Príspevok pre nezaopatreného dospelého: Komplexný sprievodca sociálnou podporou na Slovensku

V slovenskom systéme sociálnej podpory existuje rozsiahly systém dávok a príspevkov určený na pomoc rôznym skupinám obyvateľstva v núdzi. Medzi tieto skupiny patria aj nezaopatrení dospelí, pre ktorých je k dispozícii niekoľko foriem podpory. Tento článok poskytuje komplexný prehľad podmienok a dostupných príspevkov pre nezaopatrených dospelých na Slovensku.

Legislatívny rámec a inštitúcie

Poskytovanie štátnych sociálnych dávok je upravené zákonom. Tieto dávky spravuje Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny (ÚPSVaR). Medzi základné nástroje patrí životné minimum, ktoré slúži ako referencia pri posudzovaní hmotnej núdze a nároku na rôzne dávky.

V rámci decentralizácie prešli niektoré kompetencie v oblasti sociálnej pomoci z orgánov štátnej správy na obce a samosprávne kraje.

Životné minimum

Životné minimum je definované zákonom č. 601/2003 Z. z. o životnom minime a o zmene a doplnení niektorých zákonov a predstavuje spoločensky uznanú minimálnu hranicu príjmov fyzickej osoby, pod ktorou nastáva stav jej hmotnej núdze. Sumy životného minima sa upravujú vždy k 1. júlu.

Aktuálne sumy životného minima:

• Pre jednu plnoletú fyzickú osobu: 185,19 € mesačne.
• Pre ďalšiu spoločne posudzovanú plnoletú fyzickú osobu: 129,18 € mesačne.
• Pre nezaopatrené dieťa: 84,52 € mesačne.

Od 1. júla 2023 došlo k zvýšeniu: plnoletá fyzická osoba: 273,99 € (zvýšenie z 268,88 €), ďalšia spoločne posudzovaná plnoletá osoba: 191,14 € (zvýšenie z 187,57 €), dieťa: 125,11 € (zvýšenie z 122,77 €).

Pomoc v hmotnej núdzi

Sociálna pomoc - dávka v hmotnej núdzi a príspevky k dávke sú nástrojom pomoci v hmotnej núdzi, ktorý sa poskytuje občanom v hmotnej núdzi a fyzickým osobám, ktoré sa s občanom spoločne posudzujú za presne stanovených podmienok v zákone NR SR č. 599/2003 Z.z. o pomoci v hmotnej núdzi a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Tento zákon nadobudol účinnosť 1.1.2004.

Hmotná núdza je stav, keď príjem občana a fyzických osôb, ktoré sa s občanom spoločne posudzujú, nedosahuje životné minimum a občan a fyzické osoby, ktoré sa s ním posudzujú, si príjem nemôžu zabezpečiť alebo zvýšiť vlastným pričinením. Tento stav sa definuje ako stav hmotnej núdze. Občan požiada o dávku v hmotnej núdzi a príspevky písomnou žiadosťou.

Zákonné nároky

Zákonnými nárokmi, ktorých uplatnením je možné zabezpečiť si základné životné podmienky a pomôcť si v hmotnej núdzi, sú:

• výživné, náhradné výživné,
• dávky nemocenského poistenia (napr. nemocenské, materské),
• dávky dôchodkového poistenia (napr. starobný, invalidný dôchodok),
• dávky úrazového poistenia,
• dávky garančného poistenia,
• nároky z pracovnoprávnych vzťahov,
• dávky výsluhového zabezpečenia,
• opakované štátne sociálne dávky, okrem prídavku na dieťa.

Formy poskytovania dávky v hmotnej núdzi a príspevkov

Dávka v hmotnej núdzi a príspevky k dávke sa poskytujú v peňažnej forme, vecnej forme, v kombinovanej forme.

Príspevky k dávke

K dávke v hmotnej núdzi možno získať aj ďalšie príspevky:

Peňažné príspevky pre osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP)

Nevidiaci, nepočujúci, imobilní a inak znevýhodnení občania Slovenskej republiky majú možnosť požiadať štát o peňažné príspevky určené na kompenzáciu ich zdravotného postihnutia. Tieto príspevky sú dôležitou formou pomoci, ktorá im má uľahčiť život a umožniť plnohodnotné zapojenie sa do spoločnosti. Peňažné príspevky na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia (ZŤP) sú dávkami sociálnej pomoci, ktoré upravuje zákon. Tento zákon pozná až 17 druhov jednorazových aj opakovaných príspevkov. Je však dôležité zdôrazniť, že na priznanie a poskytovanie týchto príspevkov neexistuje právny nárok. Príspevok je možné priznať a poskytovať len v prípade splnenia všetkých podmienok stanovených zákonom. Asociácia organizácií zdravotne postihnutých občanov združuje 140-tisíc poberateľov pravidelných príspevkov od štátu a 71-tisíc opatrovateľov.

Kritériá pre nárok na príspevky ŤZP

Peňažné príspevky (na rozdiel od preukazu) nemôže poberať úplne každá osoba s ŤZP, ale iba tá, ktorej príjem neprekročí hranicu určenú zákonom. Postupuje sa tak, že sa sčíta priemerný mesačný príjem ťažko zdravotne postihnutej osoby (čistý príjem, invalidný dôchodok, starobný dôchodok, príspevok na opatrovanie) za predchádzajúci rok s príjmom jej manžela/manželky a nezaopatreného dieťaťa, ktoré s ňou žije v domácnosti, a táto suma sa vydelí počtom osôb, ktorých príjmy sa sčítavali. Výsledok sa považuje za príjem osoby s ŤZP. Príjem osoby s ŤZP sa porovná so životným minimom pre dospelého, čo je od 1.7.2019 - 2021 210,20 €. Peňažné príspevky nie je možné priznať ťažko zdravotne postihnutej osobe, ktorej príjem presahuje päťnásobok životného minima, t. j. 1051 €. Príspevky na kompenzáciu zvýšených výdavkov na pohonné hmoty, diétne stravovanie, hygienu a opotrebovanie šatstva, obuvi a zariadenia sa nepriznajú, ak príjem presahuje trojnásobok životného minima, t. j. 630,60 €.

Príspevky sa tiež neposkytnú osobe, ktorej majetok má hodnotu vyššiu ako 39 833 €, do tejto sumy sa nezapočítava hodnota bytu alebo domu, v ktorej človek s ŤZP býva.

Príklad výpočtu príjmu

Pani Jana je ťažko zdravotne postihnutá. Jej jediným príjmom je invalidný dôchodok vo výške 350 €. Manžel pani Jany je zamestnaný, jeho priemerná mesačná mzda za minulý rok bola 670 € v čistom. Deti pani Jany sú dospelé a samostatné. Príjem pani Jany a jej manžela predstavuje spolu 1 020 € mesačne. Túto sumu vydelíme dvomi, keďže spoločne posudzujeme dve osoby - pani Janu a jej manžela. Výsledok je 510 €. Za príjem pani Jany sa považuje suma 510 €. Príjem 510 € vydelený sumou 210,20 € (suma životného minima) je 2,43. Príjem pani Jany nepresahuje trojnásobok životného minima a príspevok jej môže byť priznaný.

Typy peňažných príspevkov pre ŤZP

Peňažné príspevky môžu byť opakované (poskytujú sa každý mesiac, napr. opatrovateľský príspevok) alebo jednorazové, ako príspevok na kúpu a úpravu vozidla, na kúpu a úpravu pomôcky a na úpravu bytu, domu alebo garáže na bezbariérové.

Zákon o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ŤZP pozná viacero druhov príspevkov, ktoré sú určené na rôzne účely. Medzi najčastejšie patria:

1. Peňažný príspevok na opatrovanie

Tento príspevok je určený pre osoby, ktoré sa starajú o osobu s ŤZP. Peňažný príspevok na opatrovanie nemožno poskytnúť, ak sa fyzickej osobe s ŤZP poskytuje peňažný príspevok na osobnú asistenciu, alebo ak sa tejto fyzickej osobe poskytuje opatrovateľská služba viac ako osem hodín mesačne, týždenná pobytová sociálna služba alebo celoročná pobytová sociálna služba.

Podmienky poskytnutia:

• Opatrovanie vykonáva oprávnená osoba.
• Opatrovanie sa poskytuje fyzickej osobe s ŤZP, ktorá dovŕšila 6 rokov veku a je odkázaná na opatrovanie.
• Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny vydá rozhodnutie o priznaní peňažného príspevku a toto rozhodnutie nadobudne právoplatnosť.

Kto môže vykonávať opatrovanie:

• Plnoletá osoba.
• Osoba spôsobilá na právne úkony v plnom rozsahu.
• Osoba fyzicky a psychicky schopná vykonávať opatrovanie.
• Osoba s písomným súhlasom od osoby s ŤZP s opatrovaním.

Opatrovateľom môže byť iba rodinný príslušník ťažko zdravotne postihnutého, t. j. manžel, manželka, rodič, dieťa, starý rodič, vnuk, vnučka, súrodenec, nevesta (aj ovdovená žena po synovi svokry alebo svokra), zať (aj ovdovený muž po dcére svokry alebo svokra), svokor, svokra, švagor, švagriná, neter, synovec alebo osoba, ktorá s opatrovaným býva - má rovnakú adresu trvalého alebo prechodného pobytu. Opatrovateľ musí byť plnoletý, plne spôsobilý na právne úkony a fyzicky a psychicky spôsobilý vykonávať opatrovanie. Dôležitou podmienkou je, aby osoba s ŤZP súhlasila s tým, že ju bude opatrovať.

Opatrovateľ môže popri opatrovaní externe študovať alebo byť zamestnaný, jeho mesačný príjem však nesmie byť vyšší ako dvojnásobok sumy životného minima. Životné minimum je 210,20 €.

Výška príspevku na opatrovanie:

• Základná výška mesačne: 111,32 % sumy životného minima pre jednu plnoletú osobu pri opatrovaní jednej osoby s ŤZP.
• 148,42 % sumy životného minima pre jednu plnoletú osobu pri opatrovaní dvoch alebo viacerých osôb s ŤZP.
• Ak osoba s ŤZP alebo viacero osôb s ŤZP, ktoré sú odkázané na opatrovanie, navštevujú školské zariadenie alebo sa im poskytuje denná pobytová sociálna služba v rozsahu viac ako 20 hodín týždenne, tak je suma príspevku na opatrovanie mesačne: 98,33 % sumy životného minima pre jednu plnoletú osobu pri opatrovaní jednej osoby s ŤZP. 139,15 % sumy životného minima pre jednu plnoletú osobu pri opatrovaní dvoch alebo viacerých osôb s ŤZP.
• Od 1. júla 2023 je mesačná výška príspevku na opatrovanie: 369,36 eura pri opatrovaní jednej fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím; 492,34 eura pri opatrovaní dvoch alebo viacerých fyzických osôb s ťažkým zdravotným postihnutím, ak tento zákon neustanovuje inak.
• Ak osoba opatruje viacero osôb s ŤZP, pričom jednej z nich sa poskytuje denná pobytová sociálna služba alebo navštevuje školské zariadenie v rozsahu viac ako 20 hodín týždenne, výška peňažného príspevku na opatrovanie je 144,71 % sumy životného minima pre plnoletú osobu.

Sumy peňažných príspevkov je možné zvýšiť o 49,80 € mesačne, ak je opatrovanou osobou s ŤZP jedno alebo viacero nezaopatrených detí a fyzická osoba, ktorá vykonáva opatrovanie takejto osoby, nemá žiadny príjem. Výška opatrovateľského príspevku pri opatrovaní jednej osoby je 430,35 € mesačne. Výška príspevku sa znižuje o sumu, o ktorú príjem opatrovaného presahuje dvojnásobok životného minima.

Poberateľ príspevku na opatrovanie je tzv. poistencom štátu, a teda štát za neho platí poistné na dôchodkové poistenie a zdravotné poistenie, a to po celú dobu opatrovania.

2. Príspevky súvisiace s prepravou

Onkologickí pacienti počas liečby môžu požiadať o príspevok na pohonné hmoty. Na ďalšie príspevky súvisiace s prepravou, ako sú príspevok na kúpu vozidla, na úpravu vozidla a na prepravu budú mať nárok iba vtedy, ak sú odkázaní na individuálnu prepravu.

Odkázanosť na individuálnu prepravu:

Za odkázanú na individuálnu prepravu môže byť uznaná iba osoba s ťažkým zdravotným postihnutím, ktorá nie je schopná využívať hromadnú dopravu výlučne z troch dôvodov:

• ťažká porucha mobility,
• duševná porucha s často sa opakujúcimi prejavmi agresivity, neovládateľného alebo nepredvídateľného správania,
• ťažká porucha zvieračov.

Onkologickí pacienti, ktorí netrpia ťažkou poruchou mobility, duševnou poruchou alebo ťažkou poruchou zvieračov nebudú mať na tieto príspevky nárok, hoci budú mať parkovací preukaz a poberať príspevok na pohonné hmoty.

Príspevok na pohonné hmoty:

Príspevok na pohonné hmoty (na kompenzáciu zvýšených výdavkov súvisiacich s prevádzkou vozidla) sa poskytuje ťažko zdravotne postihnutému, ktorý sa neprepravuje vozidlom taxislužby. Osoba s ŤZP môže, no nemusí byť vlastníkom vozidla, no vlastník vozidla nesmie mať oprávnenie na vykonávanie prepravy. Výška príspevku je 35,11 € mesačne (16,70 % zo sumy životného minima). Príspevok sa poskytuje každý mesiac v rovnakej výške, nákup pohonných hmôt sa nedokladuje.

Od 1. júla 2024 sa príspevok na prepravu zvyšuje o 26 eur mesačne.

Príspevok na prepravu:

Príspevok na prepravu sa poskytuje osobe s ŤZP, ktorá nie je vlastníkom ani držiteľom osobného motorového vozidla. Preprava je teda uskutočňovaná iným subjektom, ktorý má na to oprávnenie, napríklad taxislužbou. Príspevok na prepravu sa vypláca na základe potvrdení o jednotlivých výdavkoch na prepravu, ktoré poberateľ predloží úradu práce. Výdavky na prepravu možno preplatiť v maximálnej výške 107,25 € mesačne (51,02 % životného minima).

3. Ďalšie príspevky

Okrem pohonných hmôt možno kompenzovať aj zvýšené výdavky na diétne stravovanie, výdavky súvisiace s hygienou, opotrebovaním šatstva, bielizne, obuvi a bytového zariadenia, avšak iba v prípade, ak ťažko zdravotne postihnutý trpí chorobou uvedenou v zoznamoch, ktoré sú prílohou k zákonu o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia.

• Od 1. júla 2024 sa príspevok na diétne stravovanie zvyšuje (I. skupina: zvýšenie o 0,95 eur, II. skupina: zvýšenie o 0,47 eur, III. skupina: zvýšenie o 0,29 eur).
• Príspevok na hygienu, opotrebenie šatstva, bielizne, obuvi a bytového zariadenia sa zvyšuje o 0,47 eur.
• Príspevok na prevádzku osobného motorového vozidla sa zvyšuje o 0,85 eur.
• Príspevok na starostlivosť o psa so špeciálnym výcvikom sa zvyšuje o 1,14 eur.

Príspevok na pomôcky:

Ak je osoba s ŤZP podľa posudku odkázaná na pomôcku, môže jej byť poskytnutý príspevok na kúpu pomôcky, príspevok na výcvik používania pomôcky a príspevok na úpravu pomôcky. Pomôckou je vec alebo zariadenie, ktoré umožňuje ťažko zdravotne postihnutému vykonávať činnosti spojené so starostlivosťou o seba alebo o svoju domácnosť, ktoré by inak nemohol vykonávať, alebo by mu išli len veľmi ťažko. Ide pritom o iné veci, ako sú zdravotnícke pomôcky preplácané zdravotnou poisťovňou. Pomôckou je napríklad aj vybavenie domácnosti (práčka, umývačka riadu, mixér), predmety na uľahčenie úkonov sebaobsluhy (držiak kľúčov, otvárač dverí) a hygieny (prenosná vaňa, suché WC). Pomôcky, na ktoré môže zdravotne postihnutému prispieť štát, sú uvedené v opatrení Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR (zoznam pomôcok na zmiernenie alebo prekonanie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia).

Človeku s ŤZP odkázanému na zdvíhacie zariadenie môže byť poskytnutý peňažný príspevok na kúpu zdvíhacieho zariadenia.

Príspevok na úpravu bytu, rodinného domu a garáže:

Príspevok na úpravu bytu, príspevok na úpravu rodinného domu a príspevok na úpravu garáže slúži na to, aby sa byt, dom alebo garáž stali bezbariérovými. Žiadateľ musí mať v byte alebo dome trvalý pobyt a ak ide o garáž, musí byť jej vlastníkom. Z príspevku sa môže zabezpečiť úprava existujúceho zariadenia bytu, domu, garáže, nie však vybudovanie nového objektu alebo zariadenia. Z príspevku je napríklad možné prestavať kúpeľňu na bezbariérovú (napríklad rozšírením dverí), ale nie vybudovať novú kúpeľňu. Výška príspevkov na kúpu a úpravu pomôcky a príspevku na úpravu bytu, domu a garáže sa odvíja od ceny pomôcky, resp. úpravy.

Definícia nezaopatreného rodinného príslušníka

Pojem nezaopatrený rodinný príslušník je pre osoby s bydliskom na území Slovenskej republiky definovaný v zákone č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (§3 ods.2 písm.). Týmto pojmom sú označované osoby, ktoré sa v určitom momente nachádzajú v tzv. nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. a) zákona o zdravotnom poistení, manžel alebo manželka, ktorá je poberateľom rodičovského príspevku, resp. manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) alebo písm. b) a nie je poistencom štátu podľa § 11 ods. 7 písm. i), k), n) alebo písm. o) zákona o zdravotnom poistení.

Z vyššie uvedeného ustanovenia vyplýva, že jednou zo základných podmienok nezaopatrenosti podľa slovenských právnych predpisov je, že posudzovaná osoba - nezaopatrené dieťa/manžel/manželka nevykonávajú žiadnu takú zárobkovú činnosť, ktorá by mala vplyv na uplatniteľné právne predpisy posudzovanej osoby. Ak je osoba inštitúciou v štáte bydliska (zdravotnou poisťovňou v štáte bydliska) posúdená v zmysle národnej legislatívy v štáte bydliska, ako nezaopatrený rodinný príslušník, znamená to, že táto osoba si odvodzuje právo na vecné dávky (čerpanie zdravotnej starostlivosti) od osoby, od ktorej je závislá. Nezaopatreným rodinným príslušníkom, v zmysle zákona o zdravotnom poistení, sú, okrem nezaopatrených detí, len osoby manžel - manželka.

Príklady posudzovania nezaopatrenosti

Príklad 1: Rodina Horváthovcov

Rodinu Horváthovcov tvorí otec Roman, mama Viera a dve deti Tomáš a Peter. Otec Roman sa zamestná v Maďarsku. Mama Viera - je osobou podľa §3 ods.2 písm. d) o zdravotnom poistení, konkrétne podľa bodu 3. manželka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) alebo písm. b) a za ktorú je platiteľom poistného štát podľa § 11 ods. 7 písm. i), k), n) alebo písm. o) zákona o zdravotnom poistení. Deti Tomáš a Peter - sú osobami podľa §3 ods.2 písm. d) o zdravotnom poistení, konkrétne podľa bodu 1. nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. a) zákona o zdravotnom poistení. Všetci 4 Horváthovci majú povinnosť, v zmysle §23 ods.1 písm. c) zákona o zdravotnom poistení, oznámiť slovenskej zdravotnej poisťovni skutočnosti rozhodujúce pre zánik verejného zdravotného poistenia, v tomto prípade na tlačive odhláška poistenca, prípadne oznámenie poistenca/platiteľa.

Príklad 2: Rodina Kováčovcov

Rodinu tvoria otec Ján Kováč, mama Zuzana Nagyová, deti Tomáš a Peter. Rodina má bydlisko v Banskej Bystrici. Otec Ján sa zamestná v Českej republike. Nakoľko prácu vykonáva len v Českej republike, podlieha českým právnym predpisom. Mama Zuzana - nie je nezaopatreným rodinným príslušníkom partnera Jána, nakoľko nie sú manželia, nie je teda osobou podľa §3 ods.2 písm. d) zákona o zdravotnom poistení. Deti Tomáš a Peter - sú nezaopatrenými rodinnými príslušníkmi otca Jána, konkrétne podľa bodu 1. nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. a) zákona o zdravotnom poistení. Otec Ján a deti Tomáš a Peter nie sú verejne zdravotne poistení na území Slovenskej republiky, nakoľko podliehajú českým právnym predpisom. Majú povinnosť, v zmysle §23 ods.1 písm. c) zákona o zdravotnom poistení, oznámiť slovenskej zdravotnej poisťovni skutočnosti rozhodujúce pre zánik verejného zdravotného poistenia, v tomto prípade na tlačive odhláška poistenca, prípadne oznámenie poistenca/platiteľa.

Ak sú osoby posúdené ako nezaopatrení rodinní príslušníci, odvodzujú si právo na vecné dávky od osoby - manžel/manželka/otec/matka, ktorá z dôvodu výkonu činnosti, ako zamestnanec, SZČO alebo z dôvodu poberania dôchodku z daného členského štátu, podlieha právnym predpisom tohto členského štátu. V prvom rade je nevyhnutné riešiť vstup do systému zdravotného poistenia dotknutého štátu pre všetky osoby. Je treba mať na pamäti rôzne podmienky vstupu do systémov zdravotného poistenia v jednotlivých štátoch, tie nemusia byť rovnaké, ako máme na území Slovenskej republiky. Neexistencia možnosti vstupu do systému verejného zdravotného poistenia v štáte, ktorého právne predpisy sa uplatňujú, neznamená nárok na zotrvanie v systéme verejného zdravotného poistenia na území Slovenskej republiky.

Nezaopatrené deti s bydliskom na Slovensku, ktoré študujú v inom členskom štáte EÚ, EHP, Švajčiarsko alebo Spojené kráľovstvo, podliehajú slovenským právnym predpisom v zmysle čl.11(3)e Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady č.883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia. Pobyt je charakterizovaný dočasným charakterom a úmyslom osoby vrátiť sa späť do miesta bydliska, hneď po dosiahnutí účelu pobytu v inom štáte.

Kritériá pre poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa

Union zdravotná poisťovňa, a. s., (ďalej len „UNION ZP“) poskytne poistencovi v súlade s platnou legislatívou na základe žiadosti poistenca o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ďalej aj len „žiadosť“) príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín) v prípadoch, ktoré spĺňajú kritériá určené a zverejnené UNION ZP. Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, napr. keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.

Podmienky poskytnutia príspevku:

1. UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.
2. UNION ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky (ďalej len „Poskytovateľ“) len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
3. Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti a v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti a nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne.
4. Poskytnutie príspevku sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ, ktorí majú v UNION ZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.
5. Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Taktiež ide o zdravotnú starostlivosť, ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Upozornenie:

• UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne v prípade, ak voči Poskytovateľovi, ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť, eviduje netransparentné správanie, resp. účtovanie poskytovateľa za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
• UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne ani v prípade, ak s Poskytovateľom, ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť, ukončila zmluvný vzťah - výpoveďou Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Výška príspevku

Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej v nižšie. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v čase schválenia žiadosti, s ktorými má UNION ZP uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Výška príspevku môže byť maximálne do sumy uhradenej poistencom.

• V prípade ústavnej (nemocničnej) starostlivosti a pobytu v dome ošetrovateľskej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku je stanovená maximálne do výšky 800,00 €.
• V prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku je stanovená maximálne do výšky 400,00 €.

Uplatnenie príspevku

• Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti.
• Schvaľovanie je možné až po posúdení doručenej kompletnej žiadosti a potrebnej dokumentácie (žiadosť podáva výlučne poistenec, resp. jeho zákonný zástupca). Žiadosť musí obsahovať najmä odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného lekára.
• Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti.
• Doklad o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu. Musí byť pokladničný doklad alebo faktúra.
• UNION ZP akceptuje iba taký pokladničný doklad, ktorý spĺňa náležitosti pokladničného dokladu podľa zákona o ERP (vrátane QR kódu).
• V prípade úhrady na účet je poistenec povinný predložiť UNION ZP faktúru spolu s potvrdením úhrady bankovým prevodom (výpisom z účtu poistenca).
• V prípade, ak poistenec priloží účtovný doklad a/alebo zdravotnú dokumentáciu od iného poskytovateľa, ako je Poskytovateľ, ktorého poistenec uvádza v žiadosti, takáto žiadosť poistenca bude zamietnutá.
• Poistenec má nárok na poskytnutie príspevku iba v prípade, ak schválenú zdravotnú starostlivosť absolvuje v lehote 1 roka (365 dní) odo dňa schválenia jeho žiadosti a súčasne v tejto lehote doručí aj doklady o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Poskytnutie príspevku

Union ZP poskytne poistencovi príspevok buď bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie v žiadosti alebo poštovou poukážkou, najneskôr do 30 pracovných dní odo dňa doloženia dokladu o úhrade zdravotnej starostlivosti a kompletnej dokumentácie.

V prípade neúplnej žiadosti a/alebo dokumentácie UNION ZP vyzve poistenca na doplnenie údajov, pričom lehota na spracovanie žiadosti sa primerane predlžuje o čas potrebný na zistenie všetkých rozhodných skutočností pre poskytnutie príspevku a to o ďalších 30 dní.

tags: #prispevok #pre #nezaopatreneho #dospeleho