Príspevok na zuby od Dôvery: Podmienky a postup získania benefitu Zdravé zuby

Zdravotná poisťovňa Dôvera ponúka svojim poistencom širokú škálu benefitov, ktoré im pomáhajú udržiavať si zdravie a šetriť financie. Jedným z najobľúbenejších benefitov je príspevok na zubné ošetrenie, známy ako "Zdravé zuby". Tento príspevok je určený na podporu prevencie a liečby zubných problémov u detí aj dospelých. V tomto článku sa dozviete, ako krok za krokom požiadať o tento príspevok a aké sú podmienky jeho získania.

Úvod do benefitu Zdravé zuby

Benefit Zdravé zuby patrí medzi najobľúbenejšie benefity poistencov Dôvery. Poskytuje finančný príspevok na dentálnu hygienu a zubné ošetrenia, čím motivuje poistencov k pravidelnej starostlivosti o svoj chrup.

Benefit pre deti

Dôvera poskytne poistencovi do dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov. Deti majú nárok na 5 x 30 € na pečatenie, ošetrenie zubného kazu a dentálnu hygienu. V prípade, ak poistenec dosiahne 18. rok veku v priebehu kalendárneho roka, v ktorom si uplatňuje príspevok, má nárok na príspevok za rovnakých podmienok ako dieťa do 31.12. kalendárneho roka.

Benefit pre dospelých

Dospelí môžu získať príspevok 2 x 30 € na dentálnu hygienu. Dôvera nepreplatí poistencovi úhradu za zdravotné výkony dentálnej hygieny plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si poskytovateľ neoprávnene žiadal od poistenca úhradu, ani úhradu za zdravotné výkony, ktoré nie sú uvedené v kritériách.

Podmienky získania príspevku Zdravé zuby

Pre získanie príspevku Zdravé zuby je potrebné splniť niekoľko podmienok. Dôvera poskytne benefit, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:

• Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) benefitu.
• Poistenec nemá nedoplatky na preddavkoch na poistnom na verejné zdravotné poistenie. Dlh na poistnom je možné zaplatiť a platiteľa poistného doplniť priamo v mobilnej aplikácii alebo v e-pobočke Dôvery.
• Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného.
• Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.
• Poistenec, ktorý dovŕšil 2 roky veku, absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na benefit, alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy) stomatologickú preventívnu prehliadku u poskytovateľa. Táto prehliadka musí byť riadne vykázaná Dôvere a uhradená zdravotnou poisťovňou. Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.
• Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta. V prípade, ak bola zubná preventívna prehliadka absolvovaná, ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o jej absolvovaní pri podávaní žiadosti. Ak je prikladaný pokladničný doklad o úhrade preventívnej prehliadky, z ktorého nie je zrejmé, že preventívnu prehliadku zaplatil poistenec, je potrebné doložiť aj lekársku správu alebo čestné vyhlásenie, že doklad patrí žiadateľovi.
• Pri výkonoch záchovnej stomatológie (výplne V01, V02, V03, V05, V06, V07, V41, V42) je pre vznik nároku na poskytnutie benefitu potrebné absolvovanie stomatologickej preventívnej prehliadky v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom vznikol nárok na benefit.
• Poistenec sa riadne stará o svoj chrup.
• Podmienky týkajúce sa nedoplatkov a oznamovacích povinností musí zároveň spĺňať aj zákonný zástupca dieťaťa poistený v Dôvere, ktorý uplatňuje poskytnutie benefitu v jeho mene.

Typy zdravotných výkonov hradených v rámci benefitu

Poskytnutie benefitu sa vzťahuje iba na vybrané zdravotné výkony v odbore stomatológia/zubné lekárstvo. Nevzťahuje sa na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.

Pre deti (do 18 rokov)

• Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia:
  • Výkony záchovnej stomatológie: V01, V02, V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba - biela výplň), V05, V06, V07 (len fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba).
  • Výkony paradontológie: P01 a P02a (komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie), P06 (celkové vyartikulovanie chrupu), P08 a P09 (plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov), P23 (gingivektómia).
  • Príplatky k operáciám v ambulancii: P65a (príplatok k certifikovaným výkonom).
  • Výkony stomatologickej protetiky: F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie) na trvalé zuby a F63 (stiahnutie korunky) na trvalé zuby.
• Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou:
  • Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom.
  • Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
  • Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny; poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
  • Odstránenie zubných povlakov.
• Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou (pre deti do 14 rokov):
  • Pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca, pričom ide o zadné zuby (14 - 17; 24; 27; 34 - 37; 44 - 47). V medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť zuby 12; 22. Výkony pečatenia zubov sa nevzťahujú na mliečne zuby.

Pre dospelých (od 18 rokov)

• Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou:
  • Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom.
  • Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
  • Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny; poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
  • Odstránenie zubných povlakov.

Upozornenie pre poistencov: Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.

Postup pri uplatnení benefitu Zdravé zuby

Uplatnenie benefitu je jednoduché a prebieha elektronicky:

1. Podanie žiadosti:

   Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie. V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka. V žiadosti poistenec identifikuje poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná. Dôležité je, aby doklad o zaplatení neobsahoval výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Pre uplatnenie príspevku je potrebné, aby k žiadosti bol priložený doklad o zaplatení s výkonmi, ktoré boli realizované u konkrétneho poistenca, ktorý žiada o poskytnutie príspevku (tzn. v prípade ošetrenia viacerých členov rodiny musí mať každý člen rodiny vlastný doklad o zaplatení).

2. Úhrada za ošetrenie:

   Poistenec uhradí poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.

3. Priloženie dokladu:

   Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff). Doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov). V prípade, že dieťa uvedie na žiadosti nesprávny typ výkonu, iný, ako v skutočnosti absolvovalo, žiadosť dieťaťa bude zamietnutá. Všetky tieto náležitosti musí poistenec zadať do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie najneskôr do 10 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia. Sken/fotokópia dokladu musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý poistenec poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena, pečatenie zubov a pod.). Dokladom môže byť pokladničný doklad alebo faktúra. Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad vždy iba jedenkrát. Ak poskytovateľ vystavil dieťaťu za každý vykonaný typ zdravotného výkonu samostatné doklady, ktoré sa viažu k jednej návšteve, je dieťa oprávnené uplatniť si na preplatenie jednu žiadosť vzťahujúcu sa na doklady o úhrade zdravotných výkonov dentálnej hygieny alebo zdravotných výkonov pečatenia zubov a jednu žiadosť vzťahujúcu sa na doklady o úhrade stomatologických zdravotných výkonov. V prípade, že poistenec priloží doklad od iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je poskytovateľ, ktorého poistenec uvádza v žiadosti, alebo priloží iný doklad, ktorý nie je za ošetrenie u zubára, žiadosť poistenca bude zamietnutá.

4. Čestné vyhlásenie:

   Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k žiadosti čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.

5. Vyplatenie benefitu:

   Dôvera poskytne poistencovi benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie pri podávaní žiadosti, najneskôr do 90 dní odo dňa splnenia všetkých stanovených podmienok. V prípade, že nie sú splnené všetky stanovené podmienky a poistenec je vyzvaný na doplnenie/doloženie dokladov alebo informácií, táto lehota sa predlžuje až do doby splnenia stanovených podmienok. Ak Dôvera vyzvala poistenca na doplnenie/doloženie požadovaných dokladov alebo informácií, poistenec je povinný tieto doklady alebo informácie doplniť alebo doručiť Dôvere neodkladne, najneskôr však do 10 kalendárnych dní, inak bude žiadosť poistenca zamietnutá.

Dôležité upozornenia a obmedzenia

• Dôvera poskytne dieťaťu benefit spočívajúci v preplatení spoluúčasti dieťaťa za zdravotný výkon čiastočne hradený z verejného poistenia a/alebo doplatok dieťaťa iba v prípade, ak poskytovateľ zároveň vykáže Dôvere poskytnutie výkonu dieťaťu najneskôr do 90 kalendárnych dní od doloženia dokladov a zdravotná poisťovňa tento výkon poskytovateľovi uhradí za predpokladu, že boli splnené všetky kritériá.
• Dieťa nemá nárok na poskytnutie benefitu v prípade, ak je revíznou kontrolou Dôvery poskytovateľom vykázaný nesprávny výkon.
• Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých poskytovateľov.
• Nie je možné priznať príspevok viac ako 5x v kalendárnom roku pre deti a 2x pre dospelých.

tags: #prispevok #zubarovi #od #dovery #postup