so stredne ťažkým mentálnym postihnutím (F71) tvoria väčšinu klientov domovov sociálnych služieb. Napriek obmedzenému dorozumievaniu prostredníctvom reči dokážu vysloviť svoju požiadavku a poskytnúť, prípadne požiadať o informácie (Čadilová a kol., 2007).

Poruchy reči a ich výskyt u mentálne postihnutých

Komunikačná schopnosť človeka je ovplyvnená biologickými, psychickými a sociálnymi faktormi. Narušená komunikačná schopnosť nastáva, ak niektorá rovina jazykových prejavov interferuje s komunikačným zámerom.

Oneskorený vývin reči (OVR)

Oneskorený vývin reči je u detí s mentálnym postihnutím výrazný, až v 80 - 85 % prípadov, pričom porucha reči je úmerná celkovej intelektovej úrovni jedinca. Aby sa mohol vývin reči objektívne posúdiť, vypracovali sa viaceré schémy na hodnotenie funkcií ako fonologické (zvuky), sémantické (významoslovné), morfologické (forma slova) a syntaktické (skladba). Je zrejmé, že rizikové deti z hľadiska vývinu reči sa dajú zachytiť už vo veku 24 mesiacov.

Dieťa je považované za rizikové, ak vo veku 24 mesiacov:

• nemá tendenciu vedome komunikovať,
• nemá potrebu niečo vyjadriť,
• neopovára aspoň 50 slov a netvorí aspoň niekoľko dvojslovných spojení,
• jeho reč je pre ostatných nezrozumiteľná,
• má výrazne lepšie porozumenie reči ako schopnosť aktívne hovoriť.

Oneskorený vývin reči sa týka detí, ktorých reč sa nevyvíja podľa štandardných vývinových noriem. Aj keď majú normálny intelekt, nemajú postihnuté zmysly, ich motorika sa vyvíja správne, nemajú poškodené rečové orgány, žijú v primerane stimulujúcom prostredí a vedia vhodne reagovať na podnety z okolia (aj keď na začiatku len bez slov, gestami).

Typy narušenej komunikačnej schopnosti

Medzi hlavné typy narušenej komunikačnej schopnosti patria:

• Narušený vývin reči: Neschopnosť osvojiť si hovorenú reč z rôznych etiologických príčin. Môže mať formu oneskoreného, obmedzeného alebo prerušeného vývinu reči. Z vekového hľadiska môže ísť o fyziologickú bezrečnosť, predĺženú fyziologickú bezrečnosť a vývinovú bezrečnosť.
• Dyslália: Chybná artikulácia a používanie foném pri hovorenej reči. Dyslália je najčastejšia porucha reči v predškolskom veku (asi 40 % predškolákov). Jedná sa o funkčnú poruchu, kedy je hláska tvorená na nesprávnom artikulačnom mieste. Objavuje sa neschopnosť používať jednotlivé hlásky alebo skupinu hlások v procese komunikácie podľa rečových zvyklostí a noriem príslušného jazyka - vynechávanie, nahradzovanie alebo nepresné vyslovovanie hlások.
• Rinolália (fufňavosť): Zmena zvuku hlások pri artikulovaní s výrazne nazálnym zafarbením. Môže mať otvorenú, zatvorenú alebo zmiešanú formu.
• Tumultus sermonis (brbľavosť): Narušenie tempa reči, pri ktorom sa reč postupne zrýchľuje až do jej nezrozumiteľnosti. Brblavosť je nadmerne zrýchlené mluvní tempo reči, kedy nezreteľná artikulácia a prehltanie koncoviek zhoršuje zrozumiteľnosť reči. Vyskytuje sa obvykle samostatne alebo vo spojitosti s koktavosťou.
• Afázia: Centrálne podmienené narušenie produkcie a porozumenia hovorenej reči, najmä v dôsledku mozgových príhod. Afázia je centrálnou poruchou tvorby a/alebo porozumenia už normálne vyvinutej reči. Ide o získanú poruchu, ktorá má väčšinou náhly rozvoj na podklade ochorenia alebo úrazu CNS.
• Dyzartria: Narušenie artikulácie do takej miery, že reč sa stáva ťažko zrozumiteľnou. Je to porucha motorickej realizácie reči na základe organického poškodenia nervovej sústavy a dráh inervujúcich svalstvo zodpovedné za produkciu reči.
• Mutizmus: Onemenie, neochota komunikovať hovorenou rečou pri interpersonálnych kontaktoch, spravidla na neurotickom alebo psychotickom podklade.
• Balbuties (zajakavosť): Narušenie plynulosti reči klonickými, tonickými alebo tonicko-klonickými spazmami, na podklade komplexného narušenia koordinácie orgánov, podieľajúcich sa na rečovej produkcii. Koktavosť je porucha plynulosti reči, ktorá sa typicky prejaví medzi 3. a 4. rokom, pri nástupe do školy či v puberte.
• Poruchy hlasu: Patologické zmeny v individuálnej štruktúre hlasu, zmeny v jeho akustických kvalitách, spôsobe tvorby a používania. Funkčné poruchy hlasu sa označujú ako dysfónie.

Príčiny a diagnostika porúch reči u mentálne postihnutých

Poruchy reči môžu mať rôzne príčiny, ktoré sa často prelínajú a navzájom ovplyvňujú.

Organické poruchy

Organické poruchy vznikajú poškodením orgánu, ktorý sa podieľa na realizácii reči. Tieto poruchy môžu byť získané počas života alebo vrodené.

• Vrodené organické poruchy: Niektoré deti sa s organickými poruchami reči už narodia.
• Získané organické poruchy: Iné vznikajú pri ťažkom pôrode, úrazoch lebky, zápaloch mozgu a mozgových blán, ťažkých infekčných chorobách alebo zápaloch stredného ucha. Organickým podkladom býva ľahké difúzne poškodenie CNS, najmä sluchovej a rečovej oblasti - organické poškodenie mozgu počas prenatálneho, perinatálneho alebo postnatálneho obdobia do 1. roku veku.

Funkčné poruchy

Funkčné poruchy sú tie, pri ktorých nie je možné zistiť žiadne organické poškodenie vyšetrením.

Vplyv prostredia

Normálny vývin reči môže byť narušený vplyvom poškodenia orgánu potrebného na reč, napr. sluchu. Funkčné poruchy majú pôvod najčastejšie v nevhodnom prostredí, predovšetkým vo výchovných chybách. Vhodné výchovné prostredie poskytuje podnety k reči a vzor k napodobňovaniu reči, a tým aj prirodzenú korekciu vývojových nesprávností.

• Nedostatok výchovných vplyvov: Deti žijúce izolovane, kde nemajú možnosť styku s detskou spoločnosťou, alebo deti žijúce v rodinách, kde rodičia trpia poruchou reči, začínajú rozprávať neskôr. Výchovnou zanedbanosťou sa vývoj reči oneskorí, ale neobmedzí sa.
• Nadbytok výchovných podnetov: Reč sa predčasne a násilne vynucuje alebo deti, odkázané len na spoločnosť dospelých osôb, dostávajú príliš zložitý, ich schopnostiam a chápaniu neprimeraný vzor reči. Inak sa stáva, že reč sa vyvíja predčasne, že obsahová stránka je nepomerne vyspelejšia než stránka vnútorná, zvlášť výslovnostná.

Diagnostika a kedy vyhľadať pomoc

Dôležité je včasné podchytenie a diagnostika porúch reči. Rizikové deti z hľadiska vývinu reči sa dajú zachytiť už vo veku 24 mesiacov. Konzultácia s klinickým logopédom/logopedičkou je dôležitá, ak máte podozrenie, že vaše dieťa má problémy s komunikáciou.

Kedy vyhľadať logopedickú pomoc?

V 2. roku dieťaťa, ak:

• má dieťa slabú slovnú zásobu (menej ako 50 slov alebo používa menej ako 10 zrozumiteľných slov),
• rozumie takmer všetkému, no vôbec nerozpráva,
• nerozumie - dostatočne nereaguje na pokyny rodičov,
• netvorí dvojslovné vety (mama daj, mama poď…),
• má problémy s príjmom potravy - odmieta viacero jedál, prijíma len kašovitú stravu, má problémy so spracovaním tuhej stravy,
• hrá sa prevažne osamote, hra je stereotypná, nenadväzuje očný kontakt.

V 3. roku dieťaťa, ak:

• má výrazne lepšie porozumenie ako je jeho reč,
• reč je ťažko zrozumiteľná pre okolie,
• má slabú slovnú zásobu a často používa nesprávnu gramatiku,
• má nesprávnu výslovnosť hlások - napr. velárne “hrdelné” R, sykavky (Č, Š, Ž, DŽ C, S, Z, DZ) vyslovuje s jazykom medzi zubami, prípadne problémy s vyslovovaním hlások K, T, M, N, P,
• dýcha ústami,
• má problémy s jemnou a hrubou motorikou.

V 4. roku dieťaťa, ak:

• komolí dlhé slová a jeho reč je pre okolie ťažšie zrozumiteľná,
• má hrdelné R, sykavky (Č, Š, Ž, DŽ C, S, Z, DZ), alebo hlásky D, T, N, L tvorí medzi zubami,
• netvorí súvetia a má zlú gramatiku,
• sa objavia neplynulosti (zajakávanie sa) po dobu niekoľkých mesiacov, prípadne si svoje zajakávanie začne uvedomovať a trápi ho to,
• dýcha ústami alebo má problémy s jemnou a hrubou motorikou.

V tomto období by mala byť reč dieťaťa už ľahko zrozumiteľná, aj keď ešte nemusí byť úplne gramaticky správna a hlásky L, R môže buď vynechávať, alebo ich v reči nahrádzať napríklad hláskami U, V, J.

Terapia a intervencie

Léčba porúch reči býva dlhodobá, komplexná a multidisciplinárna. Vyžaduje komplexnú starostlivosť (pediater, foniatr, neurológ, logopéd, psychológ, špeciálny pedagóg, event. ďaľší špecialisti). Poruchami vývinu reči u detí s mentálnym postihnutím sa u nás nezaoberá veľa ľudí. Narušeným vývinom reči sa zaoberajú rôzni terapeuti - logopédi, rečoví terapeuti, psychológovia a odborníci v oblasti vývinu dieťaťa.

Možnosti liečby oneskoreného vývinu reči

Pri terapii sa kladieme dôraz na rozvoj prekurzorov reči (schopnosť dieťaťa zamerať pohľad na tváre alebo predmety, vydávanie prvých zvukov, radosť pri interakcii s rodičom a pod.). Zameriavame sa aj na tvorbu gest, ktoré tvoria predpoklad pre vznik prvých slov, na rozvoj aktívnej slovnej zásoby (tú, ktorú dieťa aktívne využíva), ale aj pasívnej slovnej zásoby (ktorej dieťa iba rozumie, ale samostatne ju nepoužíva) a tvorbu prvých slovných spojení a správnej výslovnosti. Veľmi dôležitou súčasťou je vzdelávanie rodičov v oblasti komunikačných stratégií.

Prístup k mentálne postihnutým jedincom

Prístup každého terapeuta sa musí podriadiť individualite dieťaťa a jeho osobitým problémom. Pre dieťa má byť každé stretnutie s odborníkom "školou hry" a nie vynúteným drilom. Nevyhnutnou je spolupráca s rodičmi a ich správna inštruktáž, ako aj spolupráca s ďalšími odborníkmi - krčnými lekármi (anatomické zmeny, zväčšené nosné mandle), rehabilitačnými pracovníkmi (príprava detí vhodnými stimulačnými technikami) a psychológmi.

Komunikačné stratégie

Pri komunikácii s jedincami s mentálnym postihnutím sa osvedčilo spomaliť rýchlosť reči, používať krátke vety a otázky, a tiež všímať si neverbálny prejav ako odpoveď a úroveň porozumenia. Podobne je nevyhnutné pozorovať takého jedinca, všímať si jeho prejavy a spôsoby, pretože slovami sa často nevie adekvátne vyjadriť. Akceptovaním jeho vlastného tempa a prejavov správania môžeme porozumieť jeho konaniu a pochopiť ho. Vychádzame z metódy preterapie, ktorá umožňuje navodzovanie kontaktu vzhľadom na konkrétne vnímanie klienta.

Prípadová štúdia: Martin

Mladý dospelý Martin vo veku 21 rokov prišiel do domova sociálnych služieb na základe rozhodnutia súdu. Martin sa narodil matke, ktorá má sama ľahké mentálne postihnutie, a Martin má diagnostikovaný fetálny alkoholový syndróm. Trpí hlbokou citovou depriváciou z raného detstva. V 12. rokoch bol Martin nájdený políciou na hlavnej železničnej stanici veľkomesta, kde prišiel úplne sám na bicykli z domu z okrajovej štvrti (asi 15 km). Polícia vypátrala otca, ktorý vypovedal pod vplyvom alkoholu a pri odchode nechal Martina na policajnej stanici, domov si ho nevzal. Po tejto udalosti bol Martin umiestnený v detskom domove vzdialenom 150 km od mesta. V 18. rokoch života bol Martin súdom znovu zverený otcovi, ktorý bol ustanovený za opatrovníka. Detský domov pridelil Martinovi štartovací príspevok 8000 € na osamostatnenie.

Otec pracoval v 24-hodinových službách, Martin bol sám doma, z bytu sa ozýval krik, plač, zúfalé búchanie na dvere. Martin bol ponechaný sám doma bez dohľadu, bez jedla, dlhé hodiny a dni v samote a strachu z bezvýchodiskovosti. Na podnet susedov začal konať miestny úrad a súdnym rozhodnutím umiestnil Martina 28. 8. 2011 do domova sociálnych služieb (DSS). V DSS bol Martin 2 roky. Rodičia syna navštevovali 1-krát týždenne. Po tom, čo Martinovi rodičia 30. apríla 2012 prišli do DSS spolu a Martin ich spolu videl, v Martinovi ich vzájomná prítomnosť pravdepodobne evokovala domáce nezhody, fyzické napádanie a úzkosť z neho. Odvtedy Martin začal v neočakávaných situáciách zozadu brachiálne napádať personál DSS, vrátane trhania vlasov ženskému personálu, čo trvalo 5,5 mesiaca.

V DSS vládol strach a dlhotrvajúce ohrozenie od klienta Martina. Viacerí členovia personálu DSS predostreli výpoveď z pracovného pomeru pre trvalé ohrozenie. Medzitým sociálni pracovníci, špeciálni pedagógovia a psychológ DSS naliehavo hľadali príčiny Martinovho správania, určovali situácie, za ktorých dochádza k brachiálnemu správaniu klienta, skúšali navrhnuté postupy, zorganizovali na tému „Martin“ dve supervízie. Počas uvedeného obdobia bol Martin priemerne 8-krát mesačne odvezený záchrankou do nemocnice, 3-krát bol hospitalizovaný na psychiatrickom oddelení nemocnice veľkomesta spolu 4 týždne. Martinovo brachiálne správanie sa opakovane vrátilo hneď v deň návratu z nemocnice. Dňa 12. októbra 2012 sa podarilo Martina hospitalizovať v regionálnej psychiatrickej nemocnici 20 km od veľkomesta, kde po týždni, keď ho chceli vrátiť ako bezproblémového pacienta, zažili masívny atak zo strany Martina na personál nemocnice. Po mesiaci prišiel Martin z regionálnej psychiatrickej nemocnice s novonastavenou psychiatrickou liečbou.

Počas Martinovej hospitalizácie sa odborný personál DSS schádzal na pracovných stretnutiach, na ktorých intenzívne hľadal vhodný odborný a ľudský prístup k Martinovi, aby pre neho nastavil nové podmienky existencie v DSS a umožnil mu socializáciu bez agresívneho správania voči okoliu. Môžeme identifikovať viaceré príčiny vzniku agresívneho správania u jedincov so SŤMP. Agresívne správanie jedincov so SŤMP je spôsobené organickým alebo funkčným poškodením mozgu, keď dochádza k situáciám, že títo jedinci nedostatočne ovládajú vlastné emócie (Čadilová a kol., 2007). Najčastejšou príčinou krízy je agresia. Jedinec so SŤMP nevie vysvetliť tento druh správania a nevie, čo u neho spôsobuje úzkosť, ktorá môže byť vyjadrená sebapoškodzovaním alebo maladaptívnym správaním (Hauser, Silka, 1997).

V praxi v prípade Martina sa nám osvedčilo nechať ho zažiť si negatívnu skúsenosť, čím sme predišli jeho agresívnemu správaniu. Nebránili sme Martinovi pri banálnej činnosti ako je obliecť si vetrovku napriek tomu, že bolo vonku slnečné počasie. Nechali sme ho rozhodnúť sa a konať tak, ako sám uznal za vhodné. Jedinec so SŤMP týmto spôsobom posilňuje vlastné kompetencie a svoju samostatnosť. Neskôr si Martin sám uvedomil, že sa rozhodol nesprávne a v priebehu prechádzky si vetrovku vyzliekol.

tags: #rec #u #mentalne #postihnutych