Plastické a estetické zákroky sú často vnímané výlučne ako otázka vzhľadu. V praxi však existuje viacero prípadov, kedy majú takéto zákroky najmä zdravotný význam a preto môžu byť hradené z verejného zdravotného poistenia. Kľúčovým kritériom pri posudzovaní úhrady nie je subjektívna nespokojnosť s výzorom, ale odporúčanie odborného lekára, medicínska dokumentácia a splnenie indikačných podmienok stanovených platnou legislatívou.
Kedy zdravotná poisťovňa preplatí operáciu prsníkov?
Medzi najvyhľadávanejšie zákroky plastickej chirurgie patria práve operácie v oblasti prsníkov. Nadmerne veľké prsia spôsobujú bolesti chrbtice, plesne, chronické zápaly a ženám výrazne obmedzujú život. V takýchto prípadoch nejde o zákrok z estetických dôvodov, ale o riešenie dlhodobých zdravotných ťažkostí. Preplatené vám môžu byť aj rekonštrukčné zákroky v oblasti prsníkov, a to u žien, ktorým boli amputované prsníky po nádorových ochoreniach. U mužov ide o zákrok gynekomastia, pri ktorom môže ísť tiež o nádorové ochorenie.
Podmienky úhrady zo zdravotného poistenia
Aby mohla zdravotná poisťovňa rozhodnúť, či zákrok plastickej chirurgie uhradí z verejného zdravotného poistenia, je potrebné ešte pred samotnou operáciou podať žiadosť. Tú vypĺňa plastický chirurg a mala by obsahovať aj odporúčanie od odborného lekára, medicínsku dokumentáciu a splnenie indikačných podmienok stanovených platnou legislatívou.
Poisťovňa upozorňuje, že výška úhrady nemusí pokryť celú sumu, ktorú pacient či pacientka zaplatí v ambulancii. „Môžeme preplatiť len takú sumu, ktorá zodpovedá rozsahu výkonu hradeného z verejného zdravotného poistenia,“ uvádza Beáta Dupaľová Ksenzsighová, hovorkyňa jednej zo zdravotných poisťovní.
„Každý prípad posudzujeme individuálne. Ak ide o zákrok, ktorý má preukázateľný vplyv na zdravie pacienta, jeho funkčné obmedzenia alebo prevenciu ďalších komplikácií, poisťovňa ho môže uhradiť. Čisto estetické zákroky bez zdravotnej indikácie však verejné zdravotné poistenie nepokrýva,“ dopĺňa Ingrid Dúbravová, revízna lekárka Union zdravotnej poisťovne.
Spoločné kritériá pre všetky zdravotné poisťovne
Pacienti, ktorí zvažujú zákrok s možným zdravotným prínosom, by sa mali v prvom rade obrátiť na ošetrujúceho lekára alebo špecialistu, ktorý posúdi zdravotný stav a odporučí ďalší postup. Na základe lekárskeho odporúčania je následne možné posúdiť, či výkon spĺňa podmienky úhrady z verejného zdravotného poistenia.
Všeobecné podmienky pre úhradu zákroku zo zdravotných dôvodov:
- Odporúčanie odborného lekára: Kľúčovým kritériom je medicínska dokumentácia a splnenie indikačných podmienok stanovených platnou legislatívou.
- Medicínska dokumentácia: Potrebné sú lekárske správy a výsledky vyšetrení (napr. MRI, RTG), ktoré preukazujú zdravotné problémy.
- Zdravotná indikácia: Zákrok musí mať preukázateľný vplyv na zdravie pacienta, jeho funkčné obmedzenia alebo prevenciu ďalších komplikácií.
- Plánovaná zdravotná starostlivosť: Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
„Jednoznačne odporúčame, aby sa pacienti vopred informovali o podmienkach úhrady a nenechávali si zákrok realizovať bez jasného stanoviska, či ide o výkon hradený z poistenia alebo o samoplatcovský zákrok,“ uzatvára B. Dupaľová Ksenzsighová.
Špecifické podmienky zdravotných poisťovní
Každá zdravotná poisťovňa má svoje vlastné kritériá a postupy pre schvaľovanie príspevkov na zdravotnú starostlivosť. Preto je nevyhnutné, aby ste sa pred podaním žiadosti informovali o konkrétnych podmienkach a požiadavkách vašej poisťovne.
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP)
VšZP poskytuje príspevky na zdravotnú starostlivosť u nezmluvných poskytovateľov, ak spĺňate určité kritériá. V prípade záujmu o úhradu spoluúčasti, musíte podať žiadosť pobočke poisťovne ešte pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiadate úhradu spoluúčasti, a poisťovňa žiadosť vopred odsúhlasí.
Kritériá pre poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti účinné od 01.01.2024:
- Predchádzajúci súhlas: VšZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.
- Oprávnenie poskytovateľa: VšZP poskytne príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky, len ak má poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
- Platný poistný vzťah a bezdĺžnosť: Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý má v VšZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti a nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
- Úhrada minimálne jednému poskytovateľovi: Ide o zdravotnú starostlivosť, ktorú VšZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
- Výška príspevku: Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej v kritériách.
Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti.
DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s.
DÔVERA poskytne svojmu poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v prípadoch, ktoré spĺňajú podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku a poskytnutie príspevku uvedené v kritériách.
Podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku:
- Poskytovateľ uvedený v žiadosti poistenca má od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti na ktorú poistenec žiada Dôveru o príspevok a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v tej odbornosti na ktorú poistenec žiada príspevok.
- Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) príspevku.
- Poistenec nie je vedený v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dôvery - www.dovera.sk s nárokom na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti v čase podania žiadosti a v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti, alebo s nárokom na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu podľa § 9 ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. v čase podania žiadosti a v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti.
- Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného.
- Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.
- Poistenec v žiadosti žiada o príspevok na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
- Poistenec žiada o poskytnutie príspevku na takú zdravotnú starostlivosť, ktorú Dôvera na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uhrádza minimálne jednému zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti.
- Sú splnené osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku a bol dodržaný postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a sú splnené podmienky poskytnutia príspevku.
- Poistenec žiada o poskytnutie príspevku na taký výkon zdravotnej starostlivosti, ktorý je uvedený v Katalógu zdravotných výkonov.
Union zdravotná poisťovňa, a. s. (UNION ZP)
UNION ZP poskytne poistencovi v súlade s platnou legislatívou na základe žiadosti poistenca o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v prípadoch, ktoré spĺňajú kritériá určené a zverejnené UNION ZP.
Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, napr. keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.
UNION ZP poskytne poistencovi príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:
- UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.
- UNION ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky, len ak má poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
- UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne v prípade, ak voči Poskytovateľovi, ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť, eviduje netransparentné správanie, resp. účtovanie poskytovateľa za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
- UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne ani v prípade, ak s Poskytovateľom, ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť, ukončila zmluvný vzťah.
- Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti a nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne.
- Poskytnutie príspevku sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ, ktorí majú v UNION ZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.
- Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na zdravotnú starostlivosť v týchto prípadoch:
- Ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
- Ide o zdravotnú starostlivosť, ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
- Výška príspevku: Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti maximálne však do výšky 800 € pre ústavnú starostlivosť a 400 € pre jednodňovú starostlivosť za jeden kalendárny rok.
- Uplatnenie príspevku: Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti. Žiadosť musí obsahovať najmä odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu. Po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti je poistenec povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti.
Mamografia a jej úhrada
Mamografia slúži na prevenciu a diagnostiku ochorení prsníkov a delí sa na preventívnu a diagnostickú. Takto vykonávané mamografie sú hradené z verejného zdravotného poistenia.
- Preventívna mamografia: Vykonáva sa u žien, ktoré nemajú žiadne príznaky ochorenia prsníkov a dovŕšia 40. rok veku. Vykonáva sa každé 2 roky v rámci preventívnej gynekologickej prehliadky do veku 69 rokov.
- Diagnostická mamografia: Slúži na diagnostiku chorobných zmien v prsníku. Robí sa v prípade podozrenia na zhubný nádor po ultrazvukovom vyšetrení prsníkov a podpazušia na základe vypísanej žiadanky. Prevádza sa tiež pri pravidelných kontrolách po operačnom zákroku pre zhubný nádor.
Na Slovensku je možné aj vyšetrenie elektroimpedačným mamografom, ktorý nevydáva RTG žiarenie, a teda je možné absolvovať ho aj viackrát v roku. Toto vyšetrenie si hradíte sami.
Iné zákroky hradené zo zdravotných dôvodov
Okrem operácií prsníkov existujú aj ďalšie zákroky, ktoré sú zdanlivo estetické, no v skutočnosti majú zdravotnú indikáciu a môžu byť hradené z verejného zdravotného poistenia.
Operácie očných viečok
Medzi najčastejšie zákroky, ktoré si verejnosť spája s estetikou, no majú zároveň zdravotnú indikáciu, patria operácie očných viečok. „Nadbytočná koža horných viečok môže obmedzovať zorné pole a zhoršiť tak kvalitu videnia,“ vysvetľuje hovorkyňa Beáta Dupaľová Ksenzsighová. Pokles viečok môže spôsobiť poruchy videnia, čo je zdravotným dôvodom na uhradenie korekcie viečok vašou zdravotnou poisťovňou. Medzi ďalšie zdravotné dôvody, pre ktoré vám môže zákrok uhradiť poisťovňa, patria úrazy oka, choroby oka, alebo vrodené chyby očí. Aby mohla zdravotná poisťovňa rozhodnúť, či zákrok plastickej chirurgie uhradí z verejného zdravotného poistenia, je potrebné ešte pred samotnou operáciou podať žiadosť. Tú vypĺňa plastický chirurg a mala by obsahovať aj odporúčanie od očného lekára, výsledok vyšetrenia zorného poľa (perimeter podľa Goldmana) a fotodokumentáciu.
Abdominoplastika
Operácia ovisnutého brucha, takzvaná abdominoplastika, nie je z verejného zdravotného poistenia hradená automaticky. Samotné odstránenie nadbytočnej kože poisťovňa neprepláca. Úhrada však prichádza do úvahy v prípadoch, keď nadbytočná koža a oslabená brušná stena - často v kombinácii s diastázou a herniou - spôsobujú zdravotné ťažkosti, ako sú opakované zapareniny, ekzémy, chronické bolesti chrbta, inkontinencia, poruchy držania tela či obmedzenie pohybu. Aj v týchto prípadoch je nevyhnutné odborné vyšetrenie, zdravotná indikácia a schválenie revíznym lekárom či lekárkou.
Rekonštrukčné operácie
Z verejného zdravotného poistenia môžu byť za splnenia indikačných kritérií hradené aj rekonštrukčné operácie po úrazoch, popáleninách alebo onkologickej liečbe, vrátane rekonštrukcie prsníka po mastektómii. „Za posledných päť rokov sme uhradili rekonštrukciu prsníkov 219 poistenkám, z toho 185 bolo po onkologickej diagnóze,“ hovorí Dupaľová Ksenzsighová. U detských pacientov sa vykonáva najčastejšie rekonštrukčná plastická chirurgia zameraná na úrazy, popáleniny, amputácie a pod. Deti majú rôzne ťažké defekty, pre ktoré trpia prijímaním potravy, zlým vývojom reči a pod. Takéto deti potrebujú starostlivosť viacerých odborníkov z oblasti plastickej chirurgie, ktorí vykonávajú korekcie postupne.
Plastická chirurgia u detí z psychických dôvodov
Často sa stáva, že ak dieťa trpí vývojovou vadou, trápia ho zároveň psychické problémy, pretože je terčom posmeškov v škole a nezaradenia do kolektívu. Ak dieťa trpí nejakou vývojovou vadou, znáša to veľmi citlivo a bojí sa, ako ho bude vnímať okolie, vylúčenia z kolektívu, či posmeškov. V takomto prípade sa obráťte na svojho psychológa, ktorý môže odporučiť plastickú operáciu.
Odstránenie kožných tumorov a znamienok
Každého z nás vedia potrápiť kožné tumory, materské znamienka, bradavice a rôzne kožné výrastky. Väčšina z nás ich prehliada a považuje len za estetický nedostatok na svojom tele. Onkodermatochirurgia zahŕňa všetky nádorové ochorenia kože, či ide o nádor, alebo len o podozrenie na vznik rakoviny kože.
Dôležité informácie o poplatkoch a zmluvných poskytovateľoch
Pacienti by mali byť informovaní o tom, že zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže požadovať úhradu za úkony, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia. „Jednoznačne odporúčame, aby sa pacienti vopred informovali o podmienkach úhrady a nenechávali si zákrok realizovať bez jasného stanoviska, či ide o výkon hradený z poistenia alebo o samoplatcovský zákrok,“ uzatvára Beáta Dupaľová Ksenzsighová.
Ak lekár vykonáva vyšetrenia s doplatkom, musí byť poistenka vopred poučená v informovanom súhlase o spôsobe vyšetrenia a poplatku. Poisťovne tiež kontrolujú zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Samosprávny kraj vykonáva dozor nad zdravotnými výkonmi a službami súvisiacimi s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktoré poskytovateľ poskytuje a pri ktorých môže požadovať úhradu. Za porušenie povinnosti umiestniť zoznam zdravotných výkonov môže samosprávny kraj uložiť pokutu až do 3319 eur. Pokuty je možné uložiť aj opakovane.
Prečo si vybrať správnu zdravotnú poisťovňu?
Zdravie je jedným z najcennejších aspektov života, a preto je dôležité chrániť ho a zabezpečiť si kvalitnú zdravotnú starostlivosť. Zdravotné poisťovne zohrávajú kľúčovú úlohu v prevencii a riešení zdravotných problémov, a správny výber zdravotnej poisťovne môže mať výrazný vplyv na kvalitu a dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Zvážte, či ponuka aktuálnej zdravotnej poisťovne je pre vás optimálna, alebo je ten správny čas na prepoistenie.
Správny výber zdravotnej poisťovne môže mať výrazný vplyv na kvalitu zdravotnej starostlivosti, ktorú využívate. Nie je to len o preplácaní výkonov. Poisťovne ponúkajú rôzne benefity, ktoré môžu zlepšiť váš prístup k možnostiam v oblasti zdravia. Zmena poisťovne je jednoduchší proces, než by sa mohlo zdať a môže vám priniesť nielen lepšiu starostlivosť, ale aj reálnu finančnú úsporu.
Benefity zdravotných poisťovní: Na čo sa zamerať?
- Preskúmajte benefity: Každá poisťovňa ponúka iné benefity, ktoré môžu ovplyvniť vašu spokojnosť. Od príspevkov na zuby a okuliare až po nadštandardnú starostlivosť či wellness.
- Dostupnosť lekárov a špecialistov: Nie každá poisťovňa má rovnakú sieť zmluvných lekárov a špecialistov. Rozdiely sú aj v čakacích lehotách či dostupnosti vyšetrení.
- Benefity pre vás a vašu rodinu: Poisťovne ponúkajú príspevky na zubnú starostlivosť, očné vyšetrenia a okuliare, zľavy na výrobky či služby a ďalšie výhody.
- Moderné digitálne služby: Elektronická pobočka, mobilná aplikácia, online samodiagnostika či overenie dostupnosti a rezervácia liekov.
- Transparentnosť a spokojnosť poistencov: Hodnotenia a skúsenosti iných poistencov sú často najlepším ukazovateľom spokojnosti.
Ako a kedy zmeniť zdravotnú poisťovňu?
Zdravotnú poisťovňu môžete zmeniť raz za daný rok, a to najneskôr do 30. septembra, pričom poistencom novej zdravotnej poisťovne sa následne stanete od 1. januára. Ak však požiadate o prepoistenie po septembri, bude sa prihláška považovať za podanú až v novom roku. Ak ste sa nakoniec rozhodli zostať v súčasnej zdravotnej poisťovni a chcete svoju prihlášku zrušiť (tzv. späťvzatie), môžete tak urobiť bez uvedenia dôvodu do 31. októbra. Nezabúdajte, že poistený môžete byť iba v jednej zdravotnej poisťovni. Ak ste podali prihlášku do viacerých poisťovní, zo zákona máte povinnosť vziať späť podané prihlášky okrem prihlášky, na ktorej trváte.