Príspevok Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) na individuálnu prevenciu predstavuje dôležitý aspekt slovenského zdravotníctva. Tento príspevok má za cieľ podporovať prevenciu a včasné odhaľovanie zdravotných problémov, čo vedie k zlepšeniu zdravia obyvateľstva a zníženiu nákladov na liečbu. VšZP dbá na prevenciu a všetci poistenci by mali mať absolvované preventívne prehliadky, na ktoré majú nárok. Pri úhrade príspevku musíte mať nárok na plnú zdravotnú starostlivosť a mať uhradené všetky platby poistného. Pri čerpaní príspevku musíte byť poistencom VšZP.
Typy príspevkov a podmienky čerpania
Všeobecná zdravotná poisťovňa (ďalej len poisťovňa) v súlade s platnou legislatívou poskytuje rôzne typy príspevkov a úhrad. Podmienkou čerpania akéhokoľvek finančného príspevku je, že poistenec má absolvované preventívne prehliadky, na ktoré má zo zákona nárok.
Príspevok na opravu rečového procesora alebo kúpu náhradných dielov
V prípade žiadosti o poskytnutie príspevku na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, poistenec podáva Žiadosť o poskytnutie príspevku na riaditeľstvo VšZP, až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS.
Povinnými prílohami žiadosti sú:
- originál faktúry,
- originál potvrdenia o úhrade faktúry,
- podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol),
- záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov.
O príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.
Nárok na poskytnutie príspevku poistencovi nevzniká v prípade:
- žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (batérie/akumulátory),
- žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja,
- plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely.
Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že poskytuje zdravotnú starostlivosť len zdravotníckymi pomôckami resp. zdravotníckou technikou, ktoré spĺňajú technické požiadavky podľa zákona č. 56/2018 Z. z. o posudzovaní zhody výrobku, sprístupňovaní určeného výrobku na trhu a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov na uvedenie zdravotníckej pomôcky, resp. zdravotníckej techniky na trh. Zoznam zdravotníckych pomôcok predloží na požiadanie poisťovni. Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že zdravotnú starostlivosť poskytuje osobne alebo prostredníctvom osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania v príslušnom odbore, na základe pracovnoprávneho alebo obdobného pracovného vzťahu.
Úhrada spoluúčasti
Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiada úhradu spoluúčasti, a poisťovňa žiadosť vopred odsúhlasí. Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Poistenec sa pravidelne podrobuje preventívnym prehliadkam, preventívnemu očkovaniu, vedie zdravý spôsob života a riadi sa odporúčaniami ošetrujúceho lekára o zdravom životnom štýle.
Úhrada, ktorú poisťovňa môže poskytnúť v individuálnych prípadoch poistencovi na základe jeho žiadosti, je vo výške spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Celková suma výšky spoluúčasti alebo doplatku poistenca za jeden liek v dávke užívania na jeden mesiac, resp. Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur. Poistenec má objektívne zistenú neznášanlivosť na lieky alebo dietetické potraviny plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia alebo bol potvrdený výskyt významných nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré boli hlásené na predpísaných formulároch ŠÚKL-u.
Za úhradu spoluúčasti sa nepovažuje úhrada nadlimitného množstva zdravotníckych pomôcok. Za časť úhrady pre potreby tohto pokynu sa nepovažuje úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Oslobodenie poistenca od povinnosti úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti ustanovuje § 38 ods. 8 zákona č. 577/2004 Z. z.
Poistenec si môže uplatniť na príslušnej pobočke odsúhlasenú časť úhrady jednorazovo za celé schválené obdobie po jeho uplynutí alebo priebežne počas a po uplynutí schváleného obdobia, a to osobným doručením potrebných dokladov do podateľne pobočky alebo ich doručením poštou. Predkladá sa originál účtovného dokladu vydaný poistencovi poskytovateľom lekárenskej starostlivosti (napr. verejná lekáreň, pobočka verejnej lekárne, výdajňa zdravotníckej pomôcky) pri uplatnení si lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu, na ktorom bude uvedená osobitne výška časti úhrady poistencom.
Príspevok na zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom
Poisťovňa poskytuje príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov, a to poistencovi na základe jeho žiadosti na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku a poisťovňa súhlasila s jeho poskytnutím vopred. Príspevok vo výške 80% sa poskytne za rovnakých podmienok i na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.
Úhrada preventívnej prehliadky pre aktívnych športovcov
Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky sa poskytuje poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe. Úhrada sa poskytuje raz za rok za preventívnu prehliadku v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo, v rozsahu danom prílohou č. 2 k zákonu č. 577/2004 Z. z. Poznámka: Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky neznamená, že zdravotná poisťovňa uhradí 50 % z ceny, ktorú poistenec alebo jeho zákonný zástupca zaplatil za preventívnu športovú prehliadku.
Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov, resp. jeho zákonný zástupca, ktorý si uplatňuje úhradu spoluúčasti, nepredkladá žiadosť, ale iba potvrdenie o úhrade. Súčasťou potvrdenia musí byť výkaz jednotlivých výkonov označených kódom a názvom výkonu, ktoré boli poistencovi pri preventívnej prehliadke poskytnuté a vyúčtované. Výkaz potvrdí svojou pečiatkou a podpisom oprávnený telovýchovný lekár.
Neodkladná zdravotná starostlivosť
Je dôležité zdôrazniť, že za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí. Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.
Zmeny v platbách za pohotovostné služby (účinné od 1.11.2017)
Zmena zákona 577/2004 účinná od 1.11.2017 priniesla zmeny v poplatkoch za pohotovostné služby. V rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby platí poistenec 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú. Poplatok je 2 eurá, ak bol poistenec odoslaný k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby bezprostredne po návšteve ambulantnej pohotovostnej služby (upravuje § 3 Zákona 577/2004 Z. z.).
Kúpeľná liečba
Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V kúpeľoch sa poplatok platí za každý deň bez ohľadu na dĺžku pobytu, prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Liečba v kúpeľoch zvyčajne bezprostredne nasleduje po pobyte poistenca v nemocnici a týka sa najmä stavov po úraze alebo operácii. Sú to poistenci najčastejšie s chronickým ochorením, ktorí idú do kúpeľov na preliečenie. Poplatok v tomto prípade je 5 eur, resp. 5 eur za deň platíte, ak nastúpite kúpeľnú liečbu mimo sezóny, teda v prvom alebo štvrtom štvrťroku (október - marec) a ubytujete sa v tzv. nižšej kategórii.
Vstupná prehliadka u lekára
Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi, stomatológovi, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, náklady za vstupnú prehliadku poistenca (t. j. za založenie zdravotnej karty) uhrádza zdravotná poisťovňa.
Peňaženka zdravia MAXI a MINI
Peňaženka zdravia vám prináša finančné príspevky zamerané na prevenciu a zdravie. Pre rýchle a správne čerpanie finančných príspevkov vám odporúčame oboznámiť sa s pravidlami čerpania. Každý poistenec VšZP má nárok na finančný príspevok vo výške 100 € na kalendárny rok. Nie je podstatné, či je poistencom od 1.1.
Peňaženka zdravia MAXI je určená pre skupinu, a preto má každá skupina správcu, ktorý sa stará o jej správne fungovanie. Správca má na základe súhlasu členov prehľad o príspevkoch, na ktoré majú členovia nárok, a o ich podaných žiadostiach. Je preto zodpovedný za podávanie žiadostí za jednotlivých členov. Žiadosť o finančný príspevok v Peňaženke zdravia MAXI podáva správca skupiny. Ak ste členom skupiny, oznámte správcovi, že máte záujem o preplatenie finančného príspevku. V mobilnej aplikácii alebo v ePobočke správca podáva žiadosti za všetkých členov skupiny.
Peňaženka zdravia MINI je určená pre všetkých, ktorí nemajú s kým vytvoriť skupinu. Ak ste ešte nevytvorili skupinu s min. 3 členmi s nárokom na čerpanie, využívate Peňaženku zdravia MINI. Po vytvorení skupiny s min. 3 členmi s nárokom už čerpáte finančné príspevky z Peňaženky zdravia MAXI. Pokiaľ ste pred vstupom do skupiny už vyčerpali nejakú časť finančných príspevkov, tieto sa odrátajú z vášho limitu 100 € v Peňaženke zdravia MAXI. Príklad: Z Peňaženky zdravia MINI ste čerpali 20 € na doplatky na lieky.
Áno, aj dieťa môže čerpať finančné príspevky z Peňaženky zdravia MINI až do limitu 100 €. Za dieťa koná jeho zákonný zástupca. V Peňaženke zdravia MINI môže dospelá osoba čerpať až za 2 svoje deti. Čerpanie finančných príspevkov pre dieťa je rovnaký ako v prípade dospelého. Dieťa stačí mať zaevidované na svojom e-konte v mobilnej aplikácii alebo v ePobočke. Áno, potrebujeme však potvrdenie, že ste zákonným zástupcom dieťaťa. Dieťa si musíte zaevidovať na svojom e-konte v mobilnej aplikácii alebo ePobočke.
Žiadosť podávate online prostredníctvom mobilnej aplikácie alebo v ePobočke. Uvediete uhradenú sumu z dokladu o úhrade, ktorého sken alebo fotografiu priložíte do žiadosti. V prípade, že suma, o ktorú žiadate je nižšia ako úhrada u lekára, vyplníte pole „požadovaná suma“ vo výške, ktorú požadujete. V prípade, že suma, ktorú chce žiadať je nižšia ako úhrada u poskytovateľa, vyplní aj nepovinné políčko požadovaná suma na preplatenie. Ak sa v priebehu roka poistíte vo VšZP, stiahnete si mobilnú aplikáciu alebo založíte ePobočku, môžete požiadať o finančný príspevok z Peňaženky zdravia MINI aj v priebehu roka.
Podmienky pre čerpanie príspevkov Peňaženka zdravia
- Niektoré príspevky môžete využiť len na vybraných pracoviskách, napr. Preventívne prehliadky je potrebné absolvovať u lekárov, ktorí majú zmluvu s VšZP.
- Podmienkou pre čerpanie finančného príspevku na zuby je preventívna prehliadka u zubára.
- Ak nemá člen v momente čerpania alebo úhrady finančného príspevku nárok na plnú zdravotnú starostlivosť z dôvodu, že je dlžníkom, tak dôjde k ukončeniu jeho žiadosti o poskytnutie finančného príspevku bez úhrady. Ak však dlžník splatí svoj dlh alebo si dohodne s VšZP splátkový kalendár (alebo splní inú podmienku v zmysle § 9 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov), nie je osobou s nárokom len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť a môže čerpať finančný príspevok.
Lehoty na podávanie a spracovanie žiadostí v Peňaženke zdravia
- Žiadosti podané v 1. polroku (1. 1. - 30. 6.) - podmienky je potrebné splniť najneskôr do 30. 9. Žiadosti podané od 1. 1. do 30. 6. budú finálne spracované podľa podmienok používania k 30. 9., najneskôr do 31. 12.
- Žiadosti podané v 2. polroku (1. 7. - 31. 12.) - podmienky je potrebné splniť najneskôr do 31. 3. Žiadosti podané od 1. 7. do 31. 12. budú finálne spracované podľa podmienok používania k 31. 3.
V mobilnej aplikácii v záložke Moja prevencia alebo v ePobočke si skontrolujte absolvované potrebné preventívne prehliadky, ktoré je nutné absolvovať max. V prípade, že člen absolvoval napríklad preventívnu prehliadku u všeobecného lekára u nezmluvného poskytovateľa alebo v zahraničí v rámci EÚ (v prípade ak tu v čase prevencie nebol poistený), priloží si sám po zaslaní notifikácie o nesplnení PP do jednotlivých žiadostí aj doklad o jej absolvovaní. Preventívna prehliadka u nezmluvného poskytovateľa alebo v zahraničí: V tomto prípade podáte žiadosť o príspevok a počkáte na notifikáciu o nesplnení prevencie. Následne do žiadosti v mobilnej aplikácii VšZP alebo ePobočke priložíte doklad o absolvovaní preventívnej prehliadky. Zdravotná starostlivosť musí byť absolvovaná u zmluvného lekára. Ide o takého lekára, s ktorým má VšZP uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
tags: #prispevok #vzp #na #individuslnu