Pupočný pruh, odborne nazývaný umbilikálna hernia, je častým ochorením, ktoré sa môže vyskytnúť už u najmenších detí, ale aj u dospelých. Vyklenutie obsahu brušnej dutiny cez oslabenú brušnú stenu predstavuje mechanickú poruchu, ktorá si vo väčšine prípadov vyžaduje chirurgické riešenie. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o príčinách vzniku pupočného pruhu, diagnostike, možnostiach liečby, priebehu operácie, dĺžke práceneschopnosti a dôležitých aspektoch rekonvalescencie, vrátane tipov na správnu starostlivosť po zákroku a prevenciu komplikácií.
Čo je pupočný pruh a ako vzniká?
Hernia, čiže prietrž alebo pruh, znamená defekt v brušnej stene, cez ktorý sa navonok tlačí obsah dutiny brušnej. Pupočný pruh sa prejavuje vyklenovaním v oblasti pupka, ktoré je spôsobené vytláčaním alebo premiestnením časti obsahu brušnej dutiny cez oslabený pupočný prstenec navonok. Príčiny vzniku pruhu sú rôzne a líšia sa u detí a dospelých.
Pupočný pruh u detí
U detí vzniká pruh na vrodenom podklade, pričom najviac sa vyskytuje práve pupočný a slabinový pruh. Napríklad pupočný pruh má asi 20 percent detí, čo znamená, že sa s ním stretne každé piate dieťa, u nedonosených detí je výskyt ešte vyšší. Vyklenutie obsahu brušnej dutiny, teda pruh alebo hernia, je pomerne častým ochorením u najmenších detí. Počas vnútromaternicového vývoja obsahuje pupočník viaceré štruktúry, ktoré zabezpečujú výživu plodu. Po prestrihnutí pupočníka po pôrode a odpadnutí pupočného pahýľa sa pupočný prstenec uzatvára a na jeho mieste sa vytvára okrúhla jazva - pupok. V tejto oblasti je koža stenčená a bez tuku, preto je pupok vtiahnutý. Takisto aj vznik pupočnej hernie súvisí s vývojom bábätka v maternici. Riziko pruhu spočíva predovšetkým v komplikácii priškrípnutia brušných útrob do bránky, následnom opuchu a zápale.
Pupočný pruh u dospelých
U dospelých je pruh získaný a môže sa vyvinúť v dôsledku akéhokoľvek faktora, ktorý oslabuje tkanivá brušnej steny. Medzi bežné príčiny patrí dedičnosť, pribúdajúci vek, fajčenie, zvýšený tlak v bruchu vplyvom dlhodobého kašľa, trvalé zdvíhanie ťažkých bremien a podobne. Zvyčajne je vývoj hernie kombináciou týchto faktorov. U dospelých sa pruh na povrch dostane cez porušenú alebo pretrhnutú zadnú stenu slabinového kanála, čo je tzv. priamy pruh.
Prejavy a diagnostika pupočného pruhu
Prvým príznakom je nejaké vyklenutie v oblasti pupka alebo slabín na pravej či ľavej strane, ktoré je neprirodzené a ktoré za normálnych okolností na tom mieste doteraz nebolo. Samotné vyklenovanie býva väčšinou veľkosti hrášku alebo čerešne a pri vyšetrení je hmatný defekt (dierka) v oblasti pupočného prstenca. Väčšina mamičiek si myslí, že pruh je pre ich dieťatko bolestivý. V skutočnosti však pruh nemusí vôbec bolieť. Na začiatku vidíme len vyklenutie - hladký ohraničený útvar, ktorý sa môže, ale nemusí dať zatlačiť späť do pupka či slabiny.
Nebezpečenstvo zaškrtenia pruhu (inkarcerácia)
Keď sa v mieste bránky črievko zaškrtí, vzniká inkarcerácia (zaškrtenie), čo je veľmi nebezpečná situácia. Vznikne totiž črevná nepriechodnosť. Obsah, ktorý sa v črevách za normálnych okolností posúva, zrazu sa posúvať nemôže, takže sa hromadí pred prekážkou. Vtedy už nastanú príznaky, ktoré upozornia rodiča, že sa niečo deje - dieťa má bolesti brucha, je nepokojné, môže vracať. Neskôr to môže byť až život ohrozujúci stav, pričom „neskôr“ v tomto prípade znamená o niekoľko hodín alebo dní. Keď je pruh takto pricviknutý dlho, môže byť porušená cievna výživa a črevná kľučka môže až odumrieť. Nebezpečný je pruh vtedy, keď má dieťa aj nejaké ďalšie príznaky - je nepokojné, plače, kričí od bolesti a pruh nie je mäkký, ale tvrdý. Niekedy sa zmení aj farba kože, buď dočervena, alebo až mierne domodra. To už sú príznaky pricviknutého pruhu a vtedy treba čo najrýchlejšie navštíviť lekára. Nebezpečenstvo pricviknutia pruhu pritom najviac hrozí u detí do 1. roku života. Samotné priškrípnutie pupočného pruhu je však skôr raritné, prejavuje sa tuhou bolestivou rezistenciou (vyklenutím) v oblasti pupka, bolesťami brucha a zvracaním.
Diagnostika
Diagnostika pruhu u detí je najčastejšie veľmi rýchla a bezbolestná. Lekár vyšetrí pruh klasicky pohmatom a následne ultrazvukom. Sledovanie a diagnostika spočíva v klinickom vyšetrení pacienta - zrakom a hmatom sa zhodnotí prítomnosť a veľkosť pruhu a defekt v oblasti pupočného prstenca.
Možnosti liečby pupočného pruhu
Vždy je tu možnosť nerobiť nič. Môže to byť vhodné pre dlhotrvajúce hernie, ktoré nespôsobujú žiadne príznaky a vyskytujú sa u pacientov s mnohými inými zdravotnými problémami. Väčšina hernií sa však postupom času zväčší a je stále nepríjemnejšia, bez ohľadu na opatrnosť. Každý diagnostikovaný pruh je indikovaný na operačné riešenie, pretože ide o mechanickú poruchu, ktorá sa sama nevyrieši.
Konzervatívna liečba (u detí)
Ak má malé dieťa pupočný pruh, ktorý nie je extrémne veľký, tak sa čaká do 3 až 4 rokov, kým sa ho operuje. Fakt je, že dovtedy sa defekt prednej brušnej blany, tá vyššie spomínaná dierka, môže aj spontánne uzavrieť. To znamená, že pruh vymizne. Neodporúča sa však, aby rodičia do toho nejako zasahovali. V minulosti sa totiž zaužívalo lepenie mincí cez pupok či zatláčanie pruhu, no to nie je dobré. Treba len čakať. Ak pruh ustúpi spontánne, je to fajn, ak nie, tak v období 3. až 4. roku života dieťaťa sa navrhne operácia a pruh sa zoperuje. Pri menšej pupočnej hernii môžu postačovať špeciálne náplaste a dieťatko sa tak môže vyhnúť operácii. O presnom druhu náplastí a spôsobe ich lepenia sa informujte u svojho chirurga. Dobrou správou je, že ako rastie dieťa, zosilňuje a vyvíja sa aj brušná stena a až 95 % všetkých pupočných hernií sa spontánne uzavrie do 5. roku života dieťaťa. Pupočný pruh nebolí a štandardne nespôsobuje dieťatku žiadne ťažkosti. Pokiaľ pruh pretrváva i v predškolskom veku, je naplánované operačné riešenie. Operačná plastika pretrvávajúceho pupočného pruhu je dôležitá najmä u dievčat, nakoľko neskôr, počas tehotenstva, dochádza k jeho zväčšeniu. Samotná operácia sa vykonáva v celkovej anestéze, pričom výkon je pomerne krátky. Spočíva v prerušení a uzavretí hernie a defektu v oblasti pupka. Výnimku z uvedeného postupu tvoria pacienti, u ktorých je pruh veľmi veľký, vtedy sa operácia naplánuje aj skôr, napríklad v dojčenskom období.
Chirurgická liečba
Ak je pupočná hernia väčšia alebo ide o slabinovú herniu, jediným možným riešením je operačná liečba. U dospelých je pruh získaný, na povrch sa dostane cez porušenú alebo pretrhnutú zadnú stenu slabinového kanála. To je tzv. priamy pruh, ktorý spontánne nezanikne nikdy. To je anatomicky vytvorená štruktúra, ktorá tam pretrváva a dá sa riešiť iba chirurgicky.
Typy operácií
Operácia pruhu slúži na identifikovanie prietrže a jej rekonštrukciu. Otvor sa buď zašije (v súčasnosti to nie je úplne bežné) alebo sa (oveľa častejšie) otvor prekryje chirurgickou sieťkou, ktorá sa zafixuje. Sieťka pôsobí ako lešenie, cez ktoré prerastie vlastné tkanivo, aby spevnilo oslabenú oblasť bez napätia na okolité tkanivá.
- Otvorená operácia: Rezom v slabine. Môže sa vykonať v lokálnej, spinálnej alebo celkovej anestézii.
- Laparoskopická operácia: Vykonáva sa z tzv. zadného prístupu, vždy s použitím sieťky (mesh plastika). Vyžaduje celkovú anestéziu. V prípade laparoskopickej operácie pruhu sa chirurg pozerá na otvor z vnútornej strany brucha a umiestni sieťku, ktorá vytvorí akúsi záplatu.
Výhody a nevýhody laparoskopickej operácie
- Výhody:
- Tri malé rany (0,5-1 cm)
- Kozmetický efekt
- Nižšia bolestivosť
- Skoršia mobilizácia
- Rýchlejšia rekonvalescencia (pacient môže opustiť nemocnicu už po 24 hodinách, možná je aj jednodňová chirurgia)
- Nevýhody:
- Nutnosť celkovej anestézie
Priebeh laparoskopickej operácie
Počas laparoskopickej operácie chirurg urobí malé rezy v brušnej stene, cez ktoré zavedie laparoskop (tenká trubica s kamerou a svetlom) a ďalšie chirurgické nástroje. Brucho sa nafúkne plynom (oxid uhličitý), aby sa vytvoril priestor pre prácu. Chirurg identifikuje prietrž a umiestni sieťku z vnútornej strany brucha, ktorá slúži ako záplata na spevnenie oslabenej oblasti.
🕵🏻𝗛𝗲𝗿𝗻𝗶𝗮 ( 𝗽𝗿𝘂𝗵 )
Použitie sieťky a jej fixácia
Otvorená oprava so sieťkou bola spojená s výrazne nižšou recidívou v porovnaní s otvorenou rekonštrukciou bez sieťky a s laparoskopickou operáciou so sieťkou (5,2% vs. 18,2% vs. 13,8 %). Medzi skupinami neboli pozorované žiadne rozdiely v pooperačnej bolesti. Aj pooperačné komplikácie (okrem serómu) a funkčný stav po operácii boli porovnateľné. Rozhodujúca je správna fixácia, ktorá ovplyvňuje tak pooperačnú bolesť, ako aj krátkodobú a dlhodobú recidívu hernie. Možné je použitie vstrebateľných alebo nevstrebateľných svoriek, alebo fibrínového lepidla. V talianskej štúdii zaznamenali malý nárast včasnej pooperačnej bolesti súvisiacej s nevstrebateľnými fixačnými pomôckami, zatiaľ čo bol zaznamenaný významný rozdiel v miere recidív v porovnaní vstrebateľných a neabsorbovateľných lepidiel (11 % vs. 0 %). Talianske smernice pre laparoskopickú ventrálnu incíznu herniu odporúčajú minimálnu veľkosť prekrytia 3 cm, zatiaľ čo niektorí odborníci navrhujú prekrytie 5 cm, najmä pri väčších defektoch. Podľa vyhodnotenia skúseností s 1777 pacientami malo len 5 % z nich prekrytie menšie ako 4 cm; v týchto prípadoch bola miera recidívy 25 %, zatiaľ čo pri prekrytí rovnom alebo väčšom ako 4 cm klesla miera recidívy na 3 %.
Operácia pruhu u detí
Operácia pruhu u detí trvá približne 30 minút a robí sa v celkovej anestézii. Ak je to možné, operácie sa snažíme realizovať u detí najskôr okolo 4-5 rokov, resp. pri minimálnej hmotnosti dieťatka 15 kg. Operovať sa dajú samozrejme aj menšie deti či bábätká. Pokiaľ však hernia nie je natoľko veľká a nebezpečná, snažíme sa presunúť zákrok na neskoršie obdobie. Je to jedna z najčastejších operácií detského veku a robí sa zásadne v celkovej anestézii. Veľký rozdiel je však v tom, či sa dieťa hospitalizuje v nemocnici, alebo rodič zvolí po konzultácii s lekárom možnosť jednodňovej chirurgie. Vo všeobecnosti operácia pruhu trvá 20 až 45 minút. Urobí sa rez v slabine a z tohto prístupu sa pruh rieši. Najťažší je prvý deň bezprostredne po operácii. Vtedy dieťa môže mať bolesti, no tie slúžia aj na to, aby ho tlmili v prehnanej fyzickej aktivite. Je to teda istý obranný mechanizmus, aby organizmus mal pokoj na zhojenie čerstvej rany.
Dĺžka práceneschopnosti (PN) po operácii pruhu
Dočasná pracovná neschopnosť sa začína dňom, v ktorom príslušný ošetrujúci lekár zistil chorobu, ktorá vyžaduje dočasnú pracovnú neschopnosť. V prípade, že zamestnanec bude uznaný práceneschopným, má nárok na hmotné zabezpečenie, ktoré mu poskytuje zamestnávateľ vo forme náhrady príjmu. Náhradu príjmu poskytuje zamestnávateľ najviac počas prvých 14 dní práceneschopnosti zamestnanca. Od 15. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti vzniká nárok na nemocenské, ktoré poskytuje Sociálna poisťovňa.
Faktory ovplyvňujúce dĺžku PN
Dĺžka práceneschopnosti (PN) po laparoskopickej operácii pruhu sa môže líšiť v závislosti od individuálneho priebehu hojenia, typu práce a celkového zdravotného stavu pacienta. Vo všeobecnosti sa udáva, že PN môže byť skrátená až na 7-9 dní od operácie.
- Typ práce: Pacienti s fyzicky náročnou prácou budú potrebovať dlhšiu PN ako tí, ktorí vykonávajú sedavé zamestnanie.
- Individuálny priebeh hojenia: U niektorých pacientov sa rana hojí rýchlejšie ako u iných.
- Komplikácie: Ak sa vyskytnú komplikácie, ako napríklad infekcia rany, dĺžka PN sa predĺži.
- Použitie sieťky: Ak sa pri operácii použila sieťka, doba hojenia by sa mala vo všeobecnosti skrátiť, avšak posunutie sieťky môže dobu hojenia predĺžiť.
Odporúčania po operácii
Výskumný tím z nemeckej univerzitnej kliniky Das UKE, z Oddelenia všeobecnej, viscerálnej a hrudnej chirurgie zhromaždil a analyzoval národný nemecký a medzinárodný prieskum všeobecných chirurgov o pooperačných odporúčaniach po operácii brucha a hernie. Medzinárodného odborného prieskumu o pooperačnej aktivite a záťaži sa zúčastnilo 127 nemocníc a hodnotili návrhy na pooperačný odpočinok a zdržanie sa fyzickej aktivity. Pri porovnaní údajov výskumníci zistili, že 75 % zúčastnených chirurgov súhlasí s pooperačne zníženou aktivitou po laparoskopii po dobu 2 týždňov alebo menej. Väčšina nemocníc neuvádzala dĺžku odporúčanej práceneschopnosti a tretina nemocníc uviedla práceneschopnosť bez ohľadu na laparotómiu (otvorenú operáciu) alebo laparoskopiu. Z biomechanického hľadiska sa zdá, že nárast vnútrobrušného tlaku spojený s fyzickou aktivitou alebo zdvíhaním je kritickým faktorom, pretože priamo zvyšuje napätie brušnej steny. Ukázalo sa, že zvýšenie intraabdominálneho tlaku závisí od veľkosti hmotnosti a spôsobu jej zdvíhania. Ukázalo sa však aj to, že pomalé zdvíhanie závaží do 50 kg viedlo len k zanedbateľnému zvýšeniu vnútrobrušného tlaku. Naopak, podstatné zvýšenie intraabdominálneho tlaku bolo zaznamenané pri akciách ako kašeľ, vylučovanie stolice a vracanie. Jemným tlakom na ranu pomocou ruky alebo malého vankúša možno zmierniť nepríjemné pocity pri kašľaní, kýchaní a pri sadaní si a vstávaní.
Odporúčania pre rekonvalescenciu:
- Oddych: Po operácii je dôležité dodržiavať oddychový režim a vyvarovať sa nadmernej fyzickej námahe.
- Postupné zvyšovanie aktivity: Aktivitu je potrebné zvyšovať postupne, podľa toho, ako sa pacient cíti.
- Konzultácia s lekárom: Pred návratom k plnej fyzickej aktivite, najmä jazde na bicykli, je potrebné poradiť sa s ošetrujúcim lekárom.
- Pozor na citlivosť rany: Ak je operačná rana citlivá alebo bolestivá, je potrebné vyvarovať sa záťaži.
- Opatrnosť pri kúpaní/sprchovaní: Počas niekoľkých dní po operácii je potrebné chrániť ranu pred namočením.
- Prevencia zápchy: Zápcha môže zvýšiť tlak na operačnú ranu, preto je dôležité jej predchádzať. Vhodné je zaradiť do jedálnička potraviny bohaté na vlákninu, dodržiavať pravidelný pitný režim a dbať na dostatočný pohyb.
- Dodržiavanie pokynov lekára: Je dôležité dodržiavať všetky pokyny lekára týkajúce sa liekov, stravy a aktivity.
Možné komplikácie po operácii
Ako pri každej operácii, aj pri laparoskopickej operácii pruhu sa môžu vyskytnúť komplikácie, ako napríklad:
- Krvácanie v rane
- Infekcia rany
- Poškodenie nervov (pooperačné bolesti)
- Neprijatie cudzorodého materiálu (v prípade použitia sieťky)
- Recidíva prietrže (zriedkavé)
Môže sa stať, že pruh sa znova objaví. V takom prípade hovoríme o recidíve pruhu. Ako som už spomínal, pruh u detí sa vytvorí na vrodenom podklade. To znamená, že u dieťaťa je určité oslabenie brušnej steny, ktoré umožňuje, aby tam pruh vznikol. Dieťa má teda istú predispozíciu.
Kontrola dodržiavania liečebného režimu
Kontrola môže byť vykonaná aj počas dní pracovného pokoja a to v akomkoľvek čase, aj vo večerných hodinách, okrem času, ktorý máte určený na vychádzky. Zamestnanec, ktorý vykonáva kontrolu, je povinný sa preukázať oprávnením na vykonanie kontroly. V prípade, ak vás počas kontroly dodržiavania liečebného režimu nezastihne na adrese, ktorú ste uviedli, zanechá vám v schránke písomné oznámenie o vykonaní kontroly. Dodržiavanie liečebného režimu neznamená, že sa v odôvodnených prípadoch nemôžete vzdialiť z obydlia. Ak si počas dočasnej pracovnej neschopnosti nájdete v schránke písomné oznámenie, že v čase vašej neprítomnosti bola vykonaná kontrola dodržiavania liečebného režimu, je potrebné, aby ste najneskôr do troch pracovných dní kontaktovali príslušnú pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska a podali vysvetlenie (napr. návšteva lekára, úradu, lekárne). Ak to povaha choroby umožňuje, ošetrujúci lekár môže dočasne práceneschopnej osobe povoliť vychádzky, ktoré súčasne časovo vymedzí s prihliadnutím na charakter choroby. Pacient, ktorý nepodá vysvetlenie, kde sa nachádzal v čase kontroly, nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom. Zároveň vám Sociálna poisťovňa za porušenie povinností dočasne práceneschopného poistenca (napr. nezdržiavanie sa na určenej adrese) môže v zmysle § 239 zákona o sociálnom poistení uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura.